提升产科主要诊断编码选择正确率，把握这3点
主要诊断是指经医疗机构诊治确定的，导致患者本次住院就医的主要原因（疾病或健康状况），它与患者的主诉或治疗需要密切相关，是治疗中临床医师关注的主要问题，大量的医疗活动都是围绕主要诊断设计、规划的。对病例主要诊断的指定，由临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内。由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，应与临床医师沟通、纠正。编码统计人员的责任是根据主要诊断选择原则，对疾病进行编码、上报。疾病主要诊断是病案首页数据的重中之重，编码员必须阅读整份病历，判定主要诊断。
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或合并症，没有任何并发症或合并症的分娩，选择 O80-O84 为主要诊断。
主要诊断一般时患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
主要诊断定义：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
主要诊断一般应该是：消耗医疗资源最多 对患者健康危害最大 影响住院时间最长
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或合并症，没有任何并发症或合并症的分娩，选择 O80-O84 为主要诊断。
综上所述，产科主要编码选择原则如下：
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以危害母婴生命安全的严重疾病和并发症为主要诊断。（对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院天数最长）。
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选择影响产程发展的情况为主要诊断。
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单纯剖宫产者、产钳者选择手术指征为主要诊断。
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没有并发症的，以合并症的疾病作为主要诊断。
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没有并发症及合并症的，以分娩方式为主要诊断。
以下情况不应作为主要疾病诊断：
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孕周、孕次、产次
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分娩结局 Z37 或 Z38
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传染病携带者 Z22
（1）本章属于强烈优先分类章，不管同时伴有任何其他疾病，只要是向产科就医就要分类于本章中。必要时，其他章的编码只能作为附加编码。
（2）合并编码 当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时，这个编码称之为合并编码。
（3）多数编码 用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分时，称之为多数编码。从各方面的用途考虑，采用多数编码都有好处，但过多过细的分类必定会增加工作量。
（4）其他方面未特指 NOS NOS 出现在第一卷，表明病因、部位、临床表现、病理四个分类轴心中的某一种情况没有说明。
（5）不可归类在他处者 NEC NEC 即出现在第一卷，也出现在第三卷。含义是如果能够分类到其他编码，则不要采用此编码。
（6）主导词 疾病分类编码的查找方法分为三个步骤，首先根据医生诊断确定主导词，相当于在图书馆中检索图书时所用的“主题词”，其次在第三卷索引中依据主导词查找编码，最后在第一卷类目表中核对并最终确定编码。
第十五章妊娠、分娩和产褥期
主要是对其并发症和合并症的分类，从时间上可分为三个阶段，妊娠阶段的并发症主要以“妊娠”为主导词，分娩阶段的并发症主要以“分娩”为主导词，产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词。除上述三个主要主导词，其他主导词也可以查到相同的编码，但不如上述三个主导词收集的修饰词那样集中。
例如：产褥期脑出血， 查：产褥期—出血——脑
主要诊断：主要并发症/合并症
其他诊断：其他并发症/合并症 分娩方式 分娩结局 孕周、孕次、产次 （注：需要结合当地具体情况，如果数据上传有数量限制的话，那么需要将分娩方式与分娩结局编码调整到合适的位置。）
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本文2024-10-28 16:43:22发表“干货技巧 ”栏目。
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