重症医学起源于ICU。ICU是（Intensive Care Unit）的缩写，中文为加强监护病房或重症监护室。

随着各类危急重症疾病的多发、创伤性疾病的增加，重症医学需求快速增长，高科技医疗仪器设备的发展为医学科研和临床诊治技术的飞跃提供了强有力的基础，重症医学诊疗技术迅猛发展。由于重症医学病区具有专业技术性强、患者病程周期长、医疗服务费用高、诊疗区域封闭等特点，在临床操作、监测和治疗中易存在过度检查检验、重复收费、虚记费用、串换项目收费、等违规行为。

重症医学领域常见的违规问题

重症医学科与心内、呼吸、肾内、血液净化等多数学科均有交集，可参照相关指南进行检查。重症医学领域由于患者病情复杂、观察治疗难度较大等因素，对违规问题的判断需要更为仔细严谨。检查可从定点医疗机构重症医学科的收费项目进行大数据入手，确定重点检查方向。

（一）医疗服务资质不符

1.定点机构不具备专科资质开展诊疗服务。《医疗机构管理条例》第二十六条规定：定点医疗机构必须按照《医疗机构执业许可证》上核准登记或者备案的诊疗科目开展诊疗活动，部分科目只有专科或综合性大型医院具有资质开展，如精神科、康复科诊疗服务。重点关注重症医学科开展的精神类诊疗、康复诊疗、营养治疗等项目，《医疗机构执业许可证》是否有相关执业科目登记。

2.医务人员资质不符。重症医学科开展的床旁康复诊疗、精神科监护、POCT等诊疗项目，重点检查相关人员是否具有资质，是否请有资质科室、人员进行会诊。

（二）药品违规问题

重症医学科受病情复杂、急诊急救等情况的影响，药品使用种类复杂、药品用量大，需要重点关注虚记药品费用、超说明书用药等情况。但在开展检查工作时，不建议机械性地核对是否符合药品说明书适用范围，应充分尊重临床医护人员的判断和决策。检查时，应重点判断是否存在“主观故意”地违法违规行为。

1.虚记药品费用。由于ICU病患家属无法进行陪护，且多数患者意识不清，无法实际知晓和掌握实际药品使用数量，较易发生通过虚增药品用量来增加收费的违规情况。一是医嘱中无相关药品，但收费明细中有相关费用；二是收费明细中的数量大于医嘱数量。

2.药品拼余。当一支注射剂可满足科室多名患者的一次药量需求时，向每名患者分别按支计费，实际只使用一支。

（三）耗材违规问题

1.虚记耗材费用。耗材费用的虚记与虚记药品费用类似，但因耗材的使用不需要下达医嘱，较药品的虚记更为隐蔽，需要与相关诊疗项目结合开展检查，重点核对诊疗项目医嘱及护理记录单。

2.收取不可单独收费耗材。各地政策均有规定允许收费的耗材种类，收取不可单独收费耗材主要有两种违规情形：一是诊疗项目所需使用的非除外耗材另行单独收费，二是使用的耗材与其治疗相对应的诊疗项目不符。

3.串换耗材收费。一是使用目录外不可收费的耗材，串换为目录内价格相近的可收费耗材收取费用；二是使用目录内价格低的耗材按照价格高的耗材进行收费。

（四）诊疗项目违规

1.检查检验项目超标准收费、重复收费、串换收费。重症领域的检查检验与其他学科存在一些差别，检查指征不足、频次限制对于重症医学科患者适用性不高，需从重复收费、串换收费、检查收费量超过实际量、特殊检查项目做普查等角度入手。如“血气分析”重复收取“碳酸氢盐检查”；将“高铁血红蛋白检测”串换成“高铁血红素白蛋白过筛试验”收费；“床旁超声”收费次数大于仪器的记录次数；短期内重复开展“肿瘤相关抗原”“糖化血红蛋白”等检验项目。

2.护理项目虚记费用、超标准收费、重复收费。重症医学科因患者病情变化紧急迅速、多脏器衰竭病情复杂、有创侵袭性操作较多，对专业性护理的需求和要求较高，护理项目计费问题相对突出。护理项目可能存在的违规问题通常可根据重症监护与级别护理、专项护理、新生儿护理、心电监护的政策规定；辅助呼吸、吸痰护理、辅助排痰、气管护理之间的互斥与包含关系；引流管护理、肛周护理、传染护理、气垫治疗等ICU常见高频且容易超量、过度的收费项目等，形成数据筛查规则，提取重点病历进行审核。重点关注按小时计费的项目每日是否超过24个计价单位、按日计费的项目是否超过住院天数。

3.生命体征监测项目超标准收费、串换收费。重症医学科患者的生命体征持续监测项目较多，极其发生超监测时长计费、实际操作项目与收费监测项目不符等情况。如：麻醉中监测同时收取持续有创性血压监测、持续呼吸功能监测；血液透析、血液净化（CRRT）过程中的血透监测按小时计费或多记次数；收取CRRT费用后重复收取血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等费用；有创性血流动力学监测（床旁）多记时长或串换为按次计费项目；体外膜肺氧合（ECMO）串换为体外循环项目计费；ICU监测项目串换收取精神科监测项目等情况。

4.治疗项目虚记费用、超标准收费、重复收费。重症医学科急诊抢救救和营养治疗项目使用较多，治疗项目可能发生的违规通常表现为多记治疗项目数量、加收时长超最大收费标准。如：危重病人抢救时重复收取抢救项目费用；新生儿换血术超换血最大量收取；肠内营养灌注收费次数超日均合理次数；每日收取抢救费用等。

5.康复类项目的虚记费用、资质不符。重症领域经常出现收取康复类项目，存在病患已经无自主意识，收费项目需要主动力量参与，这时收取该类项目必定不符合项目内涵。如脑出血患者，下长期医嘱运动疗法（呼吸训练）、运动疗法（器械训练）、吞咽功能障碍训练等，患者神志昏迷，气管插管期间必不可能完成该康复项目。另外，实际开展康复治疗项目的操作人员可能不符合相关资质要求，问题详见康复检查工作指南。

重点检查方法

（一）收集相关政策

确定检查对象后，检查组应组织检查人员全面收集掌握被检机构所在地的相关政策：

1.医疗服务项目价格规范中涉及重症医学领域相关诊疗项目的名称、内涵、计价单位、除外内容、收费标准、支付类别等信息。

2.重症医学领域相关的医保管理规定、协议管理要求、特殊结算政策等。

3.重症医学领域相关管理规范、卫健政策等。

（二）制定数据筛查规则

检查组信息人员根据重症医学科的特点、常见违规问题行为特点、举报投诉线索、并依据医疗服务项目目录和其他相关政策文件制定审核规则，制定筛查规则、提取疑点数据、分析逻辑关系，并根据筛查情况为其它检查提供核查方向和数据支撑。

1.疑点数据分析，重点分析以下几类可疑数据：

（1）对特定项目费用总额或次数进行总体分析，即某类项目费用占总费用过高，或某类项目的费用畸高，远高于同类机构或同等规模机构的平均水平。

（2）对项目与项目之间的重合率进行分析，即某一项目的费用较高，且开具次数与其他项目次数接近，对同时开具这几类项目的明细数据进行比对后，涉及项目与项目之间的重合率较高。如疼痛综合评定、康复评定、日常生活能力评定人次比例。

（3）对就诊人次进行合理性分析，即对机构某项目日均就诊人次进行计算，并结合已掌握的医保医师数据、设备仪器数据等，对单日每医师或每仪器能够提供最大量的服务次数进行测算，如机构日均服务次数超出最大合理次数的列为可疑数据。

（4）对药品、耗材进行合规性分析。针对使用量大、单价高、非集采、自费药品和不可收费的耗材开展核查，要同时结合医疗机构药品、耗材进销存进行判断。对于“进销存”数据与结算数据不符的药品、耗材，重点关注是否讯在虚记、串换等情况。

（5）对就诊人员进行分析，即对该机构频繁出现的就诊人员进行重点分析，测算其诊疗服务次数是否符合相关诊疗规范，机构是否存在过度诊疗、串换服务或提供虚假诊疗服务等。其中对于费用可疑人员进行重点数据分析，通过关联此类人员的疾病诊断、既往检查来核实该病人是否需要进行该项目。

2.筛选重点病历，对疑似内容开展逐一审核：

提取医院 HIS 系统患者信息、耗材采购信息以及医保结算数据，对患者既往史、疾病诊断以及开展的相应治疗项目种类和数量，所开展治疗项目所需的仪器设备的适应证以及禁忌证、治疗项目所需的耗材采购情况等进行匹配并进行统计，重点筛选以下病历：

（1）重症医学领域相关项目年总费用排名靠前的参保人员所涉及的病历；

（2）住院次均费用排名靠前的医生所涉及的病历；

（3）重症医学领域相关项目种类量靠前的参保人员所涉及的病历；

（4）重症医学科治疗、护理使用的药品、耗材、设备等按规格、型号、厂家等排序，结算金额、结算数量排名靠前的病历。

（三）核验核查相关资质

1.医疗机构资质：对精神科、康复科、营养科等收费存在的，核验定点医疗机构的事业单位法人证书、营业执照、医疗机构执业许可证证明等材料，明确其执业范围。

2.医务人员资质：核验医师相关资格证书、执业证书、培训上岗证书、电子注册信息、医保医师信息等材料，明确其开展有专业范围要求项目的资质。

（四）核查盘点购销存

1.重症医学科在盘点库存相对难度较大，建议先由医学小组提出多记收费数量的药品、耗材种类，再由财务小组跟进现场对疑点项目的医院进销存系统数据、购进发票、财务凭证、出库或领用记录、库房与科室库存情况进行逐一核查。

2.如果医院药品、耗材管理较为规范，并且重症医学科设立了三级库，可以调取相关“进销存”数据与结算数据进行直接匹配；也可以调取二级库出库至重症医学科的数据进行统计、与结算数据进行匹配。

（五）审核病历记录

结合“规则疑点”与“疑点明细”，对筛选出的重点病历进行审核，重点通过对护理记录、病程记录、医嘱用量、辅助检查、手术记录等进行审核，发现问题后及时扩大病历范围、开展延伸检查。

• 综合判断检查频次过高的检查项目开展的合理性和真实性；
• 诊疗方案合理性、治疗操作有无记录；非西医临床诊疗服务项目医嘱单、会诊记录单、治疗记录单相应医护人员资质是否符合；
• 重点药品耗材是否存在虚记多记或串换收费情况；医疗服务价格项目目录除外内容中不包含的耗材使用情况；
• 临床常规使用数量明显不符耗材使用情况；
• 医嘱与收费清单中名称、数量不符的诊疗项目是否存在串换收费；
• 病程记录中治疗项目相应操作方式方法与诊疗项目目录中项目内涵进行比对后是否存在串换收费、自定义收费；治疗、检查仪器的三证及说明书中对于仪器的工作原理、适用范围的描述与所检查治疗项目是否相符。

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