入院病情是指病人入院时病情的评估情况。正确填写入院病情能够从侧面客观反映医疗机构及其医师临床能力和诊治水平。

• 入院病情“有”：用于比较入院诊断和出院诊断的符合程度。
• 入院病情“无”：常用于监测和统计医疗质量的负性指标，如术后并发症、院内感染等。

初步认识

入院病情：指对患者入院时病情评估情况。

填写方法：将"出院诊断"与入院病情进行比较，按照"出院诊断"在患者入院时是否已具有，分为：

1. 有；
2. 临床未确定；
3. 情况不明；
4. 无。

根据患者具体情况，在每一个出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

填写规范

临床医生如果仅凭借字面意思去判断时，往往会出现种种的错误。包括在日常工作中经常会遇到入院病情填错的情况。

有

定义：

• 对应本出院诊断在入院时已知，且诊断明确；
• 证明这个疾病已经存在时需要有相关的组织学检查或者明确的实验室检查依据等。

举例

患者因“腺癌“入院治疗，入院前己经钼靶、针吸细胞学检查，明确诊断为“乳腺癌"，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

患者入院前己经病灶穿刺活检，病理明确为XXX瘤，本次入院为手术切除病灶，切除后，病理切片亦支持入院前诊断。

临床未确定

定义：

• 对应本出院诊断在入院时已知，但诊断未确诊或入院时为可疑诊断；
• 这里是一个容易选错的地方，需要明确一点，入院病情的判断的方法只有一个即：出院时的诊断与入院诊断进行对比；
• 填写临床未确定的疾病时，一定是要求这里的出院诊断在入院时被提及了才可以（这点很重要），如果未被提及就不能选择2.临床未确定。

举例

患者因"乳腺癌？"或“乳腺肿物”入院，因缺少病理结果，肿物性质未确定。出院时病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

患者体检时发现肺部存在肿物，未做病理，肿物性质不能明确，影像学诊断:肺癌不除外。后患者自行到上级医院以肺癌不除外入院，后明确诊断并进行手术治疗，术后病理明确为肺腺癌，这里的肺恶性肿瘤病情应该选择2.临床未确定。

情况不明

定义：

• 对应本出院诊断在入院时疾病己有，但未被发现；
• 如果患者的疾病在入院时未被证实（组织学或者影像学等）并且症状未被提及时，入院病情填写3.情况不明；
• 我们常见的填写情况是传染性疾病的窗口期，这类疾病入院时没有被发现，但入院后可能进行了相关检查后证实存在此疾病；
• 还有一点需要强调：入院后新证实存在的慢性疾病也应该填写3.情况不明，这个容易错填为4.无。因为患者的慢性病不可能在入院后瞬间发生，慢性疾病是一个长期的过程，只是没有被证实而已，并不能说明入院时不存在。

举例

• 患者因外伤骨折需手术治疗，术前传染病查HIV阳性，经疾控中心复检后确诊。此患者入院时并不知道感染HIV病毒，入院后实验室检查明确患病。这个疾病在入院时就是情况不明。
• 患者入院后B超提示有胆囊结石，因为胆囊结石不可能在住院短期内形成，是入院时通过普通查体无法查明，只有入院通过仪器检查后发现，所以此处对应的入院时的情况也应是情况不明。
• 乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
• 患者入院时未提及肺占位，住院期间做了胸部CT发现肺占位，通过手术、病理检查最后确诊为肺癌，入院病情为情况不明，因为肿瘤不可能是住院期间才长的。
• 患者入院后胸部高分辨CT显示：肾结石，入院检查后发现的，入院病情应该为情况不明，因为结石同样不可能是住院期间一时半会才产生的，入院病情如果填写无，则意味着是医院给病人肾里放了块石头。

无

定义：

• 对应本出院诊断在入院时不存在，系住院期间新发生的疾病；
• 在清单中一般不能作为主要诊断的原因，主要涉及到一个医院获得性问题，可以分为两类：
•  第一种是因患者病情进展自然发生的
• 第二种是因医疗机构医疗质量问题导致给患者造成伤害的；
• 对于医源性的损伤来说这种一般不做主要诊断，医保也不会为医院的医疗质量问题买单。
• 所以之前包括医院等级复审、医院医疗质量监测等对于这类医院获得性问题也是比较关注。
• 很多老师认为只要填写入院病情是4的都认为是负性事件，其实不然，由患者病情进展自然发生的疾患，不会被认定为负性事件。

举例

• 患者出现围手术期心肌梗。
• 患者由于肺部感染入院，入院后发生了严重的败血症，呼吸衰竭。这里的败血症以及呼吸衰竭入院时并没有出现，入院后，由肺部感染这个疾病本身发展导致，所以此处的败血症以及呼吸衰竭的入院情应该填写为4.无。
• 患者脑梗死后遗症入院，入院后由于全身瘫痪，长期卧床，因为医院护理问题出现腰骶部大面积压疮。此时的压疮就属于医院获得性损失，并且应该属于护理质量问题，此时的压疮入院病情应该填写为4.无。

入院病情在DRG付费中有何影响？

入院病情作为病案首页中体现疾病诊疗信息的重要指标，对于准确判断主要诊 断提供重要的参考价值。

主要诊断是指经医疗机构 诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)，消耗医疗资源最多、对患者健康 危害最大、住院时间最长的疾病。

入院病情为4的情况（注: 以下规则仅针对清单），因为在医疗保障基金结算清单中对主要诊断选择要求第三条是：除下列规则中特殊约定的要求外，原则上入院病情为4的诊断不应作为主要诊断。

产科并发症可以作为主诊断

其中特殊约定主要指第二十一条：产科的主要诊断是指产科的主要并发症或者合并症。没有任何并发症或合并疾病分娩的情况下，选择O80或O84为主要诊断。

对于产科这个较特殊的主诊原则，因为产科基本上入院都是来生产，所以分娩方式作为主诊不大具有特异性，产科并发症作为主诊更具有统计学意义。

术后无法避免的并发症可以作为主诊断

第一种情况，关键在于经过临床循证医学证明是否可以避免，比如一个术后并发症经过循证医学证明是不可避免的，则可以作为主要诊断，反之循证医学能够证明该问题是可以避免的，则不可以作为主要诊断。

• eg: 急诊手术术后并发症一般可以按照“三最总则”选择作为主要诊断，因为急诊手术一般病情急又危重，没有时间进行充分的术前准备，术后出现一些情况可能是难以避免的。
• eg: 择期手术术后并发症，一般不可以作为主要诊断，因为择期手术按照最新十八项核心制度中关于术前讨论的制度，明确规定所有手术必须进行术前讨论，有充分的时间进行术前准备和术前评估，如果还出现一个比原发疾病更严重的术后并发症，理论上是不应该的。
• eg: 择期手术术前并发症，可以按照三最总则选择作为主要诊断。

医疗机构医疗质量问题导致并发症不能作为主诊断

第二种情况，因为医疗机构医疗质量问题造成的，即便该疾病消耗医疗资源最多，对患者危害最大，住院时间最长，是绝对不能作为主要诊断。

• eg: 2型糖尿病患者入院调糖，住院期间坠床致骨折，并且做了手术，此时虽然骨折消耗医疗资源更多对健康危害更大，但是主要诊断依然只能选择2型糖尿病伴血糖控制不佳，因为坠床属于护理不良事件，这类医院获得性问题医保是不予报销的，同时也正说明DRG正在倒逼医疗机构重视医疗质量问题。

实战

女性患者，54岁，突发胸、胸痛，呈压榨性、急诊心电图提示急性前壁心肌梗死，既往有高血压病史。入院后行PCI治疗后出院。

主要诊断： 急性前壁心肌梗死 ，入院病情：（1.有）！

其他诊断： 高血压，入院病情：（1.有）！

中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断为克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果行抗感染治疗，病愈出院。

主要诊断： 克雷伯菌败血症，入院病情：（2.临床未确定）！

其他诊断： 脓毒性休克，入院病情：（4.无）！

患者女性，28岁，因鼻塞三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻内镜下鼻中隔成形术，术后病情好转出院。

主要诊断： 鼻中隔偏曲，入院病情：（1.有）！

其他诊断： 慢性鼻窦炎，入院病情：（1.有）！

男性，78岁，因肺部感染10余天入院，既往有高血压病史十年入院后抗感染对症治疗，住院治疗2天后突发意识丧失，行CT提示脑出血，后转入重症监护室继续治疗7天，期间诊疗无效死亡，临床主要诊断循环衰竭。

主要诊断： 脑出血，入院病情：（3.情况不明）！

其他诊断： 循环衰竭，入院病情：（4.无）！ 
肺部感染，入院病情：（1.有）！

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