2021年9月,国务院发布《“十四五”全民医疗保障规划》,将“智慧医保”列为新时期医疗保障发展的重要目标[1]。其中指出,智慧医保基于以电子病历为核心的患者全方位诊疗数据,以综合临床知识库与医保规则库等多重信息作为判别依据,通过移动端智能设备为医保患者提供便捷、合理、规范医疗服务的全过程。目前,智慧医保已涵盖基本医疗卫生服务的方方面面,应用场景包括看病挂号、医保支付、基金监管、电子医保凭证、异地就医结算等。

随着医保支付方式改革的不断深化,以按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)付费和按病种分值(Diagnosis Intervention Packet,DIP)付费为主的新型医保支付方式在全国范围内逐渐普及,而作为智慧医保支付的主要信息来源,电子病历受到了高度重视。不同于纸质病历,电子病历高度智能化和集成化,能为医技护管提供全面的信息化支撑,是医院信息化建设的重要组成部分。本研究着重探究如何以电子病历为核心推进智慧医保服务,从而推动智慧医疗、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院建设,助力公立医院高质量发展。

一、智慧医保需求分析

1.1电子病历是医保智能审核与监管的前提

医保结算和支付是基本医疗保险管理的重要环节,是规范医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆[3]。长期以来,由于我国不同地区医保结算数据的采集标准、内容不统一,且采集方式各异,导致医保结算数据无法做到互联互通,这对医保基金的审核与监管提出了挑战。为统一医保结算数据采集标准,提高医保结算数据质量,国家医疗保障局于2020年5月发布了医疗保障基金结算清单(以下简称“医保结算清单”)及填写规范,并于2021年8月进行了修订。修订后的医保结算清单数据指标共193项,其中患者基本信息31项、门诊慢特病诊疗信息6项、住院诊疗信息58项、医疗收费信息98项。医保结算清单是医疗机构和医保行政部门之间结算的统一凭证,也是医保数据分析和管理的重要依据,其数据主要来源于电子病历中的病案首页、患者住院基本信息、医疗收费信息等模块。因此,保障电子病历数据真实、高质,是医保智能审核与监管的前提。
1.2医保飞行检查智能化要求
为加强国家医保基金监管,自2018年9月起,国家医保局会同国家卫生健康委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,开展飞行检查[4]。经过多年积累,国家医保局飞行检查已逐步成熟,检查组除配备政策、医学、财务人员外,同时加入了信息技术人员,人员结构更加合理。在检查过程中,信息技术人员负责从被检查机构的HIS、LIS、PACS等信息系统中抽取医嘱、病历、药品进销单、耗材使用情况、检验检查报告等数据,与诊疗行为进行对比分析,找出漏洞及问题,并进行核实后取证。可以看出,医保飞行检查改变了既往传统医保监管靠舆论监督、靠信息举报的手段,进一步依靠医保支付端的监管实时反馈,实现医保飞行检查的智能化。

二、DRG/DIP支付方式下电子病历对医保控费的作用

DRG和DIP支付是当前国内主流的两种医保支付方式。DRG支付是根据患者的年龄、性别、住院天数、疾病诊断、手术操作、合并症与并发症以及转归等因素,将临床路径相似、医疗资源消耗相近的患者分到同一个疾病诊断相关组,医保部门再根据该分组确定相应报销标准,并支付医疗机构定额补偿。DIP支付则通过主要诊断、手术操作进行患者分组,结合各病种所消耗的医疗成本设定对应分值,医保部门再根据各医疗机构出院患者累计分值和预算标准测算医疗费用结算成本[5]。与以往按服务项目付费的后付制不同,以电子病历为核心的DRG/DIP医保支付方式是一种“总额预付,结余留用”的支付方式[6]。
总额预付制是医保部门对医疗机构预付一定期限的医保费用总额,医疗机构在预算额度内开展相应医疗服务的一种医保支付方式。总额预付制倒逼医院和医务人员在预算额度下精打细算,从内部控制成本,革除了以往“以药补医”现象,从根本上控制了医药和耗材占比,提高医疗资源利用率,从而达到提质降本增效和医疗控费作用。就DRG支付而言,对同一DRG组中的患者,医保机构不会根据实际产生的医疗费用付款,而是按照该DRG组设定标准付款。

在这种情况下,医疗机构收治的每例患者的DRG分组决定着医院的收入,而不再与治疗疾病花费有关。这鼓励医师在诊疗过程中合理使用医疗资源,寻求最佳的临床治疗路径,提供恰当的医疗服务,主动避免大处方以及重复和不必要的医疗检查,从而降低运营成本。

DRG/DIP医保支付方式的分组、审核和结算都以电子病历为依据,电子病历病案首页信息成为医保支付的核心数据源。实施医保支付方式改革后,给医院病案质量和信息化管理带来了挑战,病案数据质量是医保付费的关键,数据质量决定支付结果,而疾病诊断和手术操作的国际疾病分类(InternationalClassificationofDiseases,ICD)编码的规范性和准确性直接影响电子病历病案首页质量。以DRG支付为例,病案首页信息不准确,主要诊断编码错编、漏编和低编,都将使患者DRG入组错误或不能入组,导致医保少付或拒付。医保支付方式改革要求医务人员要更加重视病历书写的规范性,也考验着病案编码员的准确编码能力,对病历数字化程度和医院信息化水平要求都较高,只有加快转变医疗模式,才能适应新时代发展要求。

三、构建基于电子病历的智慧医保系统

3.1多部门协作提升智慧医保系统质量
北京大学深圳医院智慧医保系统管理涉及多个部门,协同管理是关键,需病案统计科、医保办、财务部、信息科等多部门齐抓共管。病案统计科质控人员需对电子病历病案首页数据质量进行把关,病案编码人员需确保疾病与手术操作ICD编码的正确率,提升编码质量;医保部门要做好医保结算数据的核对、反馈、医保超支结余分析、病种成本分析等;财务部门负责全院经营管理分析以及绩效管理工作;信息部门负责相关系统的建设维护以及数据传输工作,确保传输数据安全、准确、全面。在多部门协作过程中,该院建立智慧医保管理相关委员会,定期召开工作会议,保障智慧医保管理工作有序进行[5]。
3.2强化病案编码培训
病案首页疾病编码是医保付费的基础。病案编码员对于疾病知识的掌握情况以及对医学概念的清晰分辨,尤其是对解剖学知识的理解程度,直接影响编码准确性[7]。对此,该院定期安排编码员到科室学习,通过与医生的交流,了解疾病发生的病因、部位、临床表现以及病理报告等知识,掌握手术操作的部位、入路和术式等,助力疾病诊断正确编码。同时,要求编码员以临床思维解读病案,结合每月与临床医师共同分析的编码问题原因,全面梳理和了解病案书写流程,从而提升编码质量。此外,每年对全院临床医师进行ICD编码培训,增强临床医师对ICD编码诊断原则的了解,总结各科室常见编码范围与错误案例,提供简便的查找方法和编码技巧,供临床医师学习与参考。
3.3重视智慧医保审核模块建设
数据质量安全管理是医保管理的重要环节。该院由病案编码人员、医保管理人员、系统工程师、临床医生等共同组成数据质量监督工作小组,参与医保数据质量监管,对采集数据进行规范性、完整性、一致性检查,及时修正问题数据,确保电子病历及医保数据安全,并建立数据质量监管机制。在保证医保诊断、医疗服务项目、药品和耗材分类代码与全国分类代码统一的基础上,探索入院记录、检查检验报告、医嘱数据等在智能审核系统中的应用,提高智能审核监管系统的灵敏度和特异度,真正实现合理合规的医保智能审核功能[8],使医院能够持续高效的提供医疗服务,合法合规的使用医保基金。
3.4基于电子病历完善医保智能审核功能
初级智慧医保是将基础医保智能审核功能嵌入医院信息管理平台,按照医保限定条件对违规事件进行提前干预。该院初级智慧医保审核平台将审核控制类型分为强控拦截、反馈和提醒,对每位医师的诊疗、药品、耗材等权限进行限定,对医师违规行为进行弹窗提示和拦截警告。在合规情况下可根据临床诊疗实际优化并调整医师审核级别。医保智能审核功能的嵌入,可减少人力审核成本,规范审核流程,提高医保审核监管效率,降低医院运行成本,规范医务人员诊疗行为,有助于医院实现智慧管理和决策。进阶的智慧医保基于电子病历医疗大数据平台,可对历史数据进行采集与测试分析,从而完善和优化知识库和规则库,并利用人工智能模拟方法,提高医保智能审核的效率与精确性。同时,按照智慧医保应用标准改造门诊医师诊台、住院医师诊台、医技科室、护士工作站和手术室等系统流程,构建以医务人员为中心的服务型医保智能审核体系,满足医院业务审核和医务人员操作需求。
3.5实现疾病手术ICD编码智能审核
医保结算清单作为DRG分组/DIP病种分值的主要依据,其诊疗信息指标主要来源于病案首页,诊疗信息要求上传的疾病诊断与手术操作需分别使用国家医保版ICD-10和国家医保版ICD-9-CM-3。因此,为了更加准确地分组与付费,病案首页的ICD编码数据质量非常关键。如果医生在病案首页诊断与手术填写过程中漏填、错填相关诊断操作,或者主要诊断、主要手术选择错误,就容易导致编码人员错编、漏编。ICD智能编码功能可从电子病历患者的检验检查报告、医嘱单、病程记录、手术记录等信息中提取关键字段,结合编码知识库,在病案首页填写时给予医生疾病诊断和手术操作的建议,同时在病案编码人员进行ICD编码时给出编码建议。疾病手术ICD编码智能审核可有效解决医保清单中患者诊疗信息错误问题。

四、效果分析

4.1医保智能审核效果
该院基于电子病历的智慧医保智能审核管理系统于2021年7月1日正式上线。系统主要通过知识库和规则库夯实医保高质量基石,利用强控前置赋能价值医疗,以数字驱动引领智慧医院创新。系统可自动对各类医保费用进行核查、分析和判断,实现医保费用实时监控,并对刚性违规强控拦截,实现事前干预、事中监督、事后分析的全过程管理。自2021年7月上线至2023年2月,系统强控拦截总金额为10422375.2元,且基于国家、省、市相关医疗保障性文件及价格目录目前已上线规则457项,其中禁用62项、启用并强控190项。
在费用管控方面,智慧医保审核管理已取得一定成效。2020年系统上线前,该院医保住院患者次均费用上升6.77%,2021年医保住院患者次均费用上升12.66%;系统上线后,2022年住院医保患者次均费用较2021年呈转折性下降,下降比例为4.79%,仅2022年为医保基金节省8170.55万元。在异常数据方面,通过系统管控,该院日审核系统异常数据环比下降73%。
4.2ICD编码智能审核效果
ICD编码智能审核系统于2021年正式上线,其在编码逻辑规则方 面融合了省级疾病手术编码校验规则138条以及编码人员总结编码规则21条。系统上线以来,平均每年质控并修正错误编码病例达1200余条,其中遗漏疾病诊断和手术操作类错误占44.17%,主要诊断和主 要操作选择类错误占22.67%。“提 高病案首页主要诊断编码正确率”是国家医疗质量安全改进十大目标 之一,该院病案首页主要诊断编码 正确率由2020年的93.75%提升至2022年的99.89%。ICD编码智能审核功能极大地提升了病案首页疾病诊断、手术操作数据质量,有效减少了因漏诊、错编等问题导致的医 保费用损失和高编导致的欺诈骗保风险。

五、讨论

电子病历作为全面推进医疗信息化的核心,其系统功能及应用水平是评估智慧医院建设的重要指标。随着医保支付方式改革的不断深化,电子病历在智慧医保支付、医保基金监管、费用控制、医保智能审核等方面发挥着重要作用。多部门共同协作实行精细化管理,是智慧医保服务顺利实施的重要前提。在电子病历中嵌入医保智能审核功能,不断完善医保知识库与规则库,可有效避免医保资金的违规使用。同时,ICD编码智能审核的应用,有效降低了编码错误率的发生,提升了主要诊断编码正确率,在DRG/DIP医保支付新模式下能够更加真实地反映医院实际收治病例疑难情况,保障了医保支付与医疗质量的共同提升。智慧医保统一、高效、兼容、便捷、安全的特点对信息系统标准化、网络与数据安全等提出了更高要求。在医保信息化、数字化、智慧化进程中,医疗机构要构筑以电子病历为核心的高质量智慧医保系统,严抓数据质量,坚持多部门协作,持续优化医院智慧化管理,从而全面推进医院现代化建设。
5.1持续强化医院电子病历建设
从某种程度看,医院电子病历水平的高低,决定了其信息化与智慧化的发展程度。2018年,国家卫生健康委颁布的《电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)》[9]指出,与电子病历密切相关的三大业务部门分别为医务、护理和质控。但是,随着医保业务的飞速发展,电子病历也成为医保业务发展不可或缺的重要支撑。不仅如此,2019年以后,国家公立医院绩效考核更是将电子病历分级评价作为一项重要的评分指标[10]。因此,持续强化医院电子病历建设已成为医院实现高质量发展的必由之路。
5.2建立智慧医保大数据中心
基于电子病历建立区域型智慧医保大数据中心,一方面,可实现病案首页等相关诊疗数据的及时获取、存储、管理与分析功能。统计分析医保住院病种,将全院患者基本信息、疾病与手术操作、药品耗材使用与费用构成、出院人次等进行统计,对医保单病种进行管理和费用测算,利用数据可视化技术以及数据洞察和问题分析工具,可为医院管理者和临床医生提供实时的数据服务[11]。另一方面,可以依据大数据进行高精度的AI预测模型构建。预先识别潜在的医保风险,并进行提前干预或管控,切实保障患者利益与医保资金使用安全。
5.3完善智慧医保在院监测功能
根据在院患者的疾病诊断、住院时长、手术与操作、医疗资源消耗等信息,对患者进行DRG预分组,可看到分组均费、基准点数等信息,并对患者治疗费用进行预估。同时,设立高、中、低等多个预警档次,将相关病例划入不同预警系统,临床医生在开具医嘱或处方时,系统能自动提示,并为临床医生提供预警和参考,以便更加合理地把控医保费用支出。
5.4改进医保结算管理模块
医保结算管理模块可为医保部门提供一个简单易用的操作平台。系统在将医保结算数据进行快速分科处理的同时,可呈现病案首页的诊断和手术信息,以核对医保分组的准确性。同时,还可直接查询医疗记录,并支持医保部门与各临床科室的协作。医保结算管理模块可实现以下功能:(1)快速导入月度医保结算单,系统自动核对,查找各科室的亏损病例;(2)通过查询帐面支出和电子病历信息,对比医保实际分组结果与预分组结果的一致性,进一步确认问题病例。
5.5建立智慧医保工作评价机制
以三级公立医院绩效考核为抓手,优化调整临床科室医保工作评价机制,纳入更多的过程指标与结局指标,实现自动抓取数据,并持续考核、监测与反馈,强化医保目标管理。同时,建立纳入科室病种结构的考核指标体系,以病种为主体,引导科室优化病种结构,从追求就医数量逐步转型为追求病种质量,从而推动医院高质量发展。此外,将医保支付结果与价值评估考核结果有效结合,切实保障医保工作和绩效考核工作高效进行[12]。
电子病历作为全面推进医疗信息化地基础,其系统功能及应用水平是评价“三位一体”智慧医院建设成效的重要指标。未来是数据的时代,以电子病历系统中的医疗数据作为医院各项管理循证依据是大势所趋[13],尤其在医保信息化、数字化、智慧化进程中,医疗机构要构筑以电子病历为核心的智慧医保系统,严抓数据质量,坚持多部门协作,持续优化医院智慧化管理,从而全面推进公立医院高质量发展。

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