门诊部多种违法违规骗保近千万

广州市医保部门根据群众举报线索，发现广州嘉信医疗门诊部使用量较大的5种一类门特药品，进销存与医保申报量不符，实际进货量远小于医保申报量。同时，该门诊部还涉嫌存在违规办理一类门特病种的行为。

经立案调查，当事人嘉信门诊部存在伪造证明材料办理冒名记账就医、虚增药品库存、虚开处方、串换药品等违法违规行为，涉嫌骗取医疗保障基金涉及人民币近千万元。

2023年1月，广州市荔湾区法院对该案涉案人员作出判决：嘉信门诊部主要管理人员游某风犯诈骗罪，判处有期徒刑四年六个月，并处罚金25万元；郑某锋犯诈骗罪，判处有期徒刑四年三个月，并处罚金20万元；李某云犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年六个月，并处罚金2万元。该门诊部骗取的医保基金可全部予以追回。

此类事件并非全国首发， 在2021年最高法就公布了一起“7年骗取医疗保障基金3000余万元”的恶性骗保事件。北京市大兴区黄村镇车站中里西区社区卫生服务站系市定点医保机构负责人靳利娟自2011年起，与时任卫生服务站药房负责人、被告人罗安君预谋以虚开药品等方式骗取国家医保资金。

二人通过单位职工收集大量医保卡，并根据相应医保卡骗取医保资金的数额，按照靳利娟确定的比例向提供医保卡的人员分成。

罗安君指使药房工作人员采用虚假入库单、虚增药品数量等方式进行药品登记入库。同时，由药房统一管理、调配收集的医保卡，药房工作人员按照罗安君等人的安排，有规律地持收集的医保卡至挂号收费处由被告人张晶晶等人挂号，然后由担任全科医生的被告人张杰琴等人开具虚假处方单，再至张晶晶等人处虚假交费，进而骗取医保报销款。

截至2017年9月，靳利娟共骗取医保资金3000余万元，罗安君参与骗取医保资金2900余万元。

本案由北京市第二中级人民法院一审，北京市高级人民法院二审。以诈骗罪判处靳利娟无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产；以诈骗罪判处罗安君有期徒刑十四年，剥夺政治权利三年，并处罚金人民币十四万元；以诈骗罪判处其他被告人有期徒刑三年至十一年不等，罚金人民币三万元至十一万元不等。

职工医保全面纳入门诊医保报销

医院医保违规风险增大

2021年国务院发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（下文简称《指导意见》），要求在做好以下门诊慢特病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。目前，全国各地已经陆续发布门诊统筹实施方案，职工医保全面纳入门诊医保报销。

门诊纳入医保报销，意味着医院门诊收入也全面纳入医保结算范畴，医保经办机构对医院医保基金使用情况的监测将从住院扩大至门诊。在2023年国家医保局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发的《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》中，明确提到聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为，也专门提出工作要求。

由于职工医保纳入门诊报销时间并不长，但从已发生的案例来看，门诊医保风险案例主要有这些：
1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金，诸如文章开头所举的例子，主观诱导病患或者联合病患利用门诊统筹及门特等政策，虚开药品套取医保费用，或利用医院药品0差价进行倒卖；
2.利用门诊统筹政策进行身体体检，例如武汉职工医保门诊报销一级及以下医疗机构报销85%;二级医疗机构报销65%；三级医疗机构报销55%。在高报销情况下，病人主诉情况与实际的检查检验项目不符合，主诉为肠胃炎，却开具心电图、盆腔附件CT平扫等与疾病不相关的检验检查。
3.乱收费行为：重复收费、超标准收费、分解项目收费，例如医疗机构使用TDP理疗灯为患者开展治疗，收取磁热疗法的费用。

4.将不属于普通门诊支付范围的医药、检查费用纳入报销，例如产科患者做B超检查后通过门诊进行报销。

5.串换项目：将丙类药品项目串换为甲类乙类药品项目。

在门诊、住院全面医保报销之下，不合规的医疗服务行为将会面临“拒付”或“罚款”，医保实际结算支付率也将会下降。如何更加高效的利用门诊统筹资金，提升医院的效率以及合规性尤为关键。

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