核心观点

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。若病历记载的告知时间在手术完成时间之后，将会被认定为未尽到告知义务或对患者的告知说明义务的履行存在过失，造成患者损害的，医疗机构应当承担相应的赔偿责任。

一、案例

 案例一

案例：苏某某诉吉林某口腔医院医疗损害责任纠纷案
1  案号

（2014）南民初字第780号
2  基本案情

苏某某天生四环素牙齿且牙体较小，到某口腔医院进行瓷贴面牙齿美容手术。口腔医院在牙体预备时对苏某某牙齿进行打磨。手术后，苏某某发现牙体被打磨后变得更小，且疼痛难忍。后苏某某诉至法院，请求法院判令口腔医院赔偿牙齿修复费用、误工费、律师费等费用。
3 法院观点

本案争议的焦点问题在于某口腔医院是否履行了告知义务。关于某口腔医院提出的“苏某某在术前已经签订患者知情同意书，医院已经履行了告知义务”的抗辩意见，依据口腔医院向本院提交的病历记载，手术完成时间为2014年1月24日13时31分，苏某某签订手术知情同意书的时间为2014年1月24日14时，知情同意书记载的告知时间在手术完成时间之后，故对某口腔医院的抗辩意见不予支持。某口腔医院在治疗过程中未尽到告知义务，使得苏某某原本较小的牙体打磨的更小，对苏某某主张某口腔医院应承担赔偿责任的主张，依法应予支持。最终法院判令被告吉林某口腔医院医院赔偿原告苏某某牙齿修复费用19200元、律师代理费3000元。

 案例二

案例：李某某等与某医院医疗损害责任纠纷案
1  案号

(2017)赣03民终272号
2  基本案情

2015年12月16日，彭某因“左舌溃烂包块伴疼痛20余天”至某市医院口腔颌面外科住院治疗，入院诊断为“左舌溃烂包块伴感染，舌癌？”。12月19日凌晨1点左右，经抢救无效死亡。患者的亲属遂向法院提起诉讼，请求某市医院承担赔偿责任。
3  争议焦点

某医院对彭某的诊疗行为是否存在过错？
4   法院观点

一审法院：某医院在已预见到患者术后可能出现局部血肿、呼吸困难及窒息可能的情形下，对彭某完成手术后仍送入普通病房进行护理，院方未提供其他证据证明其对彭某进行了及时抢救，故推断医院在对彭某的诊疗过程中存在一定的过错。结合本案实际情况，某医院在诊疗行为中主要存在对患者抢救不及时的过错，该过错行为对彭某死亡后果的参与度酌定为50%。

二审法院：关于某医院对彭某的诊疗行为是否存在过错的问题。
首先，通过监控视频显示，在抢救彭某的最佳时间内，均只有护士进出死者病房。众所周知，护士只承担对患者的护理性工作及简单的医疗工作，在患者出现严重的术后并发症时，护士无法对患者彭某进行有效救治。某医院对患者彭某的诊疗行为存在较大过错。
其次，根据封存病历中《麻醉与（或）镇静麻醉知情同意书》中，患者签名处签名日期显示所签名的时间为“15年12月18日20时30分”，而根据彭某的病程记录，彭某于2015年12月18日中午1:30开始的手术历时约4时，术后患者情绪并安返病房。可见，《麻醉与（或）镇静麻醉知情同意书》上的签名时间为手术之后。院方作为麻醉实施者，应在手术之前将麻醉潜在风险告知患者，但根据《麻醉与（或）镇静麻醉知情同意书》上的签名时间显示院方是在患者进行全麻手术以后才将麻醉潜在风险告知患者，违反了院方的告知义务，对患者彭某的说明告知义务存在过失。
综上，二审法院认为，某医院在彭某出现术后并发症后未尽到诊疗义务，对彭某的死亡应承担主要责任，酌情认定某医院在承担80%的责任。

二、相关法律法规

《民法典》
第一千二百一十九条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第一千二百二十一条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

《病历书写基本规范》
第三条   病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

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