2024年1月2日，国家医疗保障局在答复全国人大代表建议时表示，根据国家医保局2021年印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，目标到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

据国家医保局介绍，目前全国整体进展快于阶段性任务目标，部分地区已提前完成三年行动计划要求的全覆盖任务，282个统筹地区实现实际付费，占统筹地区总数的71%，北京、河北等12个省（区、直辖市）下辖的所有统筹地区全部启动DRG/DIP付费。实际付费地区个人负担水平普遍降低，基层病种同城同病同价使群众就医便捷性有所改善。

无论从进展程度还是实施效果来看，医保支付方式改革都是超预期的。

我们医院自2022年10月开始DIP付费。DRG/DIP付费向无效医疗和过度医疗说不，给每个病种设定费用的「封顶线」，对医生的医疗服务行为带来一定的影响和冲击，主要集中在5个方面：

第一，病种增收遇到瓶颈。

第二，虚高定价药品使用受限。

第三，高值耗材应用受到抑制。

第四，防御性检查受到控制。

第五，医疗质量安全要求更高。

我是一名一线医生，恰逢年终总结，我结合DIP施行一年来管理病人的实际情况谈谈亲身体会。

四位患者患的
都是同一种病

DIP实施初期，我同时收治了4位患者，患的都是颌下腺肿物。

第一位是肿瘤科转诊过来的颌下腺肿物患者，男性，62岁。患者的儿子转诊到我们科和我见面第一句话就问：「为什么半年时间在你们医院和上级医院超声检查一直显示是淋巴结肿大，最近一次检查才显示是颌下腺肿物，是不是误诊或漏诊了？」

我被问的有点莫名其妙，但转念一想病人有情绪，肯定是有原因的，但患者毕竟医学知识欠缺，理解的也不一定完全正确。

我稳定情绪，微笑回答：「您刚转诊过来，我需要时间了解一下病情，看能否找出问题的答案。」同时和他友好的握了握手。

通过问诊，我发现：患者每次抗炎都有效，停药后反复发作。通过查体触诊：患者肿物活动度差，质地中等。结合化验检查：以前血常规均白细胞异常。

由此，我初步考虑患者慢性颌下腺炎的可能性大，开始几次超声显示周围淋巴结肿大，化验检查异常，抗炎治疗有效都符合治疗原则，对于没显示颌下腺异常，应该当时没累及颌下腺，所以没有报异常。

当时患者已经输液多日，保守治疗无效，进一步手术，术后病理可明确诊断，符合治疗原则。

与患者家属交流病情后，他情绪缓和，以后的治疗过程也变得异常和气。但是，我发现他体现出「刺头患者」的一些典型特征，本着「住院能报销、正好能好好体检一番」的思想，故意说到处都不舒服。

于是，行多次会诊，我按会诊意见行了必要的检查。术中情况：明显的慢性炎症，颌下腺及肿物与周围组织粘连紧密，分界不清，手术时间较长，而且出血较多。

而且术中血液不慎溅入我眼内，当时血管出血，而且与舌下神经黏连，我全身心放在给患者紧急止血上，根本顾不上下台冲洗。

待给患者止血完毕，已经是10分钟以后了。还好，检查结果显示，患者的传染病八项正常，不然我这一生的命运可能由此而改变。

我想说，我们成天行走在刀尖上您信吗？此患者术后病理示：涎腺组织内可见大量慢性炎细胞浸润，并可见淋巴结一枚，符合反应性增生。

第二位颌下腺肿物病人是女性，32岁，术前因发现颌下隆起7年，无任何不适，入院手术治疗。

因为年轻，患者拒绝任何检查，她的关注点在于「手术切口要小，术后有无瘢痕」，所以术中用了可吸收线皮内缝合（伤口在颌下沿皮纹切口，术后一般不会十分明显）。

术后患者醒了，第一句话就问「切口有多大」，还未拆线就问「什么时候能用去疤药？」

住院期间，发生了一件小小意外，术后第二天，患者丈夫问我，他实在请不了假，得去上班，患者不要陪护可以吗？

当时我考虑，患者输液很少，而且可以床头按铃呼叫，吃饭可以送病房，于是就答应了患者丈夫的请求。

可是，第三天换药时，碘伏消毒，患者大呼小叫，惊动整个病房，撤引流管时，患者因为见血，紧张性休克了。

我一直陪在患者身边，待她完全恢复后，我用轮椅推入她病房，其他病友很友善，我嘱咐病友给予帮忙。

我也得到了深刻的教训：「陪床一人的长期医嘱」是有必要的，意外终会发生。此人术后病理为：多形性腺瘤。

第三位是慢性颌下腺炎伴导管结石病人，男性，76岁，典型症状是疼，门诊交待病情时，建议患者切除颌下腺，但患者强烈要求保留颌下腺，仅仅取石。

因为我院尚未开展颌下腺导管取石技术，于是患者曾去上级医院就诊，并且上级医院告知，患者同样需要手术切除颌下腺，以免反复发作。

待患者再次就诊我院，由于其患有高血压、糖尿病、心脏病等多种基础病，术前全麻术前准备时，行常规化验检查较多，而且患者抗生素时间较长。

他的术后病理显示，涎腺组织内可见大量慢性炎细胞浸润，伴导管结石。

第四位颌下腺肿物病人，女性，52岁，既往体健。患者主因：颌下疼痛15天入院，入院前CT示颌下腺肿物（多个0.3cm左右小肿物），要求手术而住院。

患者入院后，我追问病史了解到：患者3月前颌下突然增大，口服抗生素2天肿物消失，15天前颌下再次隆起，局部红肿皮温升高，口服抗生素效果不明显，遂就诊我院。

入院后查血常规白细胞及中性粒细胞数明显升高，超声回报示：炎症可能性大，于是我建议患者抗炎无效后再考虑手术，结果输液第二天好转，自动出院。

因为当时DIP付费刚刚在我院实施，我对此认识不足，认为对此四位患者术前诊断均是颌下腺肿物，除多形性腺瘤不需要抗炎外，其余三人均需抗炎治疗：第一位病人强烈要求多检查；第二位病人签字拒绝一系列检查；第三位病人年纪大、器质性病变很多，需要各种检查；第四位病人住院2天自动出院，花费很少。

多形性腺瘤患者肿物分界清，出血少，手术简单，手术时间短，麻醉时间要短，费用就低，其他二位肿物分界不清，与周围组织黏连紧密，出血多，时间长，费用高。

可以说，四位颌下腺肿物病人病情大相径庭，可是DIP按病种付费，都入了「颌下腺肿物」组，要按正常倍率才行，高、低倍率、异常倍率都要扣钱。有些新技术、新项目中自费项目耗材多，即使是正常倍率，也有可能被扣钱。

虽然此种情况可以走「特病单议」，但是一线医生的工作量大，根本没有动力和精力去走单议流程，为了省事、省时间，由此我发现很多同仁停止了探索求新的脚步。

与其抱怨  不如适应

坦白讲，DIP付费刚开始在我院实施时，我觉得管病人真的好难，不再像以前那样围绕病情而制定治疗方案，而是得先看看病种分值，再制定治疗方案，「先当会计，再当医生」。

我们一方面要面临在工作中如何学习和适应新的付费机制；另一方面，DIP下，个人绩效和收入也必然出现波动。

那时候我也曾有过一些不好的想法，与其管病人管出了心理问题，不如不管病人去门诊，反而省时、省力、图个清净。DIP下，很多科室都在追求床位周转率和平均住院时间的缩短，住院医生收治病人的平均人数较以前大大提高，但工作量的大幅度增加不一定能反映在工资奖金上。

随着医保支付改革深入，我开始探索并学习DRG/DIP，我给自己定下目标，要把分组规则运用得明明白白的，摸清本科室病种的情况，包括收治的病种有哪些，病种数情况，排前10位的病种能占到科室总病种多大比例，每个病种费用情况，最高、最低和平均费用情况，什么原因导致费用差异的原因，合并症、并发症、年龄、病情缓急、入院途径、治疗方式、材料、住院天数等对费用有多大影响。

通过学习与实践，我逐渐意识到：DRG/DIP本就不是个软件，服务才是根本。如果医院不注重人才，不注重服务，都是不切实际的。尊重专业，尊重服务，尊重价格，才是医疗的根本。

在DIP下，如果想获得合理的医保结余，我们就得注意5个方面：

第一，诊断清，入对组。

第二，用对药，更合理。

第三，控耗材，不浪费。

第四，医技查，要合规。

第五，核成本，绩效考。

值得注意的是，病案首页作为DIP医保结算清单的重要内容，首页质量高低影响DIP医保结算，为此，要按照病案首页质控规范，不仅要填齐填全各项内容，更要合理与规范。

可是，改变理念难，改变一个人的习惯也难。大家习惯追求的是「收入粗放式增长」模式，现在突然「急刹车」，让转型「控费降本、提质增效」的内涵型发展模式，真的有些不习惯。

在推行DRG/DIP过程中，我知道有相当多的医生「意见」很大，不少人认为DRG/DIP就是为了省钱，他们能够看到的就是罚钱又罚钱，医保罚医院，医院罚医生。很多医生诊断疾病变成了在医院HIS系统找最恰当的编码，治疗疾病必须紧紧盯着费用，医生成了「会计师」「精算师」，算账倒成了主业。

实际上，这些都是对DRG/DIP的误解。具体到临床科室，应该怎么做呢？在我看来，应组织医生学习诊疗规范和临床路径，尽量按照诊疗规范诊治，尽可能按照临床路径走，如果这样做到位了，医保确定的病组费用标准或病种分值标准仍然不够用，那就让医院与医疗保障经办机构进行集体谈判协商，对于单议病例或新病种、新技术病种导致的亏损，要积极向医保部门申诉，不申诉，怎么能指望医保部门清楚呢？

所以，医生们要推动医院积极与医保部门沟通，取得医保部门的谅解和支持，而不是抱怨和逆向选择，才能有效减少DIP医保结算亏损，进而赋能医院「控费降本、提质增效」。

作者 | 沈玉芹   某三级医院耳鼻喉科副主任医师