转发收藏！门诊病历书写要点解读

栏目：干货技巧发布：2024-11-22 浏览：25 发布于中国–湖北–武汉收藏

2022年6月国家卫生健康委办公厅于近日印发了《医疗机构门诊质量管理暂行规定》（下称“规定”），《规定》明确提出要加强门诊病历质量控制，关于病历书写质量，打好基础是关键，快来复习一下门诊病历的书写要点吧！

门 (急) 诊病历必填项

1、姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等

2、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

3、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

4、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟

门诊病历书写——以高血压为例

一般项目与诊断学相同。

专科问诊部位：

1.高血压有无症状，如果有症状，那就作为主诉及发病时间；如果没有症状，如体检、义诊、献血、家庭血压测量中发现血压高；

2.现病史：

（1）如果有症状，以症状来写，是否有诱因或者有无时间规律来写。

（2）不管有无症状，在高血压门诊病历都需要提到：有无头昏、头痛；有无胸闷、心悸、胸痛；夜尿次数与白昼尿次数，低血钾症状等；

（3）用药情况，血压控制情况，症状转归；

（4）记录有无活动相关胸闷、心悸、胸痛病史，主要做好鉴别及高血压早期心血管疾病发现；

（5）做好一般情况：饮食、睡眠、大小便、体重变化情况；

3.血压测量史及既往史。

（1）血压测量史：确定高血压病史、鉴别诊断及参与高血压预防；

（2）其他基础疾病；

（3）药物过敏史。

4.原发性高血压病因问诊：

（1）如烟酒嗜好、有无高盐饮食、睡眠、遗传等；

（2）帮助指定健康教育方案与措施。

（3）流行病学史。

体格检查：双上肢血压、心率、继发性高血压体征及心血管并发症体征。

辅助检查：

围绕高血压早期靶器官损害；

围绕早期继发性高血压；

围绕其他心血管疾病危险因素；

围绕用药安全。

接下来：诊断。

处理：

（1）非药物处方

低盐低脂饮食；

戒烟限酒；

适量运动；

心态平和；

控制体重。

（2）药物处方；

（3）随访处方

血压控制好需要转诊社区（家庭医生）。

有的需要在住院治疗血压控制好转回社区。

如果血压控制不好有的需要转诊到市（省）级高血压诊疗中心。

重视用药不良反应、随访注意事项。

门诊病历书写质量评估标准

本评估标准仅供参考：

门诊初诊病历

书写项目	书写基本要求	检查要点及扣分标准
一般项目（5分）	门诊病历首页必须有患者姓名，（门诊号），每次就诊要填写日期（病情急重者还要填写时间，具体到时、分），科别，性别，年龄（新生儿、婴儿具体到日、月龄）。	缺就诊日期（急诊缺时间）扣2分。
		缺患者姓名，科别，（门诊号）扣2分。
		缺性别，年龄扣1分。
主诉（5分）	初诊患者必须有主诉，但不必冠以“主诉”字样，主诉要简明扼要，重点突出。	缺主诉，扣5分。主诉描述欠准确，扣3分。
现病史（20分）	现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变过程，要求重点突出，层次分明，有必要的鉴别诊断资料。但不必冠以“现病史”字样。	缺现病史，扣20分。现病史描述与主诉不相关，扣10分。主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣6分。缺重要的鉴别诊断资料，扣4分。
既往史和其他病史（5分）	重要的或与本病相关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。	缺既往史，扣5分。既往史和其他病史记录有缺欠，扣3分。
查体（20分）	查体按顺序进行，先写一般状况，要有胸、腹部的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。	缺查体记录，扣20分。
查体（20分）		查体记录不准确和有遗漏，扣2分/每项。阳性体征描述欠规范，扣2分。
处理（20分）	1.记录根据病情需要做的各种化验及影像学检查项目。	无处理记录，扣20分。有治疗措施无相应记录，扣5分。治疗措施记录有重要缺欠，扣2分/每项。手术知情同意书上缺病人或代理人签名的，扣5分。缺术前常规检查，扣3分。所开辅助检查缺适应指标，扣5分。处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。用药不合理，不使用通用名称的，扣3分。
	2.记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。
	3..对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：①术前患者知情同意书；
	②术前常规检查须齐备；
	③有检查、治疗的操作记录或手术记录。
	4.处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。
	5.病休时间：写清休息时间及复诊时间。
	6.诊断证明、病假证明均应记录在病历上。
	7.记录向患者交代的重要注意事项。
诊断（10分）	诊断要规范书写，已明确诊断的要写出诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；	缺初步诊断，扣10分。初步诊断名称书写不全，扣3分。
诊断（10分）	不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。	缺初步诊断，扣10分。初步诊断名称书写不全，扣3分。
医师签名（10分）	要求医师签出能辨认的全名。	缺医师签名，扣10分。
医师签名（10分）	要求医师签出能辨认的全名。	有医师签名，但无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
病历书写（5分）	用蓝黑钢笔或黑色油水圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁、不涂改。	字迹潦草无法辨认的，扣2分。
病历书写（5分）	用蓝黑钢笔或黑色油水圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁、不涂改。	有重要字段的涂改的，扣3分。

评分标准说明：1.采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。2.总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。

二

门诊复诊病历

项目分值	书写基本要求	检查要点及扣分标准
一般项目（5分）	门诊病历首页必须有患者姓名，（门诊号），科别；每次就诊要求有日期，病情危重者时间应具体到时、分。	缺就诊日期和科别，扣3分。
一般项目（5分）	门诊病历首页必须有患者姓名，（门诊号），科别；每次就诊要求有日期，病情危重者时间应具体到时、分。	缺患者姓名，（门诊号），扣2分。
主诉（5分）	同专业组，诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写：“病史同前”。	缺主诉或主诉的位置上缺“病史同前”扣3分；主诉描述欠准确，扣2分。
现病史（20分）	重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况，未确诊病历有必要的鉴别诊断资料的补充。	治疗后的效果及病情变化情况未记录扣5分，未确诊病历缺必要的鉴别诊断资料的补充扣3分。
现病史（20分）	重点记录上次就诊后病情变化，药物疗效与反应及送检结果。	上次就诊后病情变化，药物疗效与反应及送检结果未重点记录扣5分。
查体（10分）	记录根据病情变化必要的体格检查。	缺必要的体格检查，扣10分。
	复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。	查体记录不准确或有遗漏，每项扣2分。
		阳性体征未按要求进行描述，扣2分。
辅助检查（10分）	将本院所做的各种检查结果抄写在记录中。对互认的检查医院、项目、结果抄写在记录中。	对所做的检查结果未抄写，扣10分。
辅助检查（10分）	将本院所做的各种检查结果抄写在记录中。对互认的检查医院、项目、结果抄写在记录中。	对所做的检查结果抄写不准确，扣3分。
处理（20分）	1.记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。	缺处理记录，扣20分。缺有创检查、介入治疗记录，门诊手术记录之一者，扣10分。术前知情同意书上缺病人签名的，扣5分。缺术前常规检查，扣3分。有治疗措施无相应记录，扣3分。处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。用药不合理，药品名称未使用通用名称，扣3分。所开辅助检查缺适应指标，扣5分。
	2.对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：
	①术前患者知情同意书；②术前常规检查齐备；③有检查、治疗操作记录或手术记录。
	3.处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。
	4.病假：写清休息方法及休息时限及需进一步检查项目。
	5.诊断证明、病假证明均应记录在病历上。
	6. 会诊，被邀会诊医师应在请求会诊病历本上填写检查所见、诊断、处理意见并签名。
	7.住院或转诊患者应由接诊医师填写住院证、住院原因或转诊摘要。
	8.法定传染病应在病历本上注明疫情报告情况。
	9.记录向患者交代的重要注意事项。
诊断（10分）	诊断明确要规范书写诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断；诊断无改变者不再填写。	缺诊断扣10分诊断名称书写不全扣3分
医师签名（10分）	应有本院具有执业资格的医师签出能辨认的全名。	缺医师签名，扣10分；签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
病历书写（5分）	用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁、不得涂改。	字迹潦草无法辨认，扣3分。
病历书写（5分）	用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁、不得涂改。	有重要字段的涂改，扣3分。
三次确诊（5分）	若请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。	三次未确诊者，经治医师未提出科内会诊，扣5分。
三次确诊（5分）	如三次不能确诊者，由经治医师提出科内会诊，凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。	上级医师的诊查过程或指示，未记录在病历中，扣5分。

评分标准说明：1.采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。2.总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。

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