XX 科室 2024 年度工作总结 一、 引言 在过去的一年里，XX 科室在医院领导的正确指导下， 全体医护人员团结一心，积极应对疫情防控常态化的新 要求，不断提升医疗服务质量和患者满意度，取得了显 著的成绩。本总结旨在回顾过去一年的工作亮点、挑战 与应对策略，以及未来的发展规划。 二、工作亮点与成就 1. 医疗服务能力提升：本年度，我们科室成功引入了 XX 项新技术/疗法，如（具体技术名称），有效提高了疾病 的诊断准确率和治疗成功率。通过定期培训和考核，医 护人员的专业技能得到显著提升，患者治疗效果和满意 度均有较大幅度提高。 2. 科研与教学成果：科室成员积极参与科研项目，本年度 共发表 SCI 论文 XX 篇，其中影响因子超过 5 分的论文 有 X 篇。同时，作为教学基地，我们成功举办了 XX 次 学术讲座/培训班，培养了一批优秀的医学人才。 3. 患者服务优化：实施了 XX 项患者服务改进措施，如（具
高质量发展：医疗技术临床考核与检查 应用全套管理模板 目录 三级医院评审：医疗技术临床应用全套日常管理 ................................................................. 1 医学影像医疗质量检查标准（100分） ......................................................................... 2 医疗质量安全核心制度检查标准（100分） ..................................................................... 5 手术室医疗质量检查标准（100 分） .......................................................................... 13 检验医疗质量检查标准（100 分） ............................................................................ 16 急诊医疗质量安全检查标准（100分） ........................................................................ 21 护理质量安全检查标准（100 分） ............................................................................ 25 医院感染质量安全检查标准（100分） ........................................................................ 31
1 XXX 医院 2024 年依法执业自查年度总结报告 （模版范文） 目 录 一、总体情况 二、依法执业自查制度建立情况 （一）成立依法执业管理组织机构 （二）制定依法执业管理组织工作职责 （三）建立依法执业自查工作机制 三、机构负责人及医务人员接受依法执业培训情况 （一）机构负责人接受依法执业培训情况 （二）医务人员接受依法执业培训情况 四、本机构年度依法执业自查落实情况 （一）医疗机构资质、执业及保障管理 （二）医务人员资质及执业管理 （三）药品和医疗器械、临床用血管理 （四）医疗技术临床应用与临床研究 （五）医疗质量管理
超药品说明书用药目录（儿科2024年版） （广东省药学会2024年12月2日发布） 序号 药品信息 超说明书内容 通用名 药物类别 剂型 规格 适应证 人群 1 泼尼松 糖皮质激 素 片剂 5mg IgA肾病 / 2 吗替麦考 酚酯 免疫抑制 药 ①片剂a ②胶囊b ①0.25g ②0.5g 狼疮性肾 炎a 儿童人群 a,b 3 他克莫司 钙调神经 磷酸酶抑 制剂 胶囊 ①0.5mg ②1mg 肾病综合 征 / 4 利妥昔单 抗 靶向CD20 的单克隆 抗体 注射液 ①100mg/ 10mL ②500mg/ 50mL 激素依赖 型肾病综 合征 儿童人群
1 2024 年度 医院依法执业自查年度总结报告 目 录 一、总体情况 二、依法执业自查制度建立情况 （一）成立依法执业管理组织机构 （二）制定依法执业管理组织工作职责 （三）建立依法执业自查工作机制 三、机构负责人及医务人员接受依法执业培训情况 （一）机构负责人接受依法执业培训情况 （二）医务人员接受依法执业培训情况 四、本机构年度依法执业自查落实情况 （一）医疗机构资质、执业及保障管理 （二）医务人员资质及执业管理 （三）药品和医疗器械、临床用血管理 （四）医疗技术临床应用与临床研究 （五）医疗质量管理 （六）传染病防治 （七）母婴保健与计划生育技术服务（含人类辅助生殖技 术和人类精子库） （八）放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断 （九）精神卫生服务 （十）中医药服务 （十一）医疗文书管理 （十二）法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和 遵守的其他要求 五、本机构开展传染病防治分类监督综合评价情况 六、年度接受依法执业监督检查及行政处罚情况 七、依法执业及自查工作存在的主要问题及改进情况
临床科室适用 分） 受检科室： 检查时间： 检查人员： 类别 督查项目 分值 考核标准 扣分原因 得分 医疗 质量 安全 核心 制度 (40 分) 首诊负责 制度 2 现场查看：①有推诿病人或未体现危重症患者先救治再办手续的②未体现医疗活动连续性的③其 他违背首诊负责的情况；扣 1 分/例③医疗投诉：直接扣 2 分。 三级查房 制度 2 抽查 5 份病历或访谈患者：①一线医师查房工作日＜每天 2 次，非工作日＜每天 1 次②二线医师 查房＜每周 3 次③三线医师＜每周 2 次③术者未亲自在术前和术后 24 小时内查房，扣 0.5 分/ 例。 会诊制度 2 抽查 5 份病历：①每发现需会诊未请会诊扣 0.5 分/例；②会诊意见未落实、亦未写明原因扣 0.5 分/例；③会诊医师资质不符合要求扣 1 分/例④会诊不及时扣 1 分/例。 注：①②扣请会诊科室；③④扣会诊科室；多学科会诊管理参照《多学科会诊管理制度》质控。 分级护理 制度 1 抽查 5 份病历医嘱和查房：①护理级别与患者 Barthel 指数不相符，扣 0.5 分/例；②未及时根 据患者病情和（或） 自理能力变化动态调整护理级别，扣 0.5 分/例。 值班和交接 班制度 2 查看交接班记录本：①未规范填写记录本，扣 0.5 分/例；②交接班内容未包括应交接的患者， 扣 0.5 分/例；③特殊病例未执行床旁交班，扣 1 分/例。 疑难病例讨 论制度 3 查看相关记录及访谈科室人员：①科室未制定本科室疑难病例讨论范围，扣 1 分；②被访谈人员 不知晓本科室疑难病例范围扣 0.5 分；③发现需要进行讨论
死亡病例讨论记录本 (2024 版) 目 录 一、讨论要求和记录说明 ............................................................................................. 1 二、死亡病例登记表 ..................................................................................................... 2 三、死亡病例讨论记录 ................................................................................................. 6 四、死亡病例季度总结分析评价 ............................................................................. 225 五、年度死亡病例及讨论情况总结分析评价 ......................................................... 237
1 住院患者疼痛评估与护理 一、疼痛：是实际或潜在的组织损伤所引起的不 愉快感觉和情绪体验，疼痛已成为第五大生命体征。 为了规范医务人员对疼痛的管理，确保患者的疼痛能 得到及时的评估和处理，提升患者生活质量，制定住 院患者疼痛管评估与护理。 二、疼痛评估 1.基本要求： （1）对所有住院患者进行疼痛评估； （2）遵循住院患者疼痛评估与处理流程（见附件 6）； （3）遵循预防为主、多模式镇痛的原则，对住院 患者落实镇痛措施； （4）鼓励患者及主要照护者参与疼痛管理，并给 予针对性教育； （5）评估镇痛效果及药物不良反应并处理（见附 件 5）。 2.评估内容： （1）疼痛部位、程度、性质及持续时间； （2）疼痛对功能活动及睡眠、休息的影响；
附件 2 省级限制类技术临床应用管理规范 （2024 版） S1 骨性面部轮廓整形技术管理规范 为规范骨性面部轮廓整形技术临床应用，保证医疗质量 和医疗安全，制定本规范。本规范是医疗机构及其医务人员 开展骨性面部轮廓整形技术的最低要求。 本规范所称骨性面部轮廓整形技术是指通过对面部骨 骼的切削、离断或半离断之后移位、重塑固定等方法来改善 面部功能、形态的颅颌面整形技术，通常用于下颌角肥大、 颧骨肥大、颏部畸形等整形治疗。本规范涉及的技术管理规 范主要针对不涉及牙颌关系矫正的面部骨骼轮廓整形技术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展骨性面部轮廓整形技术应当与其功 能、任务和技术能力相适应。 （二）有经卫生健康行政部门核准登记的整形外科或 美容外科或口腔颌面外科、麻醉科等诊疗科目。
— 2 — 2024年总医院（医共体） 党委书记（院长）年薪考核办法 根据市委、市政府《关于进一步深化三明医改努力为人民健 康提供可靠保障的若干措施》（明委发〔2024〕4 号）等文件要求， 结合今年改革重点任务制定 2024 年总医院（医共体）党委书记（院 长）年薪考核办法。 一、考核方式 （一）指标分类 1.综合指标。设定医院管理、全民健康管理、高质量发展、 医保管理、健康效益、党的建设等 6 类 30 项考核指标，100 分。 单列“奖惩约束”考核项，共 21 个考核指标，13 分，单独计分 （详见附件 1）。 2.中医中药指标。考核市中西医结合医院，以及除建宁县总 医院外的其他各总医院（医共体）的中医医院，共 19 项、20 分， 其中，将中医药人才配备指标设定为“必须达到”项，即该项指 标为“一票否决”，不达标则中医中药类的考核以 0 分计入（详见 附件 2）。 （二）得分计算 1.市第一医院、建宁县总医院考核得分计算公式=综合指标 得分+奖惩分。 2.市中西医结合医院，永安、尤溪、沙县、宁化、大田、将 乐、泰宁、明溪、清流总医院考核得分计算公式=（综合指标得分
湖北省DRG/DIP医保结算清单数据质控规则 序号 错误信息 规则说明 数据来源 事前 质控 事后 质控 备注 启用顺序 1 手术操作代码存在手术操作名称不能为空 手术操作代码存在手术操作名称不能为空 结算清单表 是 前期已启用 2 新生儿入院体重(克)不能大于20000 新生儿入院体重(克)不能大于20000 结算清单表 是 前期已启用 3 新生儿入院体重(克)不能小于200 新生儿入院体重(克)不能小于200 结算清单表 是 前期已启用 4 新生儿(天龄小于 28天)入院时，新生儿出生 体重必须填写 新生儿(天龄小于 28天)入院时，新生儿出生体 重必须填写 结算清单表 是 前期已启用 5 新生儿出生体重(克)不能大于10000 新生儿出生体重(克)不能大于10000 结算清单表 是 前期已启用 6 新生儿(天龄小于 28天)入院时，新生儿入院 体重必须填写 新生儿(天龄小于 28天)入院时，新生儿入院体 重必须填写 结算清单表 是 前期已启用 7 新生儿出生体重(克)不能小于200 新生儿出生体重(克)不能小于200 结算清单表 是 前期已启用 8 缺少主诊断 缺少主诊断 结算清单表 是 前期已启用 9 主诊断重复 主诊断重复 结算清单表 是 前期已启用 10 手术操作名称存在手术操作代码不能为空 手术操作名称存在手术操作代码不能为空 结算清单表 是 前期已启用 11 手术操作代码存在术者为空 手术操作代码存在术者不应为空 结算清单表 是 前期已启用 12 诊断代码中存在医保停用码 诊断编码中存在医保停用码 结算清单表 是 前期已启用 13 【离院方式】为必填，不能为空 【离院方式】不为空 结算清单表 是 地方自定义 （武汉） 前期已启用 第 1 页，共 4 页
三级医院评审现场检查路径及检查方法目录2024三级医院评审现场检查路径管理一组（55条款）.................................................
