具体事项有：

1.对定点医药机构“分解住院、挂床住院”的处罚。

2.对定点医药机构“违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或提供其他不必要的医药服务”的处罚。

3.对定点医药机构“重复收费、超标准收费、分解项目收费”的处罚。

4.对定点医药机构“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”的处罚。

此清单免罚情形均为首违免罚，适用条件（必须同时具备）为：

1.初次违法，且医保基金损失在三千元以下。

2.及时改正并退还损失医保基金。

3.不以骗取医保基金为目的。

4.积极配合检查，或主动供述医保部门尚未掌握的其他有效线索问题。

本通知自发布之日起施行，有效期至2025年12月31日。

下列轻微违法行为，及时纠正，没有造成危害后果的，不予行政处罚：

1.分解住院、挂床住院;

 2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务; 

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费;

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施; 

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利; 

6.将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算; 

7.造成医保基金损失的其他违法行为。

不予处罚条件：

1.定点医药机构主动自查自纠发现违规医保基金在10万元以下并及时退回的,约谈有关负责人；

2.在行政检查中发现的违规行为,同时满足以下情形,约谈有关负责人:①首次出现;②属于个别人或个别部门行为;③造成医保基金损失在5000元以下;④未发现以骗取医保基金为目的;⑤及时退回使用一般违法行为的处罚：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品。接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

应当免于处罚的情形：

违法行为轻微，没有造成医疗保障基金损失，并自行纠正或者在限期内改正，不予处罚。

可以免于处罚情形：

初次违法且危害后果轻微（造成医疗保障基金损失500元以下、主动退回损失基金且造成社会不良影响较小），并及时改正的，可以不予处罚。

二、对定点医药机构违反管理规定、拒绝监督检查或者提供虚假情况的处罚：

（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

应当免于处罚的情形：

自行纠正或者在限期内改正，不予处罚。

定点医药机构造成医疗保障基金损失的：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

一、轻微违法行为不予行政处罚情形（需同时具备）：

1.北京市医疗保障行政部门发现线索或收到材料前，定点医药机构及时改正，主动退回医疗保障基金；

2.没有造成危害后果；

3.无《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》规定的从重处罚情形；

4.“同一违法行为”的认定标准为《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的全部行为。

二、初次违法行为可以不予行政处罚情形（需同时具备）：

1.初次违法，“同一违法行为”的认定标准为《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的全部行为；

2.造成医疗保障基金损失金额不超过该定点医药机构上年度医疗保障基金支付总额的0.1%（含）；

3.违法行为未造成不良社会影响；

4.北京市医疗保障行政部门发现线索或收到材料后，当事人主动改正违法行为，或者经责令改正后，在规定时间内按照要求及时改正，退回医疗保障基金。

对定点医药机构基金使用一般违法行为的处罚：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；       

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品。接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保隆基金损失的其他违法行为。

应当免于处罚情形（必须同时具备）：

1.初次违法；

2.不以骗取医保基金为目的；

3.违法行为轻微，没有造成医疗保障基金损失，并自行纠正或者在约定期限内完成整改的，不予处罚。

可以免于处罚情形（必须同时具备）：

1.初次违法；

2.不以骗取医保基金为目的；

3.危害后果轻微（造成医疗保障基金损失2000元以下、主动退回损失基金且造成社会不良影响较小），并及时改正的，可以不予处罚。

《免罚清单》自2024年4月1日起施行，有效期至2026年3月31日。

定点医药机构存在下列行为：

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

4.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

5.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

不予处罚的情形（符合下列情形之一的）：

1.定点医药机构自查自纠发现违规行为的，且自整改之日起，后续无此项违规问题的。2.在检查过程中同时满足以下情形的：①具体违规类项首次被发现。②在行政处罚立案前及时改正，主动退还违法所得的。③违法金额在5000元(含)以下，或造成的医保基金损失占上年度医保基金支付总额0.003%。④积极配合检查，并由医保监管检查人员作出书面结论的。

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