医生的不规范诊疗不仅仅会引起患者医疗损害引起医疗纠纷，还会在医保检查中被判定违规，受到医保处罚，那么在医保眼中所谓的不规范诊疗是何种定义呢？

根据医保业内人士的文章定义，涉及医保违规的不规范诊疗主要体现为两个方面——过度检查、过度诊疗。

符合下列情况之一的，视为过度医疗：

1. 违反临床用药常规和联合用药原则不合理或超范围、超剂量的用药；或医疗机构有意使用高价药品。

2. 不合理或超常规量使用一次性耗材；有意使用高值耗材。

3. 参保患者在治疗期间，无明显指征，医疗机构对其进行同一项目或类似项目多次检查；同一患者短期内多次住院且接受重复或类似检查的。大型设备诊查能够一次确诊，却重复使用其他大型设备诊查同种疾病；或有意选择费用高的辅助检查。

4. 违反《医疗技术临床应用管理办法》、手术分级和安全核查制度，放宽或降低手术指征实施手术治疗或频繁进行同一种医疗技术（包括理疗、康复项目；静点或肌注药物、抢救、血气分析、抽取积液等特殊操作除外）。

5. 其他可以认定为过度诊疗的情况。

那么小编盘点了各省市的医保基金监管手册以及负面清单，有以下具体行为被纳入“不合理诊疗”范围：

浙江医保基金监管手册2020：

1.为无指征患者进行联合药物敏感试验

涉及科室：临床各科室

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十五条；《中华人民共和国执业医师法》：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。

2.为无指征患者进行丁型肝炎抗体测定（IgM），丁型肝炎抗原测定（HDVAg）

涉及科室：临床各科室

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

第十五条；《中华人民共和国执业医师法》：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。

3.为无指征患者进行阴道分泌物检查

涉及科室：临床各科室

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

第十五条；《中华人民共和国执业医师法》：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。

4.急诊生化常规检查同时进行钙测定

涉及科室：检验科、临床各科室

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

第十五条；《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》“急诊生化常规检查”的项目内涵：含钾测定、钠测定、氯测定、钙测定、葡萄糖测定、肌酐测定、尿素（尿素氮）测定。

5.血气分析同时进行血二氧化碳测定

涉及科室：检验科、临床各科室

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

第十五条；《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》“血气分析”项目内涵：含血液PH、血氧和血二氧化碳测定及酸碱平衡分析。

6.肝功能检查同时进行血清白蛋白测定、血清总蛋白测定等

涉及科室：临床各科室

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

第十五条；《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》“肝功

能常规检查”项目内涵：含血清总蛋白测定、血清白蛋白测定、血清天门冬氨酸氨基转移酶测定、血清丙氨酸氨基转移酶测定、血清碱性磷酸酶测定、血清γ-谷氨酰基转移酶测定、血清总胆红素测定、血清直接胆红素测定、血清间接胆红素测定。

7.生化筛查常规检查同时进行肝功能常规检查、心肌酶谱常规检查

涉及科室：临床各科室

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

第十五条；《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》“生化筛查常规检查”项目内涵：含血清总蛋白测定、血清白蛋白测定、血清丙氨酸氨基转移酶测定、血清总胆红素测定、血清直接胆红素测定、血清间接胆红素测定、尿素（尿素氮）测定、肌酐测定、血清尿酸测定、钾测定、钠测定、氯测定、血清总胆固醇测定、血清甘油三酯测定、血清高密度脂蛋白胆固醇测定、葡萄糖测定。

8.血气分析同时进行血清碳酸氢盐（HCO3）测定（急诊）

涉及科室：临床各科室

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

第十五条；《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》“血气分析”项目内涵：含血液PH、血氧和血二氧化碳测定及酸碱平衡分析

9.乙肝三系检查同时进行乙肝表面抗原测定

涉及科室：临床各科室

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

第十五条；《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》“乙肝三系检查”项目内涵：含乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg）、乙型肝炎表面抗体测定（Anti-HBs）、乙型肝炎e抗原测定（HBeAg）、乙型肝炎e抗体测定（Anti-HBe）、乙型肝炎核心抗体测定（Anti-HBc）。

青海省定点医药机构使用医保基金负面清单

1.癌胚抗原测定、甲胎蛋白测定、鳞状细胞癌相关抗原(SCC)测定、糖类抗原CA125测定、糖类抗原CA199测定、糖类抗原CA50测定、糖类抗原CA724测定、铁蛋白测定、岩藻糖苷酶测定等肿瘤标志物检验组套使用并纳入医保结算

问题定性：过度检查

应根据患者病情需要开具相应肿瘤测定项目，不得随意以肿瘤十三项、肿瘤十项等项目包、组套式检查

2.丙肝抗原抗体作为常规检查项同组套检查

问题定性：过度检查

按需检查，不得以项目包、组套式进行常规检查

3.“α1微球蛋白(α1-MG)测定”收取两次以上费用

问题定性：过度检查

非常规检查项打包收费，打包项重复

3.“QT离散度”按常规检查打包收费

问题定性：过度检查

项目内涵：皮肤清洁处理，安放电极，完成标准十二导联心电图记录，测量QT间期，根据公式计算校正QT间期和QT离散度

4.“弓形虫抗体测定”、“风疹病毒抗体测定”、“巨细胞病毒抗体测定”、“单纯疱疹病毒抗体-Ⅰ型测定”、“单纯疱疹病毒抗体-Ⅱ型测定”按常规检查打包收费

问题定性：过度检查

无指征检查

甘肃省医保基金使用负面清单(2024)

1.向大多数患者普遍开展检查二氧化碳反应曲线测定、第0.1秒平静吸气口腔闭合压测定

依据：根据《诊疗目录》第0.1秒平静吸气口腔闭合压测定项目内涵：患者使用一次性口器或同时使用一次性细菌过滤器，在肺功能仪上做平静呼吸或深呼吸，测定在气道关闭时，吸气0.1秒的口腔压力，重复测定10次，取平均值，人工报告。

问题定性：过度检查

示例：患者王某，诊断：肺部感染，2023年3月在呼吸与危重症医学科住院期间经电子支气管镜治疗中，开展并收取气道阻力测定项目费用，且未开具医嘱，此案例涉及过度检查项目收费。

2.对无适应症患者开展疼痛综合评定

依据：《诊疗目录》中，疼痛综合评定项目内涵：进行麦吉尔疼痛问卷评定，视觉模拟评分法评定，慢性疼痛状况分级等，对患者疼痛的部位、程度、性质、频率和对日常生活的影响等方面进行综合评定。人工报告。

问题定性：过度检查或超标准收费

示例：某医院患者薛某，诊断：一氧化碳的毒性效应。2023/01/30在重症医学科住院期间无指征、无记录使用疼痛综合评定费用，未按照诊疗项目内涵标准收费。

3.向大多数患者普遍过度开展康复运动疗法项目

依据：诊疗目录

问题定性：过度医疗

4.收取颈椎病推拿治疗项目费用的同时，过度收取腰椎间盘突出推拿治疗项目费用。

依据：《诊疗目录》“41.中医”项目内涵：4.本表所列“推拿”项目，指以治疗各部位疾病为目的的情况。如医务人员在对头部疾病实施推拿治疗时，涉及对人体肩、颈、足等多个部位推拿，仅可按一次计费。

问题定性：过度医疗

示例：患者任某，诊断：腰椎间盘突出。2023年3月在康复医学科住院期间进行收取“颈椎病推拿治疗”项目费用的同时，收取“腰椎间盘突出推拿治疗”项目费用，构成重复收

5.将针对特定科室、特定适应症的检查项目(如CT、彩超等）作为常规检查，向大多数患者普遍开展并收费。

依据：临床路径及检查适应症。

问题定性：过度检查

6.将针对特定科室、特定适应症的检查项目作为常规检查，向大多数患者普遍开展并收费。

依据：《诊疗目录》

问题定性：过度检查

广东省负面清单（省级第一批）

对非气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病和耐药菌感染、器官及骨髓移植患者收取特殊疾病护理。

问题定性：违反诊疗规范过度诊疗

依据：《广东省基本医疗服务价格项目目录（2023年版）》规定“特殊疾病护理”指甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病、气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病和耐药菌感染、器官及骨髓移植患者、核素剂量≥30mCi治疗患者的护理；含严格消毒隔离及一级护理内容。

云南省医保基金使用负面清单

1.患者住院期间，同一患者同一日内多次开展丙型肝炎抗体测定（定性测定）。

问题定性：过度检查

2.医院同时开展“C—反应蛋白测定”与“超敏C反应蛋白测定”检查，同时收取两种费用。

问题定性：过度检查

3.医院对参保患者收取“粪便常规”项目费用的同时，又收取“粪寄生虫镜检”项目费用。

问题定性：过度检查

4.医院存在住院期间同一患者多次开展梅毒螺旋体特异抗体测定（凝集法等）（编码：250403053b）

问题定性：过度检查

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