心内科病历书写要点

栏目:干货技巧 来源:奇璞智 发布:2024-06-28 浏览:4 收藏

心血管内科病历

 

1.现病史

(1)胸痛:开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位,与活动关系,引起疼痛的诱因及缓解方法。

(2)心悸:诱因及时间。

(3)呼吸困难:诱因、发作时间,有无端坐呼吸,是否伴有咳嗽与咯血。

(4)水肿:开始出现的部位及发展顺序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变,有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。

(5)有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。

(6)近期用药情况,特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。

2.过去史

有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。

3.家族史 

有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。

4. 体格检查

(1)体重、体位、神志状态,血压(必要时应测四肢血压),卧位血压与坐位有无区别。

(2)有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。

(3)心、肺的四诊(视、触、叩、听)检查。

(4)末梢动脉搏动情况,有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。

(5)有无肝、脾肿大,腹部血管杂音。

(6)有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾),皮肤有无环形红斑、皮下结节等。

 


细节要点


专科体格检查部分:

1.只注意颈静脉,不注意颈动脉。

不大描写颈动脉杂音的有无?是一侧还是两侧?这里面有讲究的。一则有研究表明,颈动脉斑块形成对冠状动脉斑块有预测价值;二则单侧的颈动脉杂音可能是颈动脉狭窄所致,此时颈动脉区最响,而双侧的颈动脉杂音,可能是心脏问题传导而来,此时心底部最响。

2.有无胸骨压痛?

这个不写,反映了对血液病的警惕意识不强。

3.肺部检查的触觉语颤和语音传导不大描写;呼气相有无延长也不大描写。

心内科有不少症状和呼吸科是共有的,注意这些体征有无异常对鉴别诊断是有帮助的。

4.心脏本身的描写,主要有两大突出问题:

一是注意左心,不注意右心异常体征的描述(有关肺动脉高压异常体征的描述)。摊开本科的教材,就可以看到,有关这方面的异常体征有:A2和P2的变化,S2有无分裂、具体是什么分裂?颈静脉搏动、右室的抬举样搏动和震颤、肺动脉瓣区喷射音等等,都少有描写。

二是不注意心音的描述。从第一心音到第四心音,描写不全。例如,S1有无强弱变化?一个胸痛走进急诊室的患者,你听诊器一搭,发现S1低钝,你不怕AMI么?一个心衰患者,S1增强,你不会怀疑到甲亢在背后捣鬼么?ACS入院治疗前后,有无S3/S4的出现/消失,对疾病进展的判断也是有帮助的。

其他的:

1.注意左右心,不注意心包问题,表现为不注意心包摩擦音有无的描写。2.不注意周围血管征有无的描写。

3.不注意周围动脉的描写。例如:不大描写两侧脉搏是否对称,不大描写股动脉搏动是否明显(准备做PCI的病历很少见到提及这方面的信息)。

4.杂音特点描写不全面。通常只写了部位、时期。

5.只写心脏瓣膜区有无病理性杂音,没有提及整个心前区甚至前后胸壁有无血管杂音。起码反映了肺血管病的警惕意识不强。

 

病历反应医生临床诊疗的逻辑思维,病程记录体现临床诊疗过程中患者的病情变化、用药调整及医患沟通等情况,既是临床诊治的实时写照,更是医疗质量安全的保障。康复医学科收治特点是病种多,合并症多,涉及知识面广,所需知识储备量大。写好病历是每位医生对患者负责,也是对自己负责。

 

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