“目前一半以上医院都存在不同程度的负债问题，造成负债的原因是多方面的，而公立医院的无序盲目扩张方式，正是导致公立医院负债压力居高不下的主要原因之一。全面推动高质量发展愈加紧迫，医院运营必须加快改革步伐实现‘降本增效’。”12月26日，国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员郝晓宁在接受人民日报健康客户端记者采访时表示。

12月25日，财政部、国家卫生健康委等四部委印发《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》，明确提出严控医院无序扩张，严禁举债购置大型医用设备，严禁公立医院举债建设和超标准装修，严禁未批先办、未批先建。

多重原因叠加，公立医院负债总额十年增长超万亿元

记者根据历年《中国卫生健康统计年鉴》梳理发现，自2009年至今，公立医院负债总额不断增长。2009年我国政府办医院负债总额3687.28亿元，资产负债率为32%，2021年政府办医院负债总额增至19150.69亿元，增长419.37%，资产负债率达45.10%。

事实上，资产负债率并不是一个绝对的“负面指标”。南通大学卫生与健康发展研究院副院长高月霞向记者解释，从经济角度看，只有企业自身经营状况良好，才可能从银行获得贷款。经营状况良好的企业，其资产负债率一般会控制在适当的水平（40%左右较为适宜）。

公立医院举债建设的主要目的是为了扩大规模、配置设备，从而“抢患者”、谋发展，但一味追求规模的负面影响正在显现。2019年《全国卫生健康财务年报》数据显示，全国三级公立医院非流动负债达到1568.61亿元，其中基本建设负债843.7亿元，设备购置负债211.32亿元，二者占比67.26%。部分省份数据显示，公立医院存在利用长期借款弥补短期运营资金不足现象。

二级医院的情况更不容乐观。2020年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析情况通报则显示，2020年约4成二级医院出现亏损，亏损医院的比例较2019年增加16.75个百分点，其中7.51%的资产负债率超过100%，49.53%的二级公立医院资产负债率超过50%。

公立医院的收入主要源自医疗服务收入和政府财政补贴。高月霞分析，公立医院负债的原因有多重，除了地方财政投入的客观原因之外，主要与医院自身的运营以及医疗服务能力相关。

“一方面，公立医院通过建新院、盖新楼、购买大型医疗设备扩张引流的发展理念根深蒂固，公立医院不存在破产之说，但很多大型项目或资产设备投入产出效率并未达到预期，有些医院内部成本控制能力、运营能力又比较弱，导致举债建设成为普遍现象。”高月霞提到，“另外一方面，药品零加成等政策的实施确实减缓了医疗费用上涨的速度，减轻了医保基金的支出压力，但却忽略了公立医院运营成本合理补偿的相应考量，导致公立医院的运营成本进一步上涨。”

从无序扩张转向高质量发展，提高医院管理水平

根据上述意见要求，到2025年底，建立健全权责清晰、制衡有力、运行有效、监督到位的内部控制体系，强化财经纪律刚性约束，合理保证公立医院经济活动及相关业务活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高资源配置和使用效益。

“‘无序扩张的发展模式已经走不通。”在多位受访专家看来，公立医院从无序扩张走向精细化高质量发展的政策转折点已经到来，但总体来看，相关公立医院负责人的发展理念还未彻底转向，使用举债资金维持基本运营的情况并未减少。建议将国家文件执行情况纳入公立医院绩效考评、主要负责人经济责任审计范畴，将文件规定上升至法律层面。

在严控公立医院无序发展的同时，郝晓宁建议，要从顶层设计的角度精准制定政府投入政策，进一步落实办医主体责任，结合区域地理面积、人口数量、就医需求，科学制定区域医疗卫生规划，对于人口规模较小的经济不发达地区医疗机构、专科公卫机构（如传染病医院、精卫中心）等，应另在医院日常运行经费上给予更多的保障和支持。其次，应结合医保价格支付等改革，进一步体现医务人员技术价值，提高医保费用的使用效率。

从公立医院自身建设的角度，高月霞建议，公立医院首先要明确自身定位，立足居民需求，提升自身的服务能力，把病人留在本地医院。其次，贯彻国家方针政策，坚持以健康为中心，做好全生命周期服务的提供，尤其是健康人的体检、健康管理，如出院病人的延续性服务等，同时加强精益管理，提高医院的运营能力和运营水平。

“我们在调研中发现，各地区的公立医院都面临病人外流的危机感，因此当前特别要强化公立医院的医疗服务能力建设，能把病人留在县域、省市区，是当前公立医院最大的挑战。公立医院必须学会从财务、客户、内部运营、学习与成长等维度去审视自身运营现状，在此基础上建立长期可持续发展的制度。”高月霞表示。

理性看待公立医院亏损

根据2021年度全国二级公立医院绩效考核数据，约43%的二级公立医院出现亏损。这表明，公立医疗机构亏损见增。

公立医疗机构通过加大调高医疗服务价格力度，以弥补亏损的诉求声渐大。对此，国家医保局价格招采司司长丁一磊撰写署名文章《协同开创医疗服务价格改革新局面》表示，以公益性和提供公共服务为主要任务的机构，为充分体现其设立初衷，均会相对从严控制收费标准，存在一定亏损。
丁一磊表示，一定区域内医疗服务价格基本统一，相同价格政策下，有的医疗机构盈余，有的医疗机构亏损，说明医疗机构盈亏不简单是医疗服务价格问题，而是多种因素综合作用的客观结果。比如，部分地区人口流出，医疗资源局部过剩，医师日均诊疗负担下降，导致部分地区医疗服务体系出现结构性效率下滑，部分医疗机构亏损；少数医疗机构无序扩张规模、新增设备；有的医疗机构医护药技行政人员比例不合理，内部管理效率待提升；有的医疗机构成本消耗关键环节监管缺失。“对此，卫健部门正通过优化区域卫生规划调整、开展公立医院绩效考核、加强公立医院运营和财务管理等，推动公立医疗机构降本增效。”
不过丁一磊也承认，对于存在部分医疗服务价格项目和价格不合理的问题，医保部门不能回避，卫生健康、医保部门应分别在降本增效、完善价格上持续改进。医疗服务价格既不能长期不调，也不能瞄着医疗机构收支缺口，全部诉之于医疗服务价格单边上涨，特别是基础设施建设、大型设备采购等所形成的债务，不应通过做大医药总费用来解决，而应走正常补偿的渠道。
管理者心中须有一根弦，在践行公益属性前提下，为保持一定的运行效率和竞争活力，应对公立医疗机构亏损面保持合理承受度和调价定力。