等评应知应会|医院如何开展侵入性器械操作感染防控

栏目：行业资讯来源：奇璞智发布：2024-07-05 浏览：4 收藏

无论是2022年发布的《三级医院评审标准（2022年版）》，还是2019年发布的医院感染管理十项基本制度，均要求医疗机构建立器械操作相关感染防控制度，建立医院侵入性器械操作的目录，同时要制定相关的防控措施，进行主动监测，获取监测数据。那么，在实际工作中，如何建立侵入性诊疗操作名录？如何实施防控和监测？本文将与您分享制度制定及监测落实的相关要点。

侵入性操作

侵入性器械操作相关感染防控制度落实要点

01 建立侵入性诊疗器械名录

侵入性诊疗器械定义：

根据2018版医疗器械分类目录。

侵入性诊疗器械包括：

①介入手术（神经或心血管系统介入手术）中使用的器材

②一次性使用的无菌手术器械

③暂时或短期留在体内的器械

不包括手术刀、卵圆钳等重复使用的手术器械。暂时是指24小时以内的；

短期是指连续使用时间在24小时以上到30天以内；

长期是指植入物，连续使用大于30天；

④血管内留置导管、留置导尿管、呼吸机气管插管和透析插管等

02 建立手术及其他侵入性诊疗操作名录

不管是国内还是国外，侵入性操作均属于广义上的“手术”，而我们真正需要区分的是侵入性操作与“狭义手术”的区别。

感控人员不可单纯以是否进手术室、是否麻醉、是否有手术记录、是否进行外科手消毒等主观判断进行简单切分。

我国绝大多数医院采用ICD-9-CM-3进行手术操作类别编码，该编码文件对医疗机构中的任何一个手术操作进行了归类，明确分为四大类：手术（狭义）、介入治疗、治疗性操作、诊断性操作。

因此，感控人员可以从医务科/病案部门获取上述手术分级管理目录和编码规则，结合本地区要求，制定出感控部门需要的外科手术名录和侵入性操作名录，进而有的放矢地制定相应的防控措施。

比如，当我们需要制定CT/超声引导下穿刺诊疗名录时，可以明确只有属于诊断性操作、治疗性操作的方可纳入操作名录管理，如果在ICD-9-CM-3中被定义为狭义手术，则不应纳入操作名录管理，而应纳入外科手术名录管理。

03 制定措施

制定“三管”的感染防控措施

包括留置导尿管、血管内导管、呼吸机气管插管、透析感染防控措施，形成导管相关血流感染及尿管相关感染、呼吸机的相关感染、透析相关感染核心措施表格。

制定手术部位感染防控措施

包含普通外科手术、介入诊疗、内镜诊疗以及超声引导下治疗操作导致的感染，这些操作感染防控措施相差不大，制度内还包括抗菌药物预防使用。

针对介入、内镜、超声引导穿刺诊疗，增加特定防控措施

比如介入诊疗增加铅衣、术者管理；内镜诊疗增加软式内镜、硬式内镜管理；CT/超声侵入性诊疗增加超声探头、铅衣管理。

04 开展监测

1.《医院感染监测规范》（WS/T 312-2023）中，包含了全院综合性监测和目标性监测；目标性监测是针对高风险人群、高发感染部位、高感染风险部门等开展的医院感染及其风险因素的监测。其中重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测，手术部位感染监测、细菌耐药性监测与临床抗菌药物使用监测、血液透析相关感染监测纳入目标监测，器械使用率及其相关感染发病率纳入重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测。

2.感染病例监测是结果监测；感染防控措施执行率监测即过程监测，按照规范及借助信息化技术开展侵入性操作的感染病例目标性监测，以及感染防控措施落实执行的依从率监测。管理人员了解核心措施指标来源，清楚分子分母定义。医院按照要求去制定本院的导管评估的核查表、血管留置导管的评估核查表、记录诊疗操作的核查表、内镜诊疗操作的核查表等。

3.制定侵入性器械/操作监测方案（监测目的、监测流程，监测方法）、制度、流程。开展侵入性操作风险评估，选出优先改进项目，制定防控措施，确立改进目标。

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