四川省中医病案质量控制中心文件 川中病案质控〔2024〕17 号 四川省中医病案质量控制中心 关于印发四川省中医住院病历质量评定标准（2024年 版）的通知 各中医医疗机构： 为贯彻落实《医疗质量安全核心制度要点》《中医病历书写基本规 范》《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《中医住院病案首 页质控考核标准（2017 年版）》《病案管理质量控制指标（2021 年版）》 等文件要求，我中心组织多学科专家对《四川省住院病历质量评定标 准（2023 年版）》进行专题调研、意见征求，经多轮研讨形成《四川 省中医住院病历质量评定标准（2024 年版）》，现印发你们，请遵照执 行。 本标准自 2025 年 1 月 1 日起施行。 附件：《四川省中医住院病历质量评定标准（2024 年版）》 四川省中医病案质量控制中心 2024 年 12 月 13 日
— 2 — 养老机构等级划分与评定评分细则（第三版） 必备项 序号 评定项目 必备等级 环 境 一级 二级 三级 四级 五级 1 设有应急导向标识，包括但不限于安全出口标志、疏散路线标志、消防和应急设备位置标志、楼层平面疏散指示 图等，且信息准确无误。 √ √ √ √ √ 2 建筑主要出入口符合以下条件之一： （1）坡度不大于 1：20 平坡出入口； （2）同时设置台阶和轮椅坡道的出入口，轮椅坡道的高度大于 300mm 且纵向坡度大于 1:20 时，应在两侧设置扶 手，坡道与休息平台的扶手应保持连贯； （3）同时设置台阶和升降平台的出入口。 除平坡出入口外，无障碍出入口的门前应设置平台。 在门完全开启的状态下，平台的净深度不应小于 1.50m。 √ √ √ √ √ 3 建筑内的公共交通空间（公共走廊、过厅、楼梯间等）地面平整、防滑，无缺损。 √ √ √ √ √ 4 居室门的开启净宽≥0.80m。 √ √ 5 卫生间门的开启净宽≥0.80m。 √ √ 6 老年人公共活动空间照度充足、均匀，灯具无明显眩光。 √ √ √ √ √
www.rehabi.com.cn 2024年，第39卷，第3期 ·专家共识· 基于循证医学证据的脊髓损伤患者躯干控制障碍 康复评定和康复治疗专家共识* 脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是由各种原因导致 椎管内神经结构（包括脊髓和神经根）及其功能的损害，出现 损伤水平及以下脊髓功能（运动、感觉、反射等）障碍[1]，最终 影响患者的身体、心理健康以及社会参与能力。据WHO统 计，全球发病率约 25—50万人/年，尤以 16—30岁的青中年 男性居多，给个人、家庭和社会均带来了巨大的负担[2]。脊髓 损伤患者常伴有感觉障碍、肌肉容积和力量的丧失、痉挛和 运动模式异常等问题，严重影响其姿势控制和平衡[3]，无论在 站立位还是坐立位都会使基本日常生活活动变得困难[4]。 躯干稳定性不足是颈、胸段脊髓损伤患者面临的重要问 题，即使静态坐姿也有较高的不稳定性和跌倒风险，进而增 加与跌倒有关的疼痛和骨折可能性，并给患者带来焦虑、恐 惧等心理问题[5]。脊髓损伤患者可能需要面临依赖轮椅的生 活，躯干稳定性是其完成日常生活任务的基础和前提。为了 预防并发症、促进神经恢复、最大限度发挥损伤后的功能，提 高患者生活的独立性，以及促使他们重新融入社会，以躯干 运动控制训练为主的康复策略已成为物理治疗师和作业治 疗师治疗脊髓损伤患者必不可少的环节，大量研究也证明躯 干控制训练对于脊髓损伤患者具有临床和生理意义上的益 处，包括减轻颈部和背部疼痛[6—7]，缓解坐姿下的躯干压力[8]， 矫正骨盆倾斜和胸腰椎后凸[9—10]，改善横膈膜功能和深呼吸 模式[11]。躯干控制训练对脊髓损伤的治疗作用日益显著，为 提高康复疗效提供了新思路。如何科学、规范的进行躯干控 制障碍的评估和康复尤为重要。鉴于目前国内尚缺乏脊髓 损伤后躯干控制障碍的统一规范的评定和康复共识，本共识 邀请相关领域专家
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 书 ·标准·方案·指南· 扫码阅读电子版 中国脑性瘫痪康复指南（２０２２）第三章：ＩＣＦＣＹ 框架下的儿童脑瘫评定 中国康复医学会儿童康复专业委员会 中国残疾人康复协会小儿脑性瘫痪康复专业委员会 中国医师协会康复医师分会儿童康复专业委员会 《中国脑性瘫痪康复指南（２０２２）》编委会 通信作者：姜志梅，Ｅｍａｉｌ：ｍｙｎａｒｄ９３＠１６３．ｃｏｍ 【摘要】 本章分别在中国知网、万方数据库、维普数据库、ＰｕｂＭｅｄ、Ｅｍｂａｓｅ等数据库检索国际功能、残疾 和健康分类（儿童和青少年版）（ＩＣＦＣＹ）框架下的脑性瘫痪（脑瘫）身体功能和结构评定、活动与参与评定及环 境评定相关文献，系统评价制订与更新参考 Ｃｏｃｈｒａｎｅ协作网方法，证据水平与推荐强度采用本指南制定的方 法，并遵循ＲＩＧＨＴ条目进行报告。本章引用了相关评定工具的最新研究进展，可在脑瘫临床康复、科研及教学 活动中应用。 【关键词】 脑性瘫痪；康复评定；国际功能、残疾和健康分类（儿童和青少年版） 基金项目：黑龙江省应用技术研究与开发计划项目（ＧＡ１９Ｃ００８） ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｃｎ１０１０７０２０２２０６２１００７４６ Ｃｈｉｎｅｓｅｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｃｅｒｅｂｒａｌｐａｌｓｙ（２０２２）ｐａｒｔ３：ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｃｅｒｅｂｒａｌｐａｌｓｙ ｕｎｄｅｒＩＣＦＣＹｆｒａｍｅｗｏｒｋ ＣｈｉｎｅｓｅＡｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＲｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎＭｅｄｉｃｉｎｅＰｅｄｉａｔｒｉｃＲｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎＣｏｍｍｉｔｅｅ ＣｈｉｎｅｓｅＡｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＲｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｏｆＤｉｓａｂｌｅｄＰｅｒｓｏｎｓＲｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎＣｏｍｍｉｔｅｅｆｏｒＣｅｒｅｂｒ
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz ·标准·方案·指南· 扫码阅读电子版 中国脑性瘫痪康复指南（２０２２）第二章：脑性瘫痪 高危儿的评定与干预 中国康复医学会儿童康复专业委员会 中国残疾人康复协会小儿脑性瘫痪康复专业委员会 中国医师协会康复医师分会儿童康复专业委员会 《中国脑性瘫痪康复指南（２０２２）》编委会 通信作者：黄真，Ｅｍａｉｌ：ｈｕａｎｇｚｈｅｎ６３１３＠１６３．ｃｏｍ 【摘要】 本章对脑性瘫痪高危儿（ｉｎｆａｎｔｓａｔｈｉｇｈｒｉｓｋｏｆｃｅｒｅｂｒａｌｐａｌｓｙ，ＩＨＲＣＰ）的概念、高危因素、评定、早 期诊断和早期干预进行了阐述。重点是评定部分，包括全身运动评估、新生儿神经行为测定、Ａｌｂｅｒｔａ婴儿运动 量表、影像学检查（颅脑超声、磁共振成像）和Ｈａｍｍｅｒｓｍｉｔｈ婴幼儿神经学检查等；突出了早期干预的原则和方 法，包括新生儿期体位性干预、婴儿抚触、口面部运动干预、高压氧治疗、水疗、早期感觉干预、早期运动干预、家 长指导和随访管理等。规范了 ＩＨＲＣＰ的评定、诊断、早期监测、随访管理和早期干预方法等，对减少或减轻 ＩＨＲＣＰ向脑性瘫痪或其他神经发育障碍疾病的发展具有重要的指导意义。 【关键词】 脑性瘫痪；高危儿；评定；干预 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｃｎ１０１０７０２０２２０５１９００５７４ Ｃｈｉｎｅｓｅｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｃｅｒｅｂｒａｌｐａｌｓｙ（２０２２）ｐａｒｔ２：ｔｈｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔａｎｄｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒ ｉｎｆａｎｔｓａｔｈｉｇｈｒｉｓｋｏｆｃｅｒｅｂｒａｌｐａｌｓｙ ＣｈｉｎｅｓｅＡｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＲｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎＭｅｄｉｃｉｎｅＰｅｄｉａｔｒｉｃＲｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎＣｏｍｍｉｔｅｅ ＣｈｉｎｅｓｅＡｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＲｅ
— 1 — XX中医院住院病历质量评定标准（2024 年版） 1. 病历 基本 要求 （5分） 1.1 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 1.1.1 ★篡改、伪造病历。 单项否决丙级 1.1.2 ★病历书写内容与客观事实不一致。 单项否决丙级 1.1.3 ★在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历。 单项否决丙级 1.1.4 病历记录缺页或含有非患者本人病历内容。 乙级 1.2 病历修改应留痕，修改处注明修改日期及修改人签名。 1.2.1 病历修改未留痕，无修改时间、修改人签名。 乙级 1.3 中、西医医疗记录与护理记录内容相一致。 1.3.1 中、西医医疗记录与护理记录内容不一致。 乙级 1.4 病历书写应规范使用中、西医学术语，文字工整，字迹清晰 ，表述准确，语句通顺，标点正确。各种签 名要清楚能辨认 。 1.4.1 病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认。 2/次 1.4.2 医师签名不全或签名无法辨认，中西医医学术语使用或书写不 规范。 2/项 1.5 各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、病室、床号、 诊断、病历号、日期、项目等病人基本信息）。 1.5.1 病历不整洁（严重污迹、页面破损）。 2/处 1.5.2 病历中有错别字或病历续页无姓名、住院号、页码号。 1/项 1.6 不合理复制病历内容是指首次病程记录病例特点与入院记录、 现病史完全相同；拟诊讨论部分重复病例特点；2次以上病程记 录完全相同；同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同。 1.6.1 病历内容存在不合理复制。 2/项 1.7 病历书写应严格按照行业准入条件（机构、人员、技术和设备 ）执行。 1.7.1 ★未按照行业准入条件执行。 单项否决丙级 1.8 实习、试用期及未经授权的医务人员书写的病历，应当经过本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 1.8.1 ★实习、试用期及未经授权的
老年人综合日常生活活动能力测评(ADL 评定) 科室： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 评估者： 初评日期： 末评日期： 项目 评分标准 初评 末评 1. 进食 0 分:完全依赖别人帮助进食。 2 分:某种程度能运用餐具，通常是勺子或筷子，但在进食的整个过程中需要别人提供协助。 5 分:能使用餐具，通常是勺子或筷子，但在进食的某终过程仍需要别人提供协助。 8 分:除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行进食或进食过程中需有人从旁监督或提 示，以策安全。 10 分:可自行进食，而无别人在场监督、提示或协助。 2. 洗澡 0 分:完全依赖别人协助洗澡。 1 分:某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。 3 分:能参与大部分的活动，但在某些过程仍需要别人提供协助才能完成整项活动。 4 分:除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行洗澡或过程中需别人从旁监督或提示， 以策安全。 5 分:病人可用任何适当的方法自行洗澡，而无需别人在场监督、提示或协助。 3. 个人 卫生 0 分:完全依赖别人处理个人卫生。 1 分:某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。 3 分:能参与大部分活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。 4 分:除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行处理个人卫生或过程中需别人从旁监督 或提示，以策安全。 5 分:病人可自行处理个人卫生，不需别人在场监督、提示或协助，男性病人可自行剃须， 而女性病人可自行化妆及整理头发。 4. 穿衣 0 分:完全依赖别人协助穿衣。 2 分:某种程度上能参与.但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。 5 分:能参与大部分活动，但在某些过程中仍
住院病历质量评定标准（2024 版） 科室： 患者姓名： 病案号（住院号）： 经治医生： 项目 缺 陷 内 容 扣分标准 扣 分 扣分 原因 基本规则 （14 项） （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改； 存在伪造行为；或代替、模仿他人签名 重度缺陷 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 重度缺陷 （3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整或信息记 录有误 1/处 （4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、 单位符号书写不规范、英文缩写不规范等 1/项 （5）使用无电子签名的计算机 Word 文档打印病历 重度缺陷 （6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程 录 重度缺陷 （7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记 录等重要记录未在规定时间内完成 5/项 （8）其他各项记录未按规定时限完成（除外 41 条、44 条内容） 2/项 （9）缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单；医嘱开立和停止时 间不明确；医嘱书写及执行记录不规范；缺医师签名 2/项 （10）缺对诊断、治疗有重要价值的检验、检查报告单 5/项 （11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历系统打印的纸 质病历手工签名 2/次 （12）病历中记录内容互相矛盾、医疗记录与护理记录或麻醉记录内容 不一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范；医学院 校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页） 2/次 （13）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损，排序有误，报告单粘 贴错误，漏项，缺页，打印模糊或不完整等） 2/项 （14）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者 酌情扣 1～5 病案首页 （6项） （15）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷 2/项 （16）其他诊断、其他手术及操作填写不完整、
- 2 - 《XX省病历质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定 标准、住院病历质量评定标准。 一、病历质量评级及评分规则 （一）门（急）诊病历质量评定标准 总分 10分，质控结果≥8分为合格病历。 （二）住院病历质量评定标准及细则 1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和归档病历进行质 量评价。 2.归档病历质量评分总分 100 分， 质量检查结果≥ 90 分 为甲级病历；大于 75 分且小于 90 分为乙级病历；≤75 分为丙 级病历。一份病历中存在一项乙级病历条款者，则判定为乙级病 历。一份病历中存在三项及以上乙级病历条款者，或者存在一项 丙级条款者，则评定为丙级病历。 甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。病案质 量综合评定甲级率≥90%。 3.病历质量检查时，发现丙级病历和乙级病历必须将问题单 列，同时以 1份丙级病历扣 25分、1份乙级病历扣 10 分的计分 方式进行整体病历质量评价。 4.运行病历满分 90分（减除首页及基本要求各 5 分），评价 后换算成 100分再评病历等级，等级标准同归档病案。 5.住院护理文书质量评分：总分 100 分，折算 10 分，纳入 整体住院病历质量评定 。 （三）病历质量评级条款 丙级病历条款 18 项,乙级病历条款 16 项。
项目 扣分分值 1.1.1 ★篡改、伪造病历。 单项否决丙级 1.1.2 ★病历书写内容与客观事实不一致。 单项否决丙级 1.1.3 ★在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历。 单项否决丙级 1.1.4 病历记录缺页或含有非患者本人病历内容。 乙级 1.2 病历修改应留痕，修改处注明修改日期及修改人 签名。 1.2.1 病历修改未留痕，无修改时间、修改人签名。 乙级 1.3 医疗记录与护理记录内容相一致。 1.3.1 医疗记录与护理记录内容不一致。 乙级 1.4.1 病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认。 2/次 1.4.2 医师签名不全或签名无法辨认，医学术语使用或书写不 规范。 2/项 1.5.1 病历不整洁（严重污迹、页面破损）。 2/处 1.5.2 病历中有错别字或病历续页无姓名、住院号、页码号。 1/项 1.6 不合理复制病历内容是指首次病程记录病例特点 与入院记录、 现病史完全相同；拟诊讨论部分重 复病例特点；2次以上病程记录完全相同； 同科 同种疾病拟诊讨论内容完全相同。 1.6.1 病历内容存在不合理复制。 2/项 1.7 病历书写应严格按照行业准入条件（机构、人员 、技术和设备)执行。 1.7.1 ★未按照行业准入条件执行。 单项否决丙级 1.8 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。 1.8.1 ★实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在 本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 单项否决丙级 2.1 首页项目填写完整、正确、规范。 2.1.1 ★首页空白。 单项否决丙级 2.2 产科或新生儿科有新生儿出生（入院）体重。 2.2.2 产科或新生儿科无新生儿出生（入院）体重。 2 省住院病历质量评定标准（2023年版） 出院科室： 病案号： 出院时间： 住院医师： 主/副主任医师： 基本要求
三级医院呼吸与危重症医学科规范化建设评定细则 （2020 年版） 三级医院是跨区域提供医疗卫生服务，具有医疗、教学、 科研、公共卫生服务等功能的医疗机构。承担着提供专科 （包括特殊专科）医疗服务，解决危急重症和疑难复杂疾病， 接受二级医院转诊，对下级医院进行业务技术指导和人才培 训的任务，承担培养各种高级医疗专业人才的教学任务和省 市级以上科研任务。加强呼吸学科建设已成为三级医院最重 要的问题。 本标准根据国务院办公厅和卫生部（卫生计生委）《现 代医院管理制度的指导意见》、《医疗机构管理条例(2016 年修订版)》、《三级综合医院评审标准（2011 年版）》、 《三级综合医院评审临床技术标准（2011年版）》、《国家 临床重点专科呼吸内科评分标准》制定，同时参照国际现代 呼吸与危重症医学科（PCCM科）的建制和体系。PCCM 科规 范化建设的核心内容涵盖科室的部门建制、业务建制、人员 建制、设施建制、管理建制及文化建设等方面，通过广泛征 求意见后，形成本建设和评定标准的试行版（2018 年版）。 并根据我国国情，在三级医院 PCCM 科设立培育、达标、优 秀和示范单位四级标准。 三级医院呼吸与危重症医学科的部门、业务建制至少包 括专科门诊、专科病房、内科危重症监护治疗病房（MICU） 或呼吸危重症监护治疗病房（RICU）、肺功能室、睡眠呼吸
项目扣分分值1.1.1★篡改、伪造病历。【真实】单项否决丙级1.1.2★病历书写内容与客观事实不一致。【准确+真实】单项否决丙级1.1.3医疗记录...
本文档为《日间医疗病历质量评定标准》，详细列出了日间医疗病历在书写、记录、签名等方面的基本要求及缺陷内容，并明确了相应的扣分分值。标准强调病历的真实、准确、完整，对篡改、伪造病历等严重问题采取单项否决丙级的处罚，确保医疗记录的质量与规范。
《呼吸与危重症医学科规范化建设评定标准（2020年版）》旨在提升我国呼吸与危重症医学科的规范化水平。面对社会变革带来的健康挑战，该标准通过明确建设要求和评定指标，推动医疗服务体系完善，提高人民健康水平。其发布与实施，对于优化健康服务供给、增强健康领域与经济社会发展的协调性具有重要意义。
