01
门诊初诊

1. 主诉：本次就诊最主要的原因（主要症状、体征）及持续时间。书写时应用一两句话概括，同时注明主诉自发到就诊的时间。对当前无明显症状，诊断资料及入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式记录主诉：2周前体检发现胆囊结石。当患者症状较多时，应当结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映患病特征的主诉。

举例：

不好的主诉：发现十二指肠肿物合并便血2年，反酸烧心1年

应抓住便血的主要症状，将反酸、烧心作为伴随症状，而胃镜检查结果作为既往检查不放入主诉中，主诉改为：便血2年。

2、现病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、体征、伴随症状、他院诊治情况及疗效），书写时以主要症状为核心，按照时间顺序（如1个月前、1周前）介绍主诉，伴随症状，加重缓解因素，相关阳性或阴性结果

现病史书写原则：重点突出、简明扼要，体现患者病情变化及医生对病情的判断，切忌记流水账

举例：

流水账现病史：患者7年前行结肠镜检查，提示直肠炎，口服美沙拉嗪2g 2/日治疗；4年前复查结肠镜提示直肠粘膜充血水肿，予美沙拉嗪1g 3/日联合中药灌肠治疗，3年前结肠镜提示直肠粘膜多发溃疡，予口服美沙拉嗪联合美沙拉嗪灌肠液治疗

修改后现病史：患者7年前行结肠镜检查，提示直肠炎，病变范围在距肛缘8cm以下，口服美沙拉嗪2g 2/日治疗，仍有间断粘液脓血便；4年前复查结肠镜提示直肠病变扩大至距肛缘20cm，伴有直肠粘膜充血水肿，予美沙拉嗪1g 3/日联合中药灌肠治疗，血便较前有所减轻；3年前直肠粘膜病变在距肛缘5-25cm范围，同时伴有多发溃疡，予进口美沙拉嗪 1g 3/日联合美沙拉嗪灌肠液 1支 1/日治疗

3、既往史：简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史；长期用药可简单介绍药名，重点药物需写明使用剂量

4、体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。对于既往消化道出血患者一定要记录血压等生命体征

5、初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断。如暂不能明确，可在病名后面用“？”或待查

6、处理措施：建议完善的实验室检查及影像学检查；处方及治疗方法记录应分点列出，药品应记录药名、剂量、用法及疗程（当需要患者自行减药时也应详细写明何时减少及调整后的剂量）；进一步检查措施或建议；当收住院病人写明收住院科室。

02
门诊复诊

1、主诉：结果回报

2、现病史：主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，避免使用“病情同前”字样来代替现病史；同时应当记录初诊开具相应的实验室检查及影像学检查结果

3、体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征；

4、处置措施：需补充的完善的实验室或影像学检查项目；当有药物调整时也应在此分点列出

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