1 中 医 医 院 临 床 科 室 医 疗 质 量 考 核 评 分 标 准 科室： 得分： 考核评分项目 分值 考 核 内 容 考 核 检 查 方 法 扣 分 原 因 得 分 质量管理 10 1、各科实行科主任负责制,有科年初质量计划、年总结； 2、有主任、质控员组成的“质控小组”; 3、建立医疗质量 12 个核心制度登记本子（首诊、值班交接班、 危重病人抢救、查房、会诊、讨论、输血、转诊、转院、技术 准入、手术审批及手术安全核查、进修实习带教）； 4、缺陷管理；每月 1 次医疗质量自查(包括医疗质量（病历质 量)、医疗规范、医疗安全、科研教学），对缺陷自查结果记录 及对存在问题持续改进措施。 5、人才培养、学科建设有计划； 6、每月召开一次医院质量会议及医院质量会议传达、落实（院 周会、临床工作会）记录. 7、各种质控信息统计登记表记录、登记准确详实、全面；（入 出院病人登记表;入、出院病历统计表、质控表； 8、医师执业：凡临床科室应该具备在我院注册执业资质医师上 岗，诊断处理（包括手术）病人及书写医疗文书（病历书写、 处方、开具检查和出示证明） 科主任不了解质量控制内容或不清楚质量管理重点，对质 量存在问题的改进缺乏计划性扣 3 分，缺质控小组”成员 扣 1 分；无质量自查情况 2 分；未建立“本子”每个扣 3 分，未记录、差一次扣每次 1 分，记录不全及不规范每次 扣 1 分.查人才培养和学科建设计划，每缺一项扣 1 分，有 计划未实施，扣 2 分。查未召开质量会议扣 2 分，无会议 记录,扣 1 分，未执行医院会议精神，扣 2 分。各种信息报 表、统计分析表、质控表未交扣 2 分；凡发现一例非执师 签字处理病人而无本院医师签字扣科室每次 5 分；出示假 证明扣 2 分 首诊(分诊） 5 1、首诊医师谁接诊谁负责；2、认真检查处理
续表 1 医疗质量评价体系与考核标准 第一节 急诊急救部分 1.急诊医疗质量评价体系与考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 分值 科室管理 1.严格执行医 疗卫生管理法 律、法规和规 章。 2.建立健全各 项规章制度和 岗位职责。 1.急诊科独立设置，布局合理。 2.无非卫生技术人员从事诊疗活动。 3.所有在科室执业的医师、护士均已 注册。 4.职业医师、护士无超范围执业。 5.有健康或疾病知识宣传。 6.卫技人员与床位比例符合医院规 定的要求。 7.护士与床位比例符合医院规定的 要求。 8.在一切医疗行为中无收受红包。 9. 在一切医疗行为中无收受回扣。 1.科室制定有健全的规章制度和各 级各类员工岗位职责。重点是医疗质 量和医疗安全的核心制度内容包括： 首诊负责制，三级医师查房制度，分 级护理制度，疑难病例讨论制度，死 亡病例讨论制度，危重病人抢救及报 告制度，会诊制度，手术（有创操作） 分级管理制度，术前讨论制度，查对 制度，病历书写规范与管理制度，值 班、交接班制度，手术安全核查制度， 临床用血审核制度。 2.本岗位的工作人员熟知其工作职 责与相
医疗质量管理考核（体检科） 序号 考核项目 具体内容 考核方式 分值 评分标准 扣分 扣分原因 1 质量指标完 成情况 1、各种体检数据统计分析率 ≥98%； 2、受检人员满意率≥90%； 3、体检档案规范率100%。 抽查相关资料 20 各项指标，每下降1%扣1 分 2 科室质量管 理 1、有科室质量管理小组，分 工明确、制度健全，有年度质 量管理计划，并组织实施。 2、有科室质量与安全管理的 各项原始工作记录（质控小组 活动记录，排班本，交、接班 本，差错事故登记，异常结果 受检人员回访记录（数量 ≥50%），意见簿、各种检查 有登记记录），有针对存在的 质量问题的改进措施及追踪记 录。 3、每月至少1次对本科医疗质 量指标用质量管理工具进行统 计分析，形成手册。 4、科内有质量奖惩二级分配 ，责任到人。 现场询问、查看各 种记录本 20 1、无管理小组全扣，有 小组与实际人员和工作不 符每项扣2分，无制度及 实施扣10分，无计划扣5 分。 2、无管理记录，每项扣3 分，记录不规范缺失每项 扣2分。 3、无本科质量指标统计 分析，扣3分，未成册扣1 分（要能提供可查的依据 ）。 4、未进行二级分配责任 到人，扣2/项；有执行到 人，无登记扣2/项 3 特殊体检者 的质量管理 每周应与临床科室进行特殊体 检者（对结果或服务不满意） 讨论分析沟通会，沟通实效性 好。 查相关记录 10 做不到每项扣2分 4 急救及防护 用品管理 加强急救药品及防护用品的管 理，无不合格或账物不相符情 况 现场抽查 10 无制度及预案每项扣5分 ，无演练，扣3分，使用 不合理每次扣2分。 5 危急值管理 严格执行危急值管理制度，体 检者出现危急值，务必及时跟 踪并妥善解决后续服务问题， 并详细记录处理过程。 1、现场查看、提 问 2、查看 相关记录 5 未严格执行，每次每项扣 2分
1 门诊医疗质量考核标准 考核内容 考 核 标 准 考核记录 1、工作纪律、医德医风 1、医德医风、文明行医；2、着装整洁， 佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、 节约水电 、设备维护；4、科室协调， 团结协作；5、考勤出勤。以上 1、3、4 项如有违反 1 人次扣 5 分，违反 2 项 1 人次扣 2分，考勤以院办考核为准，抽 查时该出勤而不在岗者扣 5分/人次 2、严格按《执业医师法》 规定，在核定的科目范 围内执业,执业助理医 师必须在执业医师指导 下执业,做好各项签字， 按照诊疗规范诊治病人 并按规定收病人入院 科室超范围行医扣 30 分/次,执业助理医 师各种签名一次未执行扣 5 分，因此而 导致的纠纷事故责任自负 3、准时门诊，不随意停 诊 2 人以上科室不停诊，单人科室有事停 诊须请假，经医务科及行政院长同意。 否则视为随意停诊,每次扣 10 分。 4、认真检查治疗疾病, 处理及时合理，严格执 行医保、农合、大病统 筹及各种商保规定 合理检查、治疗、用药、收费，病员投 诉，查实违反一次扣科室 20 分. 5、门诊处方、病历书写 合格率>95％ 未执行三色处方制度扣 2 分/张，处方 不合格扣 0.5 分/张， 门诊病历不合格 扣 2 分/份 6、各种检查单书写合格 率 >98％ 发现一张不合格扣 1 分 7、门诊日志登记率100% 每下降 1%，扣当事人 2 分，科室累计 8、疫情报告准确、及时 并有登记 漏报、报告不及时（〉3 天）、不准确、 谎报扣 10 分/例;填卡项目不全、字迹难 辩认扣 2 分/例，门诊日志或科室登记与 疫情报告不一致扣 5 分/例 9、医院感染管理 针灸、口腔、外科、妇产科、
1 临床医疗科室医疗质量通用考核表 考核内容 1、依法执业 2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律 3、行为规范 4、执行首诊负责制，无推委、拒诊、遗弃病人 5、医患沟通。 内容应具体写出：对病人的诊断、影响、治疗措 施、方案、病情变化、有创诊疗、风险处置、变更治疗方案、 贵重药品、发生欠费、术前、术中改变术式、麻醉前、输血 前、医保外药品、出院注意事项等。 6、医疗技术准入，重大、致残手术报批 7、合理用药 8、合理检查 9、合理治疗 10、查对制度 11、认真完成门诊处方、门诊病历 12、科内质量管理 13、医疗核心制度知晓情况 考核方法与扣分标准 抽查的病历中，发现有无证人员单独执业或者超范围执业，扣 2 分。 迟到一人扣 1 分，迟到达半小时扣 2 分；经查擅离职守扣 5 分；旷工与擅离职守，另行处 理。 不戴胸卡每次扣 1 分，态度不好扣 1 分，吵架扣 2 分并另行处理(以病员投诉核实为准)。 查实扣 5 分，情节严重报院办公会讨论处罚。 未及时医患沟通及记录，每次扣 2 分，记录简单有安全隐患扣 1 分，缺相关知情允许书扣 2 . 未报批扣 2 分。凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 5 分，另报院办公会讨论处罚。 重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣 1 分；抗菌素不合理联合使用扣 1 分；选用抗 菌药物不当扣 1 分。药品比例超标按医院相关文件执行。 查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣 1 分；特殊检查未征 得病员及家属允许扣 1 分；查当月 CT、X 光片，阳性率＜70%分别扣 1 分。 查阅病历，无适宜治疗计划扣 1 分；特殊治疗未征得病员及家属允许扣 1 分；输血无明确 指征扣 1 分。 每发现一次违规者扣 2 分，情节严重造成重大医疗安全事件扣 5 分。 门诊处方、门诊病历扣分见门诊医疗质量考核。 查科主任手册记录，
第1页共18页 2024年医院医疗质量管理与考核细则 1、医疗护理质量监控由护理部、后勤、设备等部门对各科室的医 疗护理及医疗环境、设备进行监督、检查和管理。 2、质量控制目标旨在及时发现医疗质量问题，督促进行改正，以 促进医疗质量的提升。 3、质量控制方法包括： (1) 上级医(护)师通过查房、病例讨论和检查病历等方式，对下级医(护) 师进行实时检查和控制。 (2) 科主任(护士长)和科医疗质量管理小组通过定期或不定期的查房、病 例讨论、病历检查和工作评估，对全科医疗护理质量进行监控。 (3) 医院质量控制部门结合日常掌握、随机抽查和定期检查，对各科室进 行综合评估。 (4) 通过发现问题、分析、评价和推动整改，以实现质量改进，确保质量 标准。 (5) 实施缺陷管理并进行记录。医疗质量控制数据细化至科室，科室数据 细化至个人。
重点要求 检查方法与检查内容 得分 1、医疗机构及工作人员依法执 业。（5分） ①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变 化时应及时办理变更注册登记；不在有效期内或未按时校验扣0.5分，未及时变更注册扣0.5分； ②实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；名称不规范扣1分。③实地查看，并核实：医疗机构不得出租、 转让或承包科室、病区、诊室。 有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况扣3分。 2、按照《医疗机构管理条例》 的规定，重点考核诊疗科目许 可情况。（2分） 实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录。发现诊疗科目与执业许可证不符不得分， 3、落实《执业医师法》、《护 士管理办法》《医疗广告管理 办法》等规定，严禁非卫生技 术人员从事诊疗活动，严禁发 布非法医疗广告。（2分） 执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不 得超范围执业。 查岗位设置文件、查看人事名册。查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。查看医疗广告审查证明。0.5分 未落实各岗位任职资格条件扣0.5分。如发现有卫生技术人员非法执业或违法发布或变相发布医疗广告行为不得分。 4、接受卫生行政部门监督，落 实监督意见（1分） 查看卫生行政部门监督意见书。未落实监督意见不得分。监督意见落实不到位扣0.5分。 1、医疗管理职能部门应加强对 临床、医技、药学部门质量管 理、评价和监督工作。对急症 科、手术室等重点部位有专门 监管制度。（3分） 查阅管理标准及工作记录。未建立标准扣2分。监管不力扣1分 2、组织机构设置（3分） ① 实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重
1 医疗质量管理目标考核标准 (非手术科室 100 分 手术科室 120 分） 项目 分 值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣 分 得 分 质 量 管 理 25 分 5 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作,建立科室质量管理小组及工作 制度，体现全面质量管理与持续改进 工作 1、 缺科室质量管理小组及制度扣 1分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问 题重复出现无改进扣 1分 2 2、每月底召开科室质控小组会议， 内容要体现全面、全过程质量管理, 有记录 1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 0.5分 2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣 0.5分 4 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、有 创操作 1、 发现无资格医师独立值班每发生一次扣 0。5分 2、 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 0。5分 3、 发现无资格医师独立手术每发生一次扣 0.5分 4、 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0。 5分 4、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规程、 有代表科室特色及水平的技术项目 1、 有开展新技术、新业务工作培训加 5分 2、 有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 加 5 分 3、 有代表科室特色及水平的技术项目加 5分 5 5、 有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 有“三基"操作考核记录 1、无“三基”培训计划扣 0。5分 2、无“三基”培训落实记录扣 1分 3、无“三基”操作考核记录扣 0。5分 5 6、临床路径落实规范 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 1.0分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣 1。0分 3、发
1 XXX 省人民医院 医疗风险识别与防范工作及考核方案 一、工作目标 为实现医疗风险事件发生率同期降低 20%，重大医疗风险事件（造成患者严 重伤残或死亡）发生率趋近于零。通过系统性的风险识别与防范工作，使医院各 科室的医疗服务流程更加规范、优化，提升患者就医满意度至 95%以上，打造坚 实的医疗安全防线，确保医院在稳定、安全的轨道上运行，增强医院在区域内的 医疗竞争力，特制订本方案。 二、工作内容 （一）风险识别 1.常态化自查自纠。各临床科室每周安排固定时间，由科室主任带领医护人 员对本周的医疗工作进行回顾性排查，重点关注疑难病例诊治过程、手术操作细 节、护理关键环节、药品使用合理性等方面。要求详细记录潜在风险点，并于次 周科室晨会上进行讨论分析，形成本科室的周风险排查报告，每月汇总上报医务 科与护理部。 2.多部门联合巡检。医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科每月联合组 织一次全院性的医疗风险大排查。分组深入各科室，采用现场查看、查阅病历、 询问医护人员与患者等方式，全面检查医疗质量、护理服务、医院感染防控、药 品管理、医疗器械运行等各个领域。包括但不限于，医务科重点检查手术分级管 理执行情况、会诊及时性；护理部核查护理记录准确性、患者皮肤压疮预防措施 落实；院感科监测消毒隔离效果、医疗废物处置合规性；药剂科审查药品调配差 错隐患、抗菌药物使用规范；设备科测试医疗设备性能、维护保养记录完整性。
Hubei 省住院病历质量考核标准 科别： 住院医师： 主治医师： 上级医师： 住院号： 患者姓名： 出院日期： 总得分： 项目 缺陷内容 扣分 标准 总分 值 扣分理由 扣分 1.病案首页 1.1 缺首页或首页空白 5 5 1.2 填写缺项或不规范、错误 1/项 1.3 诊断填写不完整、规范 1/项 1.4 签名不清 1/项 2.出 院/死 亡记 录 2.1出院/死 亡记录 2.1.1 缺记录或未在患者出院（或死亡） 后 24 小时内完成 丙 10 2.1.2 缺项或记录有缺陷 1/处 2.1.3 缺医生签名 2 2.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处 2.2死亡病例 讨论记录 2.2.1 缺记录 丙 2.2.2 记录不规范 1/处 3.入 院记 录/再 次入 院记 录 3.1基本要求 3.1.1 缺记录或未在患者入院 24小时内 完成 丙 2 3.1.2 无执业医师资质人员书写的病例， 未在 72小时内经本院医师审签 2 3.2一般项目 3.2.1 缺项或错误或不规范 0.5/ 项 1 3.3主诉 3.3.1 超过 20个字、未导出第一诊断 2 3 3.3.2 不规范或用诊断名称代替 1 3.4现病史 3.4.1 与主述不相关、不相符 2 5 3.4.2 起病时间描述不准确或未写有无 原因或诱因 1 3.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症 状描述不清楚 1/项 3.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症 状与体征 1/项 3.4.5 一般情况未描述或描述不全 1
1 医院医疗质量管理与考核细则 一、 医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环 境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医 疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、 常规；（3)医疗流程；（4)医疗质量考核标准。 2、人力资源管理:按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安 排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线:信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、 深入到一线，服务到临床一线,坚持下送下收. 4、方便快捷舒适服务,让病人满意服务。交费缩短时间,未检查完或门诊病人 未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员 煎药，有水服药,为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境 等。 （二）环节质量管理: 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来 的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查,即合格后 校对,因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出 现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责.全院各岗位人员都有自己的岗位职责,必须严格 自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作.每个岗位人员履行好职责 是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开 展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能 及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人, 要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节. ⑴、抓
护理质量考核指标体系与评分标准 制定护理质量考核指标体系是提升护理服务质量、保障患者安全的重要管理手段。以下是系统化的制 定步骤和关键要点： 一、明确核心目标 1.以患者安全为中心：降低院内感染率、跌倒发生率等不良事件； 2.提升专业能力：确保护理操作符合最新临床指南； 3.优化服务体验：提高患者满意度及就医获得感； 二、构建指标体系 指标编号 指标名称 分值 评价标准 得分 1 分级护理符合率 5 ≥95%得 5 分，否则得 0 分 2 查对制度落实率 5 ≥95%得 5 分，否则得 0 分 3 身份识别正确率 5 ≥95%得 5 分，否则得 0 分 4 危重患者护理符合率 5 ≥92%得 5 分，否则得 0 分
1 医疗质量考核标准及考核方法 （非手术科室 100 分 手术科室 120 分） 项目 分 值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣 分 得 分 质 量 管 理 15 分 2 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工作 制度，体现全面质量管理与持续改进 工作 1、 缺科室质量管理小组及制度扣 1分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问 题重复出现无改进扣 1分 2 2、每月底召开科室质控小组会议， 内容要体现全面、全过程质量管理， 有记录 1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 0.5分 2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣 0.5 分 4 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、有 创操作 1、 发现无资格医师独立值班每发生一次扣 0.5 分 2、 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 0.5 分 3、 发现无资格医师独立手术每发生一次扣 0.5 分 4、 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0.5分 4、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规程、 有代表科室特色及水平的技术项目 1、 有开展新技术、新业务工作培训加 5分 2、 有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 加 5分 3、 有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分 2 5、 有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 1、无“三基”培训计划扣 0.5 分 2、无“三基”培训落实记录扣 1分 3、无“三基”操作考核记录扣 0.5 分 3 6、临床路径落实规范 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 0.5分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣 0.5
