精神病专科医院“过度医疗”，被罚344万元

贺兰县医疗保障局作出的贺医保罚决字﹝2023﹞第1号文件显示，通过查阅银川精益达医院（有限公司）2019年11月-2023年3月期间上传的医保结算数据，发现该院上传“精神科量表”172960次。通过询问该院医师谈某，答复医师每周工作6天，每天工作8小时，偶尔会有加班情况，每名精神科医师测查精神科A类量表（包括锥体外系副反应量表、简明精神病量表、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表4种）完成每种量表每次平均需要20分钟，测查精神科B类量表（包括社会功能缺陷筛查量表1种）完成每种量表每次大约需要20分钟；测查精神科C类量表（包括阴性症状测评量表、阳性症状测评量表、现状精神病检查量表3种）完成每种量表每次大约需要40-60分钟。

通过查阅该院医保上传结算数据发现该院2021年12月20日-12月31日期间给予“精神科监护”的患者小于10人，2022年1月8日-1月20日期间给予“精神科监护”的患者也小于10人。2022年1月1日-1月7日期间给予精神科监护的患者分别为275人、276人、276人、277人、276人、277人、276人。经现场核查该院2022年1月1日-1月7日期间住院患者主要为2021年在院患者因年终结算于12月31日办理出院并于2022年1月1日办理入院，在此期间患者未离开医院。

贺兰县医疗保障局调查后确定，该医院在无指征的情况下为所有住院患者执行“精神科监护”项目，存在过度诊疗，涉及277人次，涉及金额120619.20元。
贺兰县医疗保障局作出以下处罚：
1. 处以2021年5月1日以前因不合理计“精神科量表”费用造成损失的医疗保障基金473836元2倍的罚款947672元，2021年5月1日以后因不合理计“精神科量表”费用造成损失的医疗保障基金1541108.5元1.5倍的罚款：2311662.75元。
2. 处以因“过度诊疗”造成损失的医疗保障基金120619.2元1.5倍的罚款180928.8元。
罚款合计3440263.55元。

业内人士：“精神科监护”为医保违规高风险点

精神科监护：是一种需要收费的特殊医疗护理，旨在帮助精神疾病患者获得安全和有效的治疗。其具体内容包括护理观察、心理疏导、药物管理、环境管理、安全管理、康复和转归评估。其目标是帮助患者恢复健康。
根据宁夏回族自治区2022年发布的《医疗服务价格项目医保诊疗目录（试行）》，“精神科监护”按照“小时”收费，并没有其他收费内涵说明。通过查找湖南省现行医疗服务价格项目目录，其“精神科监护”按照“次”收费，每次14元。
根据福建省某精神病专科医院相关人士黄友明介绍，“精神科监护目前按患者实际情况收取，普遍封闭病房收取的多，开放病房收的少甚至不收。精神专科目前面临的主要问题是既有的医保项目难以满足诊治需要，甚至难以覆盖运营成本，进行项目新增时又因为‘高精尖‘不及其他科而进展缓慢。因此引发了少部分医院违规‘找补'”。
同时，黄友明还表示：“这几年医保检查对于精神科的检查主线都是挖出来旧的价表内涵，反复论证重复收费，而且也都是抓的不合规的民营医院居多，三甲医院这几年也都非常注意这方面的合规性问题。整改前很多民营专科医院'精神科监护项目‘都是常规开，目前规范多了。”
在医保经办部门进行医保检查过程中，总结出了过度医疗以及过度检查的违规情形：
1. 违反临床用药常规和联合用药原则不合理或超范围、超剂量的用药；或医疗机构有意使用高价药品。

2. 不合理或超常规量使用一次性耗材；有意使用高值耗材。

3. 参保患者在治疗期间，无明显指征，医疗机构对其进行同一项目或类似项目多次检查；同一患者短期内多次住院且接受重复或类似检查的。大型设备诊查能够一次确诊，却重复使用其他大型设备诊查同种疾病；或有意选择费用高的辅助检查。

4. 违反《医疗技术临床应用管理办法》、手术分级和安全核查制度，放宽或降低手术指征实施手术治疗或频繁进行同一种医疗技术（包括理疗、康复项目；静点或肌注药物、抢救、血气分析、抽取积液等特殊操作除外）。

5. 其他可以认定为过度诊疗的情况。

很显然，宁夏贺兰县银川精益达医院违背了第三条，即“参保患者在治疗期间，无明显指征，医疗机构对其进行同一项目或类似项目多次检查”。

“过度医疗”触犯法律法规分析

>>>民法典明确规定：
一、医院因过度诊疗应承担相应的赔偿责任
根据《民法典》规定，当患者在诊疗活动中受到损害时，医疗机构或者其医务人员有过错的，医疗机构需要承担相应的赔偿责任。银川精益达医院明显存在多次过度诊断行为，滥用诊疗手段，强制进行“精神科监护”，对患者进行不必要的干预，令他们承受巨大的经济和身体负担，应承担相应的法律责任。
二、医院在进行诊疗活动时应取得患者同意
根据《民法典》规定，医务人员应当向患者说明其病情和所要进行的医疗措施。如需实施手术、特殊检查、特殊治疗的，还应当及时向患者具体说明风险、替代方案等，并取得患者及其家属的明确同意。同时，医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。银川精益达医院在未告知及经过患者及家属同意下，对患者强制诊疗，以牟取不法利益，拿医保基金当“唐僧肉”。
>>>《医保基金管理条例》规定：
医疗机构违法违规使用医保基金的行为进行行政处罚的主要依据见下表：

制图：王一惟
此次医保局做出处罚，是依据2021年5月1日正式实施的《医保基金管理条例》规定，根据《医保基金管理条例》第三十八条，进行相关行政处罚。

结语

尊重患者的生命和健康是杜绝过度医疗的充分前提，医生必须严格遵守并遵循医疗循证指南以及用药说明。充分告知患者及家属其病情和所要进行的医疗措施，并取得患者及其家属的明确同意，让患者和家属充分了解医疗行为的必要性。
同时医院管理者，要切断医务人员收入分配与科室经济收入的直接挂钩关系、切断医务人员收入分配与处方、检查、耗材等收入的直接挂钩关系。加强医保合规宣传，在医保检查高压之下，切勿动医保基金的“歪心思”。

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