误入高套分值的几种编码情形

栏目：干货技巧来源：奇璞智发布：2024-10-28 浏览：19 发布于中国–湖北–武汉收藏

病案首页相关诊断和手术在进行ICD编码时,稍不注意,可能导致病例误入高套分值,影响医保费用的支付,从以下三个例子可以进行说明:

诊断编码之间存在联合编码

当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现,且有合并编码时,需要选择合并编码作为主要编码,诊断编码错误可能导致分组错误,影响点值计算和费用拨付。

涉及科室:外科

定性依据:《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》《病案信息学》｡

如:某患者上传主诊断为K35.900急性阑尾炎,次要诊断为K65.901局限性腹膜炎｡校验校验信息提示:联合诊断不需要单独上传｡K65.901(局限性腹膜炎)､K35.900(急性阑尾炎)存在联合诊断编码。

建议从以下诊断编码中筛选K35.001(急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎)､K35.902(急性阑尾炎伴腹膜炎)､K35.900x005(急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎)､K35.900x006(急性坏疽性阑尾炎伴腹膜炎)､K35.000x013(急性坏疽性阑尾炎伴穿孔伴局限性腹膜炎)､K35.000x012(急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴局限性腹膜炎)､K35.904(急性阑尾炎伴局限性腹膜炎)｡

原分组:GD23阑尾切除术,伴一般并发症与合并症,基准点数105.53｡调整后分组:GD25阑尾切除术,不伴并发症与合并症,基准点数94.15

手术编码错填

病案中填写的手术编码和收费项目没有对应关系,手术编码错误可能导致分组错误,影响点值计算和费用拨付｡

涉及科室:外科

定性依据:《国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3》､《病案信息学》､《医疗服务价格手册(修订版)》

如:某患者左大腿切割机割伤致疼痛出血半小时入院,收费项目为f33160303100皮肤撕脱反取皮回植术,手术信息上传:86.2200x011皮肤和皮下坏死组织切除清创术､83.6500x016下肢肌肉缝合术｡病案校验信息:手术与收费项目:86.2200x011(皮肤和皮下坏死组织切除清创术)没有对应收费项目;83.6500x016(下肢肌肉缝合术)没有对应收费项目收费项目为植皮手术,上传手术为清创与肌肉缝合(出院小结有提及肌肉损伤,无处理后续)｡手术信息上传与植皮相关的手术更为合适｡

原分组:VC19与损伤有关的清创术,基准点数75.23｡调整后分组:VR15损伤,不伴并发症与合并症,基准点数44.1｡

手术编码之间存在联合编码

当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现,且有合并编码时,需要选择合并编码作为主要编码,手术编码错误可能导致分组错误,影响点值计算和费用拨付。

涉及科室:肿瘤科

定性依据:《国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3》《病案信息学》｡

根据《金华市医疗保障局金华市财政局金华市卫生健康委员会关于印发金华市基本医疗保险住院费用病组(DRGs)点数法付费实施细则的通知》(金医保发〔2019〕64号)文件要求｡如:某患者全麻下行左侧全乳切除术,主诊断为c50.900x011乳腺恶性肿瘤,手术信息上传为85.4100单侧单纯乳房切除术､40.3x00区域性淋巴结切除术,85.1100x001乳房穿刺活检,88.7302乳房超声检查｡病案校验信息:联合手术:85.4100(单侧单纯乳房切除术)､40.3x00(区域性淋巴结切除术)存在联合手术编码85.4303(单侧单纯乳房切除术伴区域性淋巴结切除术)｡

原分组:JB23乳腺切除手术,伴一般并发症与合并症,基准点数76.49｡调整后分组:JB25乳腺切除手术,不伴并发症与合并症,基准点数63.20｡

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