XXX医院 关于印发《医院全面提升医疗质量工作行动方 案（2023-2025 年）》的通知 各科室： 为深入推进健康中国建设，进一步深化医药卫生体 制改革，全面提升医疗质量安全水平，建设中国特色优 质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益， 国家卫生健康委、国家中医药局在“医院管理年”等多 项质量提升计划的基础上印发了《全面提升医疗质量行 动计划（2023-2025 年）》，计划的出台对医院质量管理 提出新的要求，我院正处于新发展阶段，围绕当前公立 医院高质量发展新形势，为了进一步提升医院质量管理 水平，为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，提高人 民群众看病就医满意度和获得感，保障人民群众健康权 益，结合我院工作实际，经研究决定将 2023-2025 年作 为我院全面提升医疗质量管理年，特制定我院《全面提 升医疗质量行动工作行动方案（2023-2025年）》，现下 发给你们，请各科室认真贯彻执行。 Xx 医院全面提升医疗质量工作行动方案
1 第一部分：护理组织管理（40 分） 项目 评价标准 分值 得分 组织 体系 1.有院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，有各级护理管理岗位的岗位职责。（5分） 2.有科室护理管理小组，并履行相关职责、分工明确。（5分） 10 工作 规划 1.护理部有护理工作发展规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。有总结评价。（5分） 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。（5分） 10 优质 护理 1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。（3分） 2.根据各专业特点，有细化的优质护理服务措施。（3分） 3.有持续推进优质护理服务的实施方案和保障措施，覆盖到门（急）诊等非住院部门。（2分） 4.对具有较高再入院率或医疗护理需求的出院患者提供延续护理服务。（1分） 5. 优质护理服务措施落实到位 ，患者与医护人员满意度持续提高。（1分） 10 规章 制度 建设 1.根据法律法规、行业标准、指南制定医院护理制度、护理常规和操作规程，定期修订。（2分） 2.有紧急意外情况，如患者突发昏迷、心脏骤停、职业暴露、跌倒等的护理应急预案和处理流程。（2分） 3.相关人员知晓并落实。（2分） 4.护理常规体现专业性和适用性。（1分） 5.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。（1分） 6.定期对员工进行护理制度、岗位职责、应急预案的培训和考核，有记录。（2分） 10
二三级综合医院护理质量评价标准（试行） 第一部分：护理组织管理(80分） 项目 评价标准 分值 得分 1．有院长 （或副院长）领导下的护理组织管理体系，有各级护理管理岗位的岗位职贵。 (5分） 组织 2．有护理管理委员会，成员包含与护理工作密切相关的部门，有委员会职贵和工作制 度。 (4分） 体系 3．委员会每年至少召开 2 次工作会议，有会议记录。 (3分） 15 4．有科室护理管理小组，并履行相关职贵、分工明确。 (3分） 1．有院、科两级护理管理目标。 (3分） 目标 2．各级护理管理老落实护理管理目标并按标准实栳护理管理。 (4分） 3．护理部定期对护理管理目标及各项护理标准落实情况进行检查、评价、分析、反馈，有整玫措栳。 (5分） 15 管理 4．开展基于指标监测的护理质量管理工作。 (3分） 工作 1．护理部有护理工作发展规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。有总结评价。 (5分） 规划 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 (5分） 10 1．有医院优质护理服务规划、目标及实栳方案。 (4分） 2．根据各专业特点，有细化的优质护理服务措栳。 (4分） 优质 3．有持续推进优质护理服务的实栳方案和保障措栳，覆盖到门 （急）诊、血液净化中心 （室）、手术 （部） 护理 室、导管室等非住院部门。 (3分） 15 4．对具有较高再入院率或医疗护理需求的出院，患者提供延续护理服务。 (2分） 5.优质护理服务措栳落实到位，患者与医护人员满意度持续提高。 (2分）
优良护理服务工作质量连续改良 优良护理服务工作质量连续改良 时间： 数据供给：护理部 检查项目：优良护理服务 检查范围： 全院各临床科室 检查科室 ： 15个科室 检查方法： 查察资料 现场发问 病房查察 检查结果 ： 本月检查了所有展开优良护理服务临床科室，优良护理服务展开状况，从患 者满意度检查、 基础护理履行状况、 病房管理状况、 整体护理等四个方面对优良护 理服务状况进行全面核查。 基础护理较上月有显然改良， 但仍旧有 3个科室存在问 题，如床单位不平坦， 个别病房内不齐整； 整体护理方面主要发问了责任护士对病 人病情的掌握状况，有 9个科室存在责任护士对病情掌握不到位， ；满意度检查所 有准时进行， 也依据检查结果进行了剖析整顿， 做的比较到位； 存在问题的最多的 是健康教育方面，只有 1个科室检查病人时病人基本掌握，其他 14个科室或多或少 都存在这样或那样的问题， 病人不知道所用药物知识的有 3个科室，占检查病人数 的 %，病人不了解疾病有关知识或术后痊愈知识的有 9个科室，占检查病人总数的 %， 病人不知道主管护士的有 3个科室，占检查病人总数的 %，此外还有 2个科室的过敏 病人床头无过敏表记； 希望各科室下月增强壮康教育方面的督导整顿。 检查时间： 原由剖析： 1 、标准化建设工作，工作量大，护士除要进行本员工作外，一些有关的考试 查核许多，护士的压力较大，对分管患者病情掌握不到位； 2 、护士长对优良护理服务工作落实不到位，质控不到位； 3 、护士对病房护理工作有懒惰情绪，对病房工作不够悉心。 整顿举措 ： 1、护理手下月增强对健康教育的质控与追踪反应， 增强各项护理的督导改良。 2 、提升护士长对优良护理服务的重视程度，科室质控小组增强督导检查。 3 、增强科室护士培训， 对病人突增或有特别状况的科室实时分配人员增补 科室人力。 4 、科室护士长增强
医院各环节质量管理标准及考核评分标准 目录 医院各环节质量管理标准及考核评分标准 ................................................. 1 一、门诊医疗质量管理标准及考核标准 ................................................... 2 二、急诊科医疗质量管理标准及考核标准 ................................................. 4 三、临床科（包括重点专科）医疗质量管理标准及考核标准 ................................. 6 四、麻醉科医疗质量标准及考核标准 ..................................................... 9 五、手术治疗质量标准及考核标准 ...................................................... 11 六、（针灸、康复）理疗组医疗质量管理标准及考核标准 .................................. 13 七、感染科医疗质量管理标准及考核标准 ................................................ 14 八、信息科质量管理标准及考核标准 .................................................... 15 九、检验科医疗质量管理目标及考核标准（拟定中） ...................................... 17 十、放射科医疗质量管理标准及考核标准 ................................................ 18 十一、CT 室医疗
提高医疗质量安全不良事件报告率 一、实践案例概况 （一）实施背景 《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》“第三 章 患者安全”中对医疗安全（不良）事件的要求“3.9.1.1 有 主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”且 C-4 中明 确要求“每百张床位年报告≥10 件”，B-4 中明确要求“每百张 床位年报告≥15 件”，A-2 中明确要求“每百张床位年报告≥20 件”。由此可见，医疗质量安全（不良）事件报告率只有呈现逐 渐上升的趋势，才是管理提升的体现。结合我院不良事件实际报 告率一直较低的情况（2017 年 40.66%、2018 年 49.52%、2019 年 82.99%），医疗质量安全不良事件报告率仍有很大的改善空 间，因此确立改善主题为提高医疗质量安全不良事件报告率。 （二）案例简介 医疗质量(安全)不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院 运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和 负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常 运行和医务人员人身安全的因素和事件。我院医疗质量安全不良 事件上报率一直较低，各科室对于医疗质量安全不良事件的认识 不足。本案例运用 PDCA 管理工具进行改善，自 2020 年 1 月开始
Ⅰ 急救操作程序与质量管理标准 一、CPR操作程序与质量管理标准 二、院内CPR操作程序与质量管理标准 三、院内2人CPR操作程序与质量管理标准 四、婴儿及儿童CPR操作程序与质量管理标准 五、呼吸皮囊操作程序与质量管理标准 六、除颤操作程序与质量管理标准 七、气道异物梗阻处理程序与质量管理标准 八、呼吸机操作程序（PURITAN-BENNETT 840）与质量管理标准 九、心电监护仪的使用程序与质量管理标准（附有创动脉测压操作程序） 十、洗胃操作程序与质量管理标准 Ⅱ 患者舒适技术操作程序与质量管理标准 一、铺备用床操作程序与质量管理标准 二、口腔护理操作程序与质量管理标准 三、口插管患者口腔护理操作程序与质量管理标准（附气管插管牙垫固定操作程序） 四、床上擦浴操作程序与质量管理标准 五、卧位患者更换床单操作程序与质量管理标准 六、床上洗发操作程序与质量管理标准 Ⅲ 生命体征监测技术操作程序与质量管理标准 体温、脉搏、呼吸、血压测量操作程序与质量管理标准（附红外耳温计操作程序） Ⅳ 给药治疗技术操作程序与质量管理标准 一、皮内注射操作程序与质量管理标准（以青霉素过敏试验为例） 二、皮下注射操作程序与质量管理标准 三、肌内注射操作程序与质量管理标准 四、静脉输液操作程序与质量管理标准（附静脉留置针操作程序与质量管理标准） 五、微量注射泵的操作程序与质量管理标准 六、管饲灌注、滴注操作程序与质量管理标准 七、静脉输血操作程序与质量管理标准 八、B超引导下经外周插管的中心静脉导管（PICC）置管操作程序与质量管理标准 九、中心静脉导管（CVC）维护操作程序与质量管理标准 十、经外周插管的中心静脉导管（PICC）维护操作流程与质量管理标准 十一、植入式静脉输液港（PORT）维护（治疗间隙期）操作程序与质量管理标准 十二、植入式静脉输液港（PORT）使用操作程序与质量管理标准 Ⅴ
临床科室护理工作质量考核评分标准 临床科室护理工作质肚考核评分标准见表6。 表6 临床科室护理工作质呈考核评分标准 项目 标准要求 分值 检查方法 扣分细则 1名护士不应用规 一、科室护理人员 检 查4名护 范语言扣5分；2名护 均应 用本院规 范 50 士在工作过程 士不应用规范语言扣 1．五口 士口 。 中与病人／病人 20分； 3名以上护士 服务 家属交谈情况。 不应用规范语 言不 质蜇 得分 100 现场发给一 分 级护理的患者／ 二、护理服务对象 50 患者 不达到90％每下降 满意度90％以上。 家属《护理工 l个百分点扣1分 作满意度调查 问卷》10份。 一、 各工作室（办 公室、治疗室 、 换药 室、检查室、开水房 、 10 现场检查 一项不符合要求扣 病区 污物间）物 品放觉有 2分 管理 序．标识清楚，清洁、 质岱 整齐、美观。 120 二 、 各病房清洁整 分 齐：8,30~21, 30陪人 椅均折在整齐放置； 10 抽查3个病房 一项不符合要求扣 床头 、 床尾、官台 、 输 情况 1分 液架无堆放／挂物品。 • 203
