- 1 - XX肿瘤医院关于印发中层干部年度和任 期考核实施方案（试行）的通知 各科室： 为进一步规范干部考核工作，逐步建立健全科学、规范、 系统的考核管理体系，提高工作效能，根据国家及上级有关 事业单位考核工作要求，结合医院实际，经院务会研究决定， 特制订中层干部年度和任期考核实施方案，现印发给你们， 请遵照执行。 一、考核原则 坚持客观、公正、公开、透明的原则，坚持干部个人绩 效与科室整体业绩相结合，坚持定性与定量兼顾，突出量化， 注重实效的原则。 二、考核范围
XX 科室 2024 年度工作总结 一、 引言 在过去的一年里，XX 科室在医院领导的正确指导下， 全体医护人员团结一心，积极应对疫情防控常态化的新 要求，不断提升医疗服务质量和患者满意度，取得了显 著的成绩。本总结旨在回顾过去一年的工作亮点、挑战 与应对策略，以及未来的发展规划。 二、工作亮点与成就 1. 医疗服务能力提升：本年度，我们科室成功引入了 XX 项新技术/疗法，如（具体技术名称），有效提高了疾病 的诊断准确率和治疗成功率。通过定期培训和考核，医 护人员的专业技能得到显著提升，患者治疗效果和满意 度均有较大幅度提高。 2. 科研与教学成果：科室成员积极参与科研项目，本年度 共发表 SCI 论文 XX 篇，其中影响因子超过 5 分的论文 有 X 篇。同时，作为教学基地，我们成功举办了 XX 次 学术讲座/培训班，培养了一批优秀的医学人才。 3. 患者服务优化：实施了 XX 项患者服务改进措施，如（具
- 1 - 住院病历质量检查评分表（2021 版） 医院： 科室： 主管医师： 患者姓名： 病案号： 得分： 项 目 分值 检 查 要 求 评 分 说 明 扣 分 及 理 由 病案首页 10 1.患者基本信息填写完整、正确。 2.诊断正确、完整、规范，主要诊断选择正确，编码符合要求。 （注：考核医师病历质量时，编码不做要求） 3.手术/操作填写完整，主要手术/操作选择正确，编码符合要求。 （注：考核医师病历质量时，编码不做要求） 4.入院途径、入院病情、损伤、中毒、药物过敏、血型、离院方式、 是否有出院 31天内再住院计划及昏迷时间等填写完整、正确。 5.其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6.患者出院后 24 小时内完成。 1.患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决。 2.主要诊断填写或编码错误单项否决，其他诊断填写错填/漏填、编码 错编/漏编扣 1分/处。 3.主要手术/操作填写或编码错误单项否决，其他手术/操作错填/漏填、 编码错编/漏编扣 1分/处。 4.项目填写错误或漏填扣 1分/处。 5.其余信息错误或漏填扣 0.5 分/处。 6.未及时完成扣 5分。 入 院 记 录 书写时限 入院记录于患者入院 24 小时内完成。 未在 24小时内完成扣 5分。 主 诉 2 简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入 院除外）。 在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣 1分；持续时间 不准确扣 0.5 分，无近况描述扣 0.5 分。 现 病 史 6 1.发病情况。 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随 症状。 3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术、用药情况等。 4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。 1.发病的时间、地点、起病缓
XX市院前医疗急救医疗质量控制与 评价标准 （试行） 为全面推进全市院前医疗急救事业的发展，积极稳妥推进并 逐步建立规范院前医疗急救专业医疗质量控制体系，促进急救中 心（站）和急救网络医院加强自身建设和管理，不断提高院前医 疗急救服务质量，保证医疗安全，改善服务，更好的履行社会职 责和义务，提高行业整体服务水平和能力，满足人民群众的院前 急救服务需求，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构 管理条例》《护士条例》《院前医疗急救管理办法》《急救中心(站) 建设标准》等有关法律法规和技术规范，以及相关院前急救行业 标准，特制订本评价标准。 第一部分 院前急救医疗质量控制标准 一、急救中心（站）和急救网络医院基本要求 （一）合法执业。各级急救中心（站）和急救网络医院须由 本行政区域卫生健康行政部门按照《医疗机构管理条例》设置、 审批和登记。 （二）急救网络医院设置。由县级以上地方卫生健康行政部
- 2 - 《XX省病历质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定 标准、住院病历质量评定标准。 一、病历质量评级及评分规则 （一）门（急）诊病历质量评定标准 总分 10分，质控结果≥8分为合格病历。 （二）住院病历质量评定标准及细则 1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和归档病历进行质 量评价。 2.归档病历质量评分总分 100 分， 质量检查结果≥ 90 分 为甲级病历；大于 75 分且小于 90 分为乙级病历；≤75 分为丙 级病历。一份病历中存在一项乙级病历条款者，则判定为乙级病 历。一份病历中存在三项及以上乙级病历条款者，或者存在一项 丙级条款者，则评定为丙级病历。 甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。病案质 量综合评定甲级率≥90%。 3.病历质量检查时，发现丙级病历和乙级病历必须将问题单 列，同时以 1份丙级病历扣 25分、1份乙级病历扣 10 分的计分 方式进行整体病历质量评价。 4.运行病历满分 90分（减除首页及基本要求各 5 分），评价 后换算成 100分再评病历等级，等级标准同归档病案。 5.住院护理文书质量评分：总分 100 分，折算 10 分，纳入 整体住院病历质量评定 。 （三）病历质量评级条款 丙级病历条款 18 项,乙级病历条款 16 项。
2023 年XX临床放射专业省质控检查标准 医院名称： 总分 100 分 实得分： 检查人员： 检查时间： 。 项目 类别 检查项目 检查内容 分值 评分标准 扣分 扣分理由 核心 项目 （20分） 依法执业 （20分） 由主治或以上职称医师签发诊断报告；对于正常工 作时间外（节假日或夜间），可由医院或放射科主任 授权的高年资住院医师签发诊断报告。 10 查 2名医生资质，发现 1 例扣 10分 放射科技术人员需具备中专学历或已经取得放射科 技士资格；放射科护士需具有执业护士资格证。 10 查 2名技术人员和 1名护 士，发现 1例扣 10分 科室 管理 项目 （60分） 诊疗服务 （5分） Ｘ线摄影（包括床边急诊）、CT提供 24小时×7天 的急诊检查服务。 3 查 pacs worklist，缺一项 扣 1分 有明确的服务项目报告时限规定，公示并能遵循执 行。 2 公示、遵循执行，缺一项 扣 1分 人员结构 （3分） 人员梯队结构合理。 2 高、中和初级职称人员配 置合理，缺一项扣 1分 科主任具备副主任医师专业技术认证资格。 1 缺项扣 1分 应急能力 （6分） 有停电、断网、火灾、漏水等应急预案和演练记录， 演练不少于 1次/年。 2 缺一项扣 1分 有配备抢救车、急救药品和除颤器材。 2 缺一项扣 1分 有对比剂不良反应应急演练，具备紧急处理的能力。 2 缺项扣 2分 制度规范 （5分） 有各项规章制度和技术操作规范。 1 缺项扣 1分 有各级各类人员岗位职责。 1 缺项扣 1分 有质量控制指标（≧3项），并定期统计分析。 3 缺一项扣 1分 图像质控 （10分） 有图像质量评价小组，每月开展图像质控工作。 1 缺项扣 1分 对图像质控结果有分析和改进措施。 1 缺项扣 1分 互认项目肺部 CT平扫、头颅 CT平扫、胸部正位 DR、腕关节正侧位 DR图像符合《技术
临床试验经费管理制度 （2018 修订版） 为进一步规范临床试验经费使用，充分调动研究人员积 极性，保证临床试验严格参照《药物临床试验质量管理规范》 （GCP）执行。根据我院相关规定，特制订本制度。 一、临床试验经费定义 （一）本制度涉及的经费包括（但不限于）：临床试验 观察费；实验室检查费；受试者交通补贴、访视补贴、住院 补贴；项目启动费；临床试验运营费；试验资料保管费以及 临床试验协调员服务费等。 （二）管理方式：临床试验经费不纳入科研经费管理， 医院无配套经费。 二、临床试验协议（合同）签署要求 （一）在我院开展临床试验前，申办方须与我院正式签 署临床试验协议（合同），明确双方的职责、权利与义务， 以及相关费用和付款方式等。 （二）临床研究协调员（CRC）服务费从主要研究者所 负责的临床试验项目经费支付的，医院及主要研究者需与临
xx 医院病例讨论现场记录表 （适用于科室开展疑难/危重/死亡等病例讨论的现场记录） 讨论时间 主持人 记录人 参加人员 讨论病例（姓 名、性别、年 龄、住院号） 病史摘要 现场讨论 记录概要 主持人意见 上级相关 职能部门 是否上报 是 上报时间 否 参加 职能部门意见： 未参加
XX 医院节前检查表 科室名称： 检查时间： 检查人： 医疗质量安全（20 分） 项目 检查方法 检查部门 扣分情况 得分 节假日是否设置一、二、三线 值班。 现场查看排班表，重点检查节假日排班是否有体现科室一、二、 三线值班机制。（未按相关要求完善排班者扣 2分） 一线值班人员是否符合资质 要求。 查看近两周科室排班表，科室一线值班人员是否具备在我院独 立执业要求。（每发现一例安排不具备相应资质的医师独立参 与一线值班的扣 5分） 科室排班 节假日期间二线值班是否与 当天门诊重叠。 现场查看节假日排班情况，病房二线值班是否有安排当天出门 诊。（每发现一例扣 2分，扣完医疗安全分为止） 交接班本 四级手术患者及危重患者交 接班记录。 查看科室交接班记录本，查看近 3天交接班情况，是否有对所 有四级手术患者手术当日和科室告病危/病重患者开展床旁交 班并详细记录。（每缺一例未开展交班扣 2分；交接班记录不 完整的，如缺明确的交接内容、时间、重要处置及交接医师双 方签字等，每缺一处扣 0.5分，扣完医疗安全分为止） 被邀请科室的会诊意见是否 过于简单。 会诊意见要有具体的处置意见，查看被邀请科室会诊意见是否 过于简单。（每发现一例扣 2分，扣完医疗安全分为止） 询问病人会诊医生是否查看 过病人。 现场询问近三天有邀请其他科室会诊的病人，专科医师是否现 场查看过病人。（每发现一例无现场查看患者的扣 1分，扣完 医疗安全分为止） 1.1临床科 室 会诊 病程记录中是否记录会诊情 况。 会诊意见应及时记录在病程记录中，如有相关处置的同时应有 相应处置记录。（查看病程记录及医嘱单等有及时体现会诊
文件名称：医疗安全（不良）事件管理制度 编码：M-ZG-0001-20180805-05 总页数：8 附件：3 相关文件：3 制定部门：质量管理办公室 生效日期：2017-01-01 修订日期：2018-08-05 复审日期： 1 / 8 1.目的 1.1 界定院内医疗安全（不良）事件的定义，制定上报和处理流程，确保当医院发生医疗安全 （不良）事件时能按照规定报告、评估、处理，将影响和损失降到最低限度，并分析原因，改进流 程，预防事件再次发生。 1.2 促进医院安全文化建设，营造“医院安全，人人有责”的安全文化氛围，为医院持续质量 改进与患者安全提供决策性支持。 2.范围 全院所有工作人员（含实习、进修及外包服务人员）。 3.定义 医疗安全（不良）事件：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，由于医疗和护理行为等 所造成的影响患者的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或事故，以及影响医疗 工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 4.内容 4.1 医疗安全（不良）事件分类及分级 4.1.1 一级事件（警讯事件）：是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久 性功能丧失。 4.1.2 二级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人 机体与功能损害。 4.1.3 三级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何 损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 4.1.4 四级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。 4.2 上报 4.2.1 报告人：全院所有工作人员。 4.2.2 报告途径 4.2.2.1 医院内网：医疗安全（不良）事件上报管理系统 http://172.16.2.36/blsj/（见附件 5.1）。 4.
-2- XX市人民医院电子病历质量控制管理制度 一、目的 进一步规范医疗行为，保障医疗安全，培养临床医务人 员科学、严谨的思维方式，全面促进全院医疗质量和病历书 写质量的提高。 二、适用范围 临床科室 三、电子病历的质量管理标准 以国家卫生计生委《病历书写基本规范卫医政发〔2010〕 11 号》为基准，参照《XX省病历书写基本规范》、《XX市人民 医院病历书写规范》进行。 医疗电子病历的书写人员参照《XX省住院病历质量检查 评分表（2014 版）》、《XX省住院运行病历检查标准》 〔2017〕2 号进行病历的质量控制评价。 四、电子病历质控的重点内容： 1．病历资料的完整性； 2．病历完成的及时性； 3．核心制度的落实情况； 4．病情记录真实性、准确性； 5．知情同意谈话、签字的规范性； 6．重要讨论、会诊和三级查房等记录的内涵质量； 7．诊疗的合理性。
XX医院 非计划再次手术管理制度 为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，规范非计划再次手术的管理，严格控制 非计划再次手术的发生率，特制定本管理制度。 一、非计划再次手术（非计划重返手术室再次手术）是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进 行计划外再次手术。原因可分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非 医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、非计划再次手术管理即在医疗安全管理委员会指导下，由医务科全面管理。医务科负责全院非计 划再次手术病例的监控，定期督导非计划再次手术管理制度的落实；医疗安全管理委员会定期评估、分析、 提出针对性的干预策略，持续改进手术科室医疗质量。 三、 严格执行医疗质量安全核心制度，做好手术患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，严格落 实我院《手术准入及手术分级管理制度》和《围手术期管理制度》等，降低非计划再次手术的风险。 四、非计划再次手术必须作为一次新的手术进行指征判定。实施非计划再次手术前必须向病区主任汇 报，必要时病区主任须向科主任汇报。除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，非计划再次手术必 须有术前讨论，由病区主任主持，必要时由科主任主持，同时可邀请医务科参加。讨论内容包括病情评估、 手术方案、手术风险评估、处置预案等，并及时记录于病案中。 五、手术科室应及时做好与患者及家属的沟通工作，严格落实术前知情告知制度，按要求及时填写相 关的文书并签字，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 六、规范电子病历系统中“手术通知单”的填写，拟实施非计划再次手术前，必须在非计划再次手术 栏内打钩，并填写原因。 七、落实医院“医疗安全（不良）事件上报制度，及时在 OA 系统的“医疗安全（不良）事件报告表” 中的“非预期诊疗”栏钩选“非计划手术”（钉钉系统报
项次 专业 技术目录 操作 类别 技术 类别 技术 级别 开展科室 目前 状态 1 牙体牙髓病专业 基本状况检查 非手术类 非限制类 牙体牙髓科 黏膜科 牙周科 急诊综合科 正常运行 2 牙体牙髓病专业 口腔卫生指导 非手术类 非限制类 所有科室 正常运行 3 牙体牙髓病专业 牙髓活力测试技术 非手术类 非限制类 所有科室 正常运行 4 牙体牙髓病专业 全口牙病系统检查与治疗设 计 非手术类 非限制类 所有科室 正常运行 5 牙体牙髓病专业 窝洞预备技术 非手术类 非限制类 牙体牙髓科 黏膜科 牙周科 预防口腔科 儿童口腔科 急诊综合科 正常运行 6 牙体牙髓病专业 隔离技术 非手术类 非限制类 牙体牙髓科 黏膜科 牙周科 预防口腔科 儿童口腔科 修复科 急诊综合科 正常运行 XX口腔医院 医疗技术临床应用目录（2022版）
XX省医院“危急值”报告制度 （2018 年 11 月修订版） 危急值报告制度，是指当各类检查结果明显异常、检验数值明显偏离正常值 等检查检验结果可能导致患者生命危险时，应及时报告的制度。 一、“危急值”的定义 “危急值”(Critical Values)，是指各类检查结果明显异常、检验数据明 显偏离正常值等具体的检查结果及检验数值（具体详见“危急值”项目及报告范 围）。 二、“危急值”报告制度目的 1.对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免患者发生意 外、出现严重后果。 2．增强医务人员的主动性和责任心，提高医务人员的业务水平，增强医技 人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。 3.防止出现因业务水平及工作责任心的原因导致的医疗事故。 三、“危急值”项目及报告范围 （一）常规心电图检查 1.心脏停搏。 2.急性心肌缺血。 3.急性心肌损伤。 4.急性心肌梗塞。 5.致命性心律失常：⑴心室扑动、颤动。⑵室性心动过速。⑶多源性、RonT 型室性早搏。⑷频发室性早搏并 Q-T间期延长。⑸预激综合征伴快速心室率心房 颤动。⑹心室率大于 180次／分的心动过速。⑺二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室 传导阻滞。⑻心室率小于 40次／分的心动过缓。⑼大于 2秒的心室停搏。 （二）CT、MRI 检查 1.严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期。 2.硬膜下／外血肿急性期。 3.脑疝、急性脑积水。 4.颅脑 CT 扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干 范围或以上）。 5.脑出血或脑梗塞复查 CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过 15% 以上。 6.急性胆道梗阻。 7.急性出血坏死性胰腺炎。 8.液气胸，尤其是张力性气胸。 9.胃肠道穿孔、胆道穿孔。 10.气管软化、气道狭窄。 11.腹腔脏器
关于修订《XX医院医疗技术临床应用管理办 法》的通知 各临床、医技科室、研究所、职能处室： 为加强医疗技术临床应用管理，促进各医学专业科学发展和技术进步， 保障医疗质量和患者安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》（中华人民 共和国国家卫生健康委员会令（2018 年）第 1 号）、《国家限制类技术目录 （2022 年版）》、《国家限制类技术临床应用管理规范（2022 年版）》等有关 规定，结合我院实际情况，特修订《XX医疗技术临床应用管理办法》，请遵 照执行。
前 言 XX医学院附属第一医院是一家集医疗、教学、 科研、预防保健功能为一体的三级甲等医院，始终 秉承着“以病人为中心、以诚信为保障、以技术为 依托、以满意为标准”的办院方针，将提升医疗服 务质量和水平作为医院建设的重要内容，将持续改 善人民群众就医体验作为医院的长期工作目标。 国家卫生健康委员会于2015年和2018年先后 出台了《进一步改善医疗服务行动计划实施方案 （2015—2017 年）》《进一步改善医疗服务行动计 划（2018-2020 年）》，都是改进医疗服务质量， 方便人民群众看病就医的举措和号召，让人民群众
