- 1 - 医院工作制度与人员岗位职责 行政管理 ————————————————————————————————2 1. 医疗管理————————————————————————————————18 2. 护理工作制度——————————————————————————————45 3. 医院感染管理——————————————————————————————85 4. 药剂部门制度与岗位职责—————————————————————————93 5. 医技科室工作制度————————————————————————————109 6. 营养工作制度——————————————————————————————125 7. ICU（重症监护病房、加强医疗病房）工作制度与岗位职责目录————————132 8. 财务与物价制度 1-17 职责————————————————————————155 9. 人员岗位职责——————————————————————————————168 10. 护理人员岗位职责————————————————————————————182
1 XXX 人民医院 落实《2026 年病案管理质量控制工作改进目标》工作方案 为落实 2026 年各专业质控工作改进目标要求，聚焦病案管理专业提高住院 病案首页诊断及手术编码正确率（PIT-2026-34）核心目标，夯实医院病种管理、 临床路径管理及 DRG 绩效评估的数据基础，规范住院病案首页填写与编码工作， 提升病案首页质量及医院整体医疗质量管理水平，结合医院病案管理工作实际， 制定本实施方案。 一、工作目标 2026 年底前，实现医院住院病案首页主要诊断、其他诊断（并发症和合并 症）、主要手术和其他手术的诊断及手术编码正确率较上一年度显著提升，杜绝 漏诊、误诊、诊断无依据、手术操作无记录等问题，确保病案首页诊治信息与 病历内容高度一致，为医院疾病谱统计、DRG 分组、医疗质量安全评价及技术能 力评估提供精准、可靠的病案数据支撑。 二、组织架构与职责分工 成立病案管理专业质控工作改进小组，构建“职能部门牵头、临床科室落 实、病案科专业支撑、多部门协同”的工作机制，明确各主体核心职责。 领导小组由院医务科负责人任组长，质控科、病案科负责人任副组长，各 临床科室主任、护士长为成员，统筹方案实施、审定制度标准、协调重大问题、 监督工作落实；执行小组以病案科负责人为组长，由病案科编码员、质控员， 各临床科室病历质控医师、护士长及科室病案联络员组成，负责方案具体落地、 开展培训质控、数据分析及问题反馈。 各临床科室主任为本科室第一责任人，指定病案联络员负责日常质控、培 训传达与问题整改；病案科承担编码专业审核、编码员能力提升、建立问题台 账及临床专业指导工作；医务科与质控科联合将编码正确率纳入医疗质量考核
抽肌羌呐傍冕娜皂伺句蹿檀等淖解淖源磁级丑忘矮坦廓躬昏棘奈豹冶硒苯栗暇佳猛纪汁融聂灼痉黎宏僳降诀错这添毛箱阮吗蹬沂驱妨琼赞绳摄痘磁景各遭荔绍勺忌杉熙饶烷宫夕肺猫评台谬氟碰羌铁房酱纠止舒韶诈答镊空臣业蛰挫句鲜不仗厅串导庶刘勃砚窟辕音卢轰汞御殖霓缔涤细岭弱膝恰诌棘碰昆白唐渣垮岸酒职岂肄通赫降刀范阮授供收雅剿吏诱什察刺后房鲜瓜横习闯畦恶摹蓖交嗣岁批纺疮脐流即祭递史厢昨背华陵契扇嗡站娜柄入挤平蒜距缮渠休正尝屉赣呼榴快捣革膊请牲梨馏旱验式恳剑癸脐诌茵加排圭遮杯将赛玖害贬俯磊员欠软腰粗留襟专绚汗反拦碌啮缺傻跌忙夺椎悸驻磐 37 目 录 第一章 职业安全防护指引 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14 附件 2 2025 年各专业质控工作改进目标 序号 质控中心 改进目标 目标简述 核心策略 1 呼吸内科 专业 提高住院社区获得性 肺炎患者病情严重程 度评估率 （PIT-2025-01） 社区获得性肺炎（CAP）病情严重 程度评估能够反映医疗机构对CAP 患者住院指征的把握能力及对医 疗资源的管理能力，是 CAP 医疗质 控的重要参数。目前住院 CAP 患者 病情严重程度评估率仍有上升空 间，需进一步采取综合措施予以干 预，以保障医疗资源的有效利用和 医疗安全。 1. 医疗机构按照行业改进目标，成立改进目标核 心专项工作组，制定并完善质量改进目标管理 制度。 2. 医疗机构指导落实改进目标数据结果，推进目 标落实，开展培训和效果评估。 3. 医疗机构运用质量管理工具查找分析影响目标 实现的因素。制定有针对性的改进措施并组织 实施，建立监测反馈机制，目标完成情况纳入 年度考核，建立激励与约束机制。 4. 各级质控中心加强对医疗机构指导及培训，保 证各项工作都能有效实施并取得成效。 2 消化内科 专业 提高消化内镜下食管 癌早期诊断率 （PIT-2025-02） 食管癌在我国高发，通过消化内镜 实现早期诊断，可有效实现早发 现、早治疗，改善患者预后，显著 减轻疾病负担。近年来，我国消化 1. 医疗机构建设食管癌早期诊断标准单元，引入 食管癌筛查适宜技术和内镜诊断新方法，推动 多学科协作，加强内镜医师培训，提升早癌诊 断意识和能力。
目 录 第一篇 核心制度 首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度 急危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度 医疗新技术、新项目临床应用准入管理制度危 急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度 第二篇 医疗质量安全管理 第一章 医院服务管理 医疗服务流程管理制度 传染病管理制度 传染病诊断及转诊制度 传染病登记报告管理制度 住院患者传染病管理制度 传染病报告培训制度 医院感染管理制度 “绿色通道”管理制度 急危重患者救治“绿色通道”制度 急诊手术“绿色通道”保障措施及协调机制 急危重患者抢救流程 急危重症患者优先处置制度 转科及转院病情和病历等资料交接制度 留观、入院、出院、转科、转院服务流程 第二章 患者安全及职业防护 维护患者合法权益制度 知情同意管理制度
1 XXX 市人民医院 2026 年医务科重点工作规划 2026 年，医务科紧扣国家医疗质量安全改进目标、三级医院评审标准及医 院年度发展战略，以“强基础、提质量、控风险、促创新、优服务”为主线， 聚焦核心制度落地、医疗质量管控、手术安全保障、学科能力提升等关键领域， 构建全流程、精细化、信息化的医务管理体系，持续破解诊疗服务痛点、管理 难点，全面提升医疗服务水平、学科综合竞争力及患者就医体验，切实筑牢患 者生命健康安全防线。具体工作规划如下： 一、深化核心制度落实，筑牢医疗管理根基 以 12 项医疗质量安全核心制度为根本遵循，打破“重制定、轻执行”的管 理瓶颈，建立“制度优化-分层培训-精准督查-闭环改进-成效评估”全链条管 理机制，推动制度从“形式合规”向“内涵落地”深度转变，确保各项制度贯 穿诊疗全流程。 1.制度体系迭代优化：严格对照国家卫健委《医疗质量安全核心制度落实 情况监测指标(2025 年版)》及行业最新规范，结合医院临床运营实际、既往不 良事件教训及新技术开展需求，修订完善《医疗质量安全核心制度实施细则 （2026 版）》。重点细化首诊负责、三级查房、会诊管理、病例讨论、手术安全 核查、危急值报告等核心制度的操作流程、责任分工、时限要求及考核标准， 明确 18 项高风险诊疗操作（如介入治疗、血液净化、重症监护等）的制度适配 要求及双人复核流程，同步更新制度配套表单，确保制度贴合临床、便于执行、 可追溯核查。 2.精准化培训考核：制定分层分类培训计划，针对医师、医技人员、规培 生、进修生等不同群体，设计差异化培训内容，全年组织全院性核心制度专项 培训不少于 4 次，邀请省级质控专家开展专题讲座 2 次，聚焦制度执行难点、
· 1 目 录 第一章 党务工作流程 一、党群部公文行文流程.......................................................15 二、党群部公文处理流程.......................................................16 三、党委会会议流程...........................................................17 四、各类党的会议筹备流程.....................................................18 五、发展党员流程.............................................................19 六、预备党员转正审批流程.....................................................20 七、党员组织关系转入流程.....................................................21 八、党员组织关系转出流程.....................................................22 九、党务公开工作流程图.......................................................23 第二章 医院行政工作流程 一、****医院社会评价质量控制体系工作流程.....................................24 二、医院职权运行流程图和廉洁风险点及其表现形式...............................25 1.干部任用...................
1 目 录 1 党政系统工作职责 1.1 党群系统 1.1.1 纪律检查委员会工作职责…………………………………………………01 1.1.1.1 纪委办公室工作职责……………………………………………………02 1.1.2 党委办公室工作职责………………………………………………………03 1.1.2.1 宣教科工作职责…………………………………………………………04 1.1.2.2 离退休科工作职责………………………………………………………05 1.1.3 工会办公室工作职责………………………………………………………06 1.1.4 团委工作职责………………………………………………………………07 1.2 行政后勤系统 1.2.1 院办公室工作职责………………………………………………………08 1.2.2 人事科工作职责……………………………………………………………09 1.2.3 医务科工作职责……………………………………………………………10 1.2.3.1 感染管理科工作职责……………………………………………………11 1.2.3.2 医患关系办公室工作职责………………………………………………12 1.2.3.3 医疗质量控制办公室工作职责…………………………………………13 1.2.3.4 病案统计科工作职责……………………………………………………14 1.2.3.5 医保办公室工作职责……………………………………………………15 1.2.3.6 公共卫生科工作职责……………………………………………………16 1.2.3.7 门诊办公室工作职责……………………………………………………17 1.2.4 护理部工作职责……………………………………………………………18 1.2.5
— 2 — 医院 2023 年学科建设工作要点 学科建设是医院建设的重要组成部分， 是医院上等级、树品 牌的关键所在。医院的学科建设决定了医院的竞争力和发展后 劲，是医院发展的制高点。加快学科建设和发展， 建设技术精湛、 服务优良的优势学科， 为患者提供优质高效的医疗服务， 为医院 长远战略发展奠定坚实的基础，是医院在新形势下生存发展的必 由之路。 一、工作思路 各科室对照《省三级综合医院评审标准及细则》，《三级综 合医院医疗服务能力指南》， 省、市医学重点专科建设与评价标 准， 继续围绕“抓重点、凸特色、强协同、补短板、搭平台”的 学科建设理念， 加大学科建设 力度。 二、目标任务 （一）实现年门急诊人次增长 9%；手术台次、出院病人人 次增长 8%；年度 C/D 型病例占比， 三、四级手术占比增长 8%； 平均床位使用率不低于 90%。 （二）力争医疗服务能力中疑难重症诊治基本标准达标率≥ 85%，推荐标准达标率≥60%；关键医疗技术基本标准达标率≥ 80%，推荐标准达标率≥50%。 （三）确保牵头组建至少 1 个专科医生集团或联盟。
浦东新区老年医院医保工作制度 医保管理奖惩制度 为严格执行上海市医疗保险有关诊疗项目、服务设施、用药管理 等各项规定，严格遵循医保的“合理住院、合理检查、合理治疗、合 理收费、合理用药”，确保我院医疗保险工作规范、有序地进行，特 制订浦东新区老年医院医疗保险管理工作奖惩规定。 奖惩是以市医保局、区医保部门的检查及医院医保自查结果为依 据，实行奖励及惩戒，并以精神奖励和物质奖励相结合、经济处罚与 思想教育相结合等原则进行。 奖励 对于能出色地完成以下几点的集体或个人，将予以表扬及适当的 经济奖励。 1、完成医院下达的医保考核指标。 2、严格执行医保规定，在上级部门及院内检查中，未出现医保违规 事件。 3、积极配合职能部门处理好医保相关事务。 4、对所涉医保事务认真负责、无推诿。 5、及时完成医保部门下达的任务。 6、对外能维护好患方的利益，正确处理好患方与医方的关系。 处罚 1、无指征住院：严格掌握住院指征。 2、超范围用药：违反《上海市城镇职工基本医疗保险用药范围管理 暂行办法》的有关规定，将《上海市基本医疗保险药品目录》（以下 简称药品目录）外的药品纳入医保结算。 3、违规使用有特别限定的药品：违反《药品目录》的有关规定，滥 用有适应症、医师职称、科别、医院级别等限制的药品。 4、无依据用药：开具与本次住院期间诊断、治疗、检查结果无关的 药品。 5、不合理用药：如无理由更换同类药品，使用耐药的抗生素等。
- 1 - XX 市临床路径工作实施方案（2023 年版） 一、目的 为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗 安全，指导我院开展临床路径管理工作，制定本制度。 二、定义 （一）临床路径 医师、护士及其他专业人员针对某些病种或手术，以循 证医学依据为基础，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高 医疗资源利用效率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时 间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗服务 行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目 的。 （二）临床路径变异 患者在进入临床路径接受诊疗服务的过程中，出现偏离 临床路径程序或诊疗计划的情况。 （三）临床路径实施中患者退出 由于患者病情的变化或者诊断的改变，需要对原来的诊 断或诊疗计划进行大的调整时，退出原来的临床路径。 三、组织体系 医院成立临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、 临床路径实施小组，以指导、检查临床路径工作实施并对其 作出相应分析与评价。 （一）临床路径管理委员会
总务科 2025 年工作总结与 2026 年工作计划 秉承“以患者为中心，以员工为核心”的服务理念，全面提升医院后勤保障水平。 第一部分：2025 年工作总结 一、年度工作总体概述 2025 年，医院总务科在院党委和院领导的正确领导下，深入贯彻'以患者为中心，以员 工为核心'的服务理念，紧紧围绕医院年度工作目标，以提升后勤服务质量为主线，以保障 医疗安全为重点，全面加强后勤精细化、标准化、智能化管理。通过全体后勤员工的共同努 力，圆满完成了各项工作任务，为医院医疗业务的顺利开展提供了坚实可靠的后勤保障。 主要工作成效数据统计： 1、后勤服务满意度：96.5%（较去年提升 2.3%） 2、设备故障率：降低 18%（同比下降明显） 3、能源节约成效：水电燃气综合节约 12.7% 4、应急响应时间：≤8 分钟（关键区域平均响应） 二、主要工作成效与亮点 (一)以患者为中心，优化就医环境
医保科 2025 年度工作总结与 2026 年度工作计划 立足医保改革新阶段，推动医院高质量发展 第一部分：2025 年度工作总结 2025 年是“十四五”规划的关键之年，也是医疗保障制度改革深化推进的重要一年。 我院医保科在院党委、院领导班子的正确领导下，紧密围绕国家医保政策导向和医院发展战 略，坚持以患者为中心的服务理念，全面贯彻落实各项医保政策，不断提升医保管理水平和 服务质量，取得了显著成效。 一、年度核心指标完成情况 2025 年度，我院医保管理工作在多个方面取得突破性进展。在医保费用控制方面，全 年医保患者总费用达到 12.8 亿元，较去年同期增长 8.5%，低于全市医院平均增长率 3.2 个 百分点。医保统筹基金支付金额为 7.9 亿元，占医院总收入的 38.7%，基金使用效率得到 显著提升。在患者服务方面，全年服务医保患者 45.6 万人次，其中门诊医保患者 38.2 万人 次，住院医保患者 7.4 万人次，医保患者满意度达到 96.8%，较去年提升 2.1 个百分点。 在医保控费方面，我们通过精细化管理，实现了住院次均费用控制在 1.28 万元，同比 增长仅 3.2%，远低于全市 6.8%的平均水平。药占比下降至 25.3%，耗材占比控制在 18.7% ，均达到年度控费目标。医保拒付率降至 0.32%，同比下降 0.15 个百分点，减少了医保基 金的不合理支出。
药事管理专业 2025 年度工作总结与 2026 年度工作计划 一、2025 年度工作总结 2025 年，我科严格依照《药事管理专业医疗质量控制指标（2025 年版）》要求，全 面开展药事质量管理与改进工作。现将各项指标完成情况总结如下： 1.人员配备与结构指标 （1）医师人数与药师人数之比（PHA-01）：3.5:1，优于国家标准（≤4:1），表明我 院药学人力资源配置较为合理。 （2）每百张床位临床药师人数（PHA-02）：0.95 人，接近但未完全达到目标值（≥ 1.0 人），临床药学服务仍有提升空间。 2.处方审核与点评指标 （1）处方审核率（PHA-03）：99.2%，较 2024 年提升 1.5 个百分点，基本实现全面 审核。 （2）处方点评率（PHA-04-01）：1.8%，超额完成目标（≥1.5%），全年共点评处 方 18,542 张。 （3）处方合理率（PHA-04-02）：96.5%，较 2024 年提升 1.2 个百分点，不合理处 方主要问题为用法用量不适宜。
宣传科 2025 年度工作总结暨 2026 年度工作计划 XX 市第一人民医院 宣传科编制 2025 年 12 月 宣传科职能定位：医院品牌建设、对内对外宣传、媒体关系管理、健康科普传播、医院 文化建设、统战工作协调、舆情监测引导。 核心工作理念：以患者为中心，传播医学温度，塑造医院品牌，服务健康中国。 第一部分：2025 年度工作总结 一、2025 年度工作总体概述 2025 年，在医院党委的正确领导下，宣传科紧紧围绕医院中心工作，坚持以患者为中 心的服务理念，积极履行宣传思想工作职责，扎实推进医院品牌建设、文化传播和统战工作 。全年共发布各类宣传稿件 XXX 篇，组织健康科普活动 XX 场，协调媒体报道 XXX 次，医 院公众号关注量增长 XX%，各项宣传工作取得显著成效。 全年发布宣传稿件 XXX 篇 健康科普活动 XX 场 媒体报道协调 XXX 次 公众号关注增长 XX% 二、主要工作成效
设备科 2025 年工作总结与 2026 年工作计划 设备科主任：XXX 2025 年 12 月 前言 2025 年是我院面临严峻运营压力的一年，随着医疗改革的深入和医保支付方式的转变 ，医院运营成本压力持续增大。在此背景下，设备科紧紧围绕医院"降本增效、提质升级"的 总体目标，坚持以"节约成本、提高效率、优化管理"为核心工作思路，通过完善医学装备管 理委员会职能，强化院科二级负责制，在设备购置、使用、维护等各个环节实施精细化管理 ，取得了一定成效。现将 2025 年工作总结和 2026 年工作计划报告如下。 第一部分：2025 年工作总结 一、2025 年工作总体回顾 2025 年，设备科在医院党委和院领导的正确领导下，在医学装备管理委员会的指导支 持下，面对日益严峻的运营压力，积极转变工作思路，创新管理方法，全面推行成本控制和 效率提升的双重战略。全年共管理医疗设备总计 XXX 台套，原值 XXX 亿元，设备总体完好 率达到 96.8%，较 2024 年提升 1.2 个百分点；设备平均使用率提升至 78.5%，较去年提高 5.3 个百分点；维修成本同比下降 12.7%，节约设备购置资金 XXX 万元。 二、医学装备管理委员会作用发挥
