病历书写常见问题分析（五）——出院记录、手术记录、死亡记录
出院记录
是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考，内容参阅《省病历书写规范》。
1.格式错误，项目遗漏
出院记录：XXX，男性，56岁
住院天数6天。（入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断略）
住院经过：入院后......经抗炎，对症治疗，现一般情况好，尿频明显改善，无尿急、尿痛，尿线增粗，今病愈出院，病情已明显好转。（出院医嘱略）
评析
出院记录有固定的内容和格式，其内容有：入院日期，出院日期，住院天数，入院诊断，出院诊断，入院情况，诊治经过，出院情况，出院医嘱及注意事项。要求按上述内容填写，不能空项，其中入、出院诊断和出院医嘱有多项内容时，每项各占一行。本例书写缺少病情摘要。此外，对于病情治疗效果判断错误，患者诊断为前列腺增生，众所周知，此为慢性疾病，仅住院6天，言“病愈出院”，很不科学；又在“病愈出院”之后，有“病情已明显好转”字样，是对病愈的否定。书写病历，一定要按规定格式，规定内容。用语要准确、科学。
2.住院经过记录过简
出院记录：出院诊断：右上肺癌根治术后
治疗经过:入院后查血常规及肝肾功能正常，予化疗后无特殊反应，一般情况可，出院休息。
（出院医嘱略）
评析
本例为肺癌，术后再入院化疗，其住院经过中至少应写明化疗药物名称、剂量、疗程，为下次或他院治疗时参考。经查阅医嘱，患者用吡喃阿霉素、顺铂、环磷酰胺。
3. 出院诊断中遗漏次要诊断
出院记录：......入院诊断:①腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液;②冠心病。（病情摘要、住院经过略）
出院诊断：腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液。（出院医嘱略）
评析
病历是具有法律效应的文件，出院记录是患者经过住院诊断、治疗后的病情总结，因多种原因如劳动鉴定、医疗保险等需要，今后可能会被复查。因此，出院诊断不可遗漏，也不可无根据地另加诊断。本例入院时有冠心病的诊断，出院时没有这一诊断，原因有两种可能，一是遗漏，二是住院中经检查否定了这一诊断，但本次住院中未进行冠心病相应检查，故属遗漏。
4.出院记录内容不全面或太简单
出院记录：（入院日期、出院日期、住院天数略）
入院诊断：胆囊结石并急性胆囊炎。
患者，李X，男性，17岁，因上腹疼痛1天住院，经手术治疗后痊愈出院......
评析
本例出院记录中“入院时情况”、“住院经过”和“出院时情况”记录内容太简单，应详细书写，简要反映出患者住院的整个过程，以便于复诊时参考、报销费用和用以病情证明等。
5. “出院带药”无药名、剂量和用法
出院记录：（入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、住院天数、病历摘要、住院经过、出院时情况略）
出院医嘱：全休15天；门诊随诊；出院带药。
评析
出院带药应该写明所带的各种药物名称、数量、剂量和用法。本例仅写出院带药，不符合要求。出院不带药要写无带药。
死亡记录
是经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应在患者死亡后24小时内完成。内容（参阅省病历书写规范）记录死亡时间应具体到分钟。
1.死亡记录中缺少死亡诊断
错误示例
死亡记录：（入院日期、死亡日期和时间、住院天数、初步诊断、病历摘要略）
治疗及抢救经过：入院给予......经上述治疗，抢救无效，于08：30死亡。
死亡原因：肝肾功能衰竭。
评析
死亡诊断是导致患者死亡的基本原因，是死亡记录的核心部分，不可省略。本例死亡诊断是慢性重症乙型病毒性肝炎，糖尿病和糖尿病肾病。
2.死亡记录中死亡诊断主次颠倒
主诉：头昏20年，胸闷40年，短暂意识丧失18小时。
入院诊断：①原发性高血压III期；②冠心病（心绞痛型），心脏扩大，心功能II级。患者入院后第四天病程记录：23：30，突然胸闷、大汗、气促、血压降低，急诊心电图发现广泛前壁及下壁心肌梗死，III度房室传导阻滞，心肌酶学明显增高，次日下午死亡。
死亡诊断：①原发性高血压III级；②冠心病，急性广泛前壁及下壁心肌梗死。
评析
患者死亡的最后诊断排序，应该把导致死亡的疾病放在第一位，本例入院诊断为：原发性高血压III期；冠心病（心绞痛型），心脏扩大，心功能II级；短暂性脑缺血。但在住院中发生急性心肌梗死，心源性休克，以致死亡，故死亡第一诊断应是急性心肌梗死。
3.死亡诊断遗漏肾功能不全
主诉：间发头昏10年，胸闷、气促3年、下肢水肿3天。
入院诊断：原发性高血压III期，心脏扩大，心功能II级......
住院经过:......入院后主任查房认为,3个月前外院检查发现血尿素氮和肌酐明显增高,结合病史应诊断肾动脉硬化,慢性肾功能不全(失代偿期)......实验室发现血尿素氮25.82mmol/L,肌酐444.6umol/L,血液透析治疗1次......
死亡诊断:原发性高血压III期,心脏扩大,心功能II级。
评析
本例患者入院诊断无肾功能不全的诊断，但住院中确有证据发现肾功能不全，并且进行了相应治疗，结合临床，其病因为肾动脉硬化，推理正确，故最后应该作出肾动脉硬化和肾功能不全的诊断。
手术记录
应客观反映手术一般情况，术中发现，手术进行步骤，局部病灶描述，进行何种处理，以及手术过程中患者全身及局部的特殊情况等。手术步骤是手术记录的重点。
1、手术名称和诊断记录不当
术前诊断：腹部肿块原因待查：淋巴瘤？拟施手术：剖腹探查术。
术后诊断：同术前；实施手术：同术前。
评析
本例术中发现肠系膜上有一个5cm x 6cm x 4cm大小的肿块有完整包膜，即将其切除，病理检查为畸胎瘤；因此，术后诊断不能“同术前”，而应该是肠系膜畸胎瘤，实施手术不是剖腹探查术，而是肠系膜畸胎瘤切除术。由于检查手段的约束，术前诊断不清，施行探查类手术，经过探查，明确了诊断，并做了具体器官、组织的切除或活检术，诊断有了确切依据，这时手术名称和手术后诊断均应作相应更改，不能“同前”。
2、切除标本描述过简
将病灶切除，标本送病理检查。
评析
对于手术中切除的标本，应详细描述其形状、大小、表面及剖面情况，与周围脏器的关系，不可简单从事，不进行具体描述。
3、缝合途径过简及缝线种类未交代
清点器械、敷料对数，留置伤口引流管，依次关闭切口。
评析
本例应对伤口引流管的具体种类、留置位置，切口缝合途径和缝合线种类具体描述。
会 诊 单
由申请者填写会诊申请单，把患者有关病史阳性体征及辅助检查扼要概述，必须明确写出会诊目的，如协助诊断，治疗或转科等，会诊医师要认真阅读会诊单，查阅病历资料，了解会诊目的，会诊记录内容包括简要病史，体检所见，扼要病情分析及诊断，进一步检查和治疗意见。对于申请会诊目的和要求应给予明确答复，写明会诊时间，签名。
1. 申请会诊单中无会诊目的
申请会诊单：急性非淋巴细胞性白血病患者，现在血常规：WBC14.9 x 10⁹/L,NO.70,幼稚细胞0.10,Hb56g/L,Pt13 x 10⁹/L。近2-3天感气促，多汗、伴心悸，但可以平卧。体格检查：BP130/60mmHg，P120次/分，贫血貌，双下肺可闻及少量湿啰音，心率120次/分，律齐。请心内科会诊。
评析
会诊申请单包括病历摘要和会诊目的两个部分，前者包括简要病史、阳性体征、常规检查和必要的辅助检查结果；后者也应明确写出，如协助诊断、协助治疗或者转科等。本例遗漏会诊目的。
2. 会诊意见无诊断
入院诊断：①右小腿烫伤三度10%；②冠心病；③脑梗死后遗症；④前列腺肥大。
申请会诊：患者突发心前区不适，气促10分钟，无昏迷。既往有咳嗽、咳痰史。体格检查：R34次/分，P130次/分，BP70/60mmHg，神清，颈软，口唇发绀，颈静脉充盈，双肺清。请贵科会诊，指导诊断。
会诊意见：病史复习，既往有慢性支气管炎病史，今突然发作气促，口唇发绀。体格检查：BP80/60mmHg，P108次/分，R36次/分，唇色发绀，颈静脉充盈，双肺无干、湿啰音。意见：急查血气，E4A，必要时床旁胸片；继续抗感染治疗；若痰多，化痰、吸痰；暂无特殊处理。
评析
会诊医师对于申请会诊的目的和要求应该给予明确答复，但本例仅写了病史、体格检查结果和处理意见，未提出疾病的诊断。如果当时不能确诊，也应提出疑诊意见，或明确答复，完成某些检查后再行答复，不可无诊断意见。
3. 会诊意见能否手术未明确答复
会诊申请:食管贲门癌患者,2个月前在胸外科行食管贲门癌根治术,今03:25突发呕吐鲜血约100ml,现在血压55/40mmHg,汗多,腰背胀痛,已予奥美拉唑40mg静脉注射,输血400ml,血压稳定在100/85mmHg,刚才再呕鲜血约300ml,请贵科协助诊治,能否手术治疗。
会诊意见：病史同上，食管下段贲门癌根治术后2个月，目前仍呕鲜血。体格检查：腹平软，满腹压痛，双肺呼吸音清。诊断：食管下段贲门癌术后，上消化道出血，肿瘤复发？吻合口溃疡？应激性溃疡？建议：①输血、止血维持循环稳定；②胃肠减压及局部止血治疗；③急诊胃镜查明出血原因、部位；④请普外科会诊。
评析
科间会诊对于申请会诊的目的和要求应该给予明确答复，本例对能否手术治疗回避未答。本例目前出血原因未明，若需明确为吻合口出血时，胸外科才可手术，亦应写明，不应回避。
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本文2024-10-10 17:13:56发表“干货技巧 ”栏目。
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