保守治疗11天后手术,患者次日死亡,医方错过手术时机被判存在过错!该如何规避?

栏目:卫健聚焦 发布:2024-04-02 浏览:14 收藏

医疗纠纷案件中,医方“过错”被反复提及,《民法典》规定医疗损害侵权以过错为基本归责原则。简单来说,就是错得多,赔得多。

 

前两期文章总结了诊断(精彩回顾»»2岁儿童24小时内4次就诊两家医院后死亡!被指“错误诊断”时,医生该怎么办?)和用药(精彩回顾»»遵医嘱用药,患者治好眼睛却瘸了腿;未做头孢皮试,患者过敏身亡医方被判主责!医生该如何规避用药过错?)相关过错,本周分析一下“与手术有关的过错”。先来看个案例。

 

 

案件回顾

 

患者为男性,44岁,因“肛门停止排便排气2天,伴腹痛及呕吐1天”入住某医院诊治。既往因“外伤性脾破裂”于1年前行脾切除术。入院查体:体温38.5℃、心率92次/分、血压130/88mmHg,神志清楚,腹部平软,无胃肠型及蠕动波,脐周轻度压痛,肠鸣音不亢进,未闻及气过水声及金属音。血常规:白细胞计数23×10^9/L,中性粒细胞百分比89.6%。腹部透视可见数个气液平。入院诊断为粘连性肠梗阻。予以禁食、持续胃肠减压、抗感染、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡等非手术治疗。住院期间患者腹痛一直时轻时重,亦未排便通气,病情无明显好转,于11天后转上级医院治疗。

 

患者转入上级医院时查体:38.5℃、心率160次/分、血压70/40mmHg,腹部膨隆、全腹压痛、移动性浊音(+),左上腹叩诊鼓音。腹部X线示:腹部散在多个气液平。入院诊断为急性肠梗阻、感染性休克。立即给予吸氧、继续胃肠减压、监测生命体征、抗休克等综合抢救措施。当日下午患者腹胀加剧,呈板样腹,血压一度测不出,腹膜刺激征进行性加重。经与家属充分沟通后,当晚在全麻下行剖腹探查术,术中见小肠重度扩张、呈紫黑色,部分已坏死。术中患者平均动脉压下降至30mmHg,患者家属要求结束抢救治疗,自动出院。据家属在鉴定会上陈述,患者于出院次日凌晨死亡。

 

鉴定意见认为,根据患者病史、体征及各项检查分析,医方对患者粘连性肠梗阻诊断明确,在首诊医院住院期间无明显绞窄性肠梗阻临床表现,当时采取非手术治疗未违反治疗原则。然而,医方对粘连性肠梗阻的复杂性和严重性认识不足,从病因分类上粘连性肠梗阻归属于机械性肠梗阻,起病时可能是不完全梗阻,随着病情进展可以发展至完全性梗阻。完全性梗阻时,患者将出现严重的水电解质紊乱、酸碱失衡和感染、中毒等严重并发症,重者有生命危险。患者不可能长期承受这种损害,而且完全性肠梗阻发生绞窄的可能性也很大。

 

医方在施行非手术治疗阶段存在以下过失:

 

1.本案在非手术治疗阶段病程观察不细致,病程记录欠认真、欠完整,上级医师查房对病情分析不深刻,无法反映患者病情演变真实过程,一旦时机掌握不够及时,诊治行为上出现失误必将对患者造成难以预测的不良结局。

 

2.对肠梗阻的非手术治疗应严格遵循相关原则,特别是在一定的时间内科学观察临床表现的变化,并对是否需中转手术的时机做出准确的评估。继续非手术治疗还是转为手术治疗,是直接关系到患者治疗效果的关键性问题。本例患者入院时处于粘连性不全梗阻状态,采取非手术治疗是可取方法,但诊治过程中疗效不明显,应认真分析病情、考虑是否需转为手术治疗这是临床外科医师需要认真对待的问题。完全性肠梗阻非手术治疗11天,事实上该患者早已具备了手术适应证,如果早些进行手术,结果可能不是这样。

 

3.患者转至上级医院时已处于休克状态,事实上转院所需时间并不长,病情恶化出现如此快,无疑与前期非手术治疗不当有关。

 

 

手术有风险,其过错行为存在多方面

 

在临床科室中,与手术相关的科室绝对是医疗诉讼高风险科室,也是赔偿金额较大的科室,特别是外科和妇产科。同样,在医疗损害鉴定中,与手术有关的案件较多,而且鉴定出医方过错比例较高。

 

与手术有关的过错行为主要包括手术方式选择、手术时机把握、术中具体操作、围手术期观察等方面。鉴定专家在分析与手术有关的过错时会从各个方面进行评估,并且还会根据过错的具体情形,结合患者疾病的复杂性、患者本人的身体状况与疾病特点、具体的损害后果及当时的医疗水平,综合分析因果关系。

 

相对于非手术病例,接受手术的患者往往诊断是明确的,一旦产生损害后果,因果关系相对较好评判。换句话说,一旦手术后效果“不尽如人意”,通常医方都会面临赔偿风险(医方大概率败诉)。这就是如今的现状。

 

很多医生对这种现状十分不理解,认为手术本身就是一种损伤,同时伴随着各种风险。麻醉过错和手术过程中有风险,术后并发症更是危机四伏,谁也不能保证手术都能得到完美的结局。如果不满意就赔偿,谁还做手术?

 

但是,现实就是这样。最开始的医责险就是从外科开始的,如今拓展到所有科室的医务人员。

 

如果结局是糟糕的(有损害后果),医方在诊疗过程中一定会存在过错(如果没有过错,足够谨慎注意,就会规避风险,获得满意疗效),诊疗行为与损害后果或多或少会有因果关系,最终医方赔偿就是结果。

 

 

如何规避与手术有关的过错?

 

作为手术科室的医生,应该认识到执业生涯的高风险性,持续保持高度的谨慎注意,尽量规避风险。

 

1.提高理论水平和技术水平

 

作为一个手术科室的医生,不单要练就一双巧手,还要有较高的诊断能力、综合治疗水平、并发症预防和处理能力。诊断正确,手术做得漂亮,医路不坎坷。另外,医生对于自己的能力要有清晰的认识,没有金刚钻别揽瓷器活,超出自己能力的手术不要轻易尝试,做不了的赶快另请高明。

 

2.加强围手术期管理

 

对于这一点,我们在《医眼看法》系列栏目中反复提到过,除了术中谨慎操作,术前术后的评估和治疗也要特别谨慎。

 

首先,术前评估要到位,治疗要到位。做手术前要对患者进行谨慎评估,术前检查要完善,包括术区解剖结构、周围组织器官的影像学检查(通常只做超声不太够,CT、MRI或增强有时不能省,都是有前车之鉴的),全身生理状态的实验室检查,重要脏器功能的评估,麻醉评估,既往基础疾病的检查和专科会诊。在术前评估后,需要对高风险因素进行提前干预,对术中术后可能出现问题给出预案。血压、血糖控制达标,有感染风险给予抗炎治疗,检测和干预出血或血栓风险等。

 

暂时保守治疗的患者需要密切观察,护理记录、病程记录需要记录患者的生命体征、阳性体征,辅助检查需要进一步完善,阶段性对手术必要性进行评估。

 

其次,合理选择手术时机。手术并不是越早做越好,需要选择合适的时机。比如在有感染情况下,可能需要抗感染后再进行手术;已出现休克情况时,一般需要先抗休克治疗,再根据休克性质决定何时进行手术。外科疾病保守治疗无效后,一旦出现手术指征就应考虑手术治疗,如果未能及时手术也是严重过错。

 

另外,合理选择手术术式,术中谨慎操作。术式是医方推荐的,就算医方给出替代方案供患方选择,最终采取的术式如果不是优选的,医方仍旧有过错。所以,术前讨论不能只是病历上的一段话,一定要多思多想,权衡利弊。手术有适应症,无绝对禁忌症,在所有可以实施的术式中,需要针对个体化选择最佳的方案。另外,术中谨慎操作至关重要,可能损伤神经的需要显微手术,术中神经保护和监测改上得上。微创做不下来,别硬做,需要改术式告知家属签字都能理解。

 

最后,术后观察、治疗、护理上点儿心。外科手术对于术后治疗有时候容易忽略,直接后果就是手术做得很漂亮,但患者最终还是死了。患者术后不能只看伤口,血压、血糖、心脑血管、脏器功能、离子紊乱等等,都得监测好,处理好。该检查检查,该会诊会诊,并发症早期发现、早期治疗。

 

3.严格掌握出院指征,详细告知出院注意事项。

 

术后患者需要一定时间的恢复,恢复期也可能出现各种问题。如果未达到出院标准需要腾出床位,建议将患者做转院处理,而不是直接出院回家。在出院时,应对出院后的护理、药物治疗、病情观察、复诊等情况做详细说明(最好是纸质版告知书)。

 

虽然说了这么多的手术风险,还有各种过错,以及那些不可能完全避开的“坑”,但是希望大家还是对专业要充满热情,用心做好自己的工作。

 

有些时候,一些赔偿是难免的,这是目前的司法制度和医疗现状决定的。任何人都不会做到完美,每一份病历都可以挑出过错,但不能因为害怕赔偿就畏首畏尾。患者要收,手术要做,赔偿的事情由保险来分担风险。

标签: # 治疗 # 手术
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