2021年8月，患者苗某因“肉眼血尿一周”到医方某医院就医，患者入院后全腹部CT提示:右肾肿瘤性病变待排。入院一周后，患者在插管全麻下行腹腔镜下右侧输尿管肿瘤根治术，术中右侧肾动脉损伤出血及肝脏创面渗血，后转开腹手术止血，术中出血量7000ml，术后送ICU继续抢救无效死亡。

死因鉴定意见:患者符合在行“右输尿管肿瘤根治术+右肾、右输尿管粘连松解+肠粘连松解+肝粘连松解+膈肌、胸膜修补+肝填塞止血术”中因下腔静脉、肝右静脉破裂出血致失血性休克死亡。

医方存在过错:(1)术前风险评估欠到位，未尽高度谨慎诊疗注意义务。(2)输尿管肿瘤根治术的《手术知情同意书》欠详细，替代治疗方案或其他可供选择方案未能向患者及家属详尽解析及利弊优缺点。(3)手术操作失误。行经腹腔镜下输尿管癌根治术并发术中出血止血失败后，应及时行开腹手术，找出血源头，行更有效、直接的止血治疗。

患方因素:患者右侧输尿管恶性肿瘤，自身疾病的复杂，病情严重，组织器官粘连，解剖层次不清晰，手术增难度大，手术效果难以保证。

综上所述，医方对患者的诊疗行为存在过错，同时也存在患者自身病情严重，手术难度大等因素。医方诊疗过错因素是导致其损害后果的同等原因较为适宜合理，过错参与度为45%-55%(建议50%）。

《医疗机构手术分级管理办法》对原《医疗机构手术分级管理办法（试行）》进行重大修改。彻底摒弃“三级医院重点开展三、四级手术，二级医院重点开展二、三级手术；一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术；社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生保健所、门诊部（口腔科除外）、诊所（口腔科除外）、卫生所（室）、医务室等其他医疗机构，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置或其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，原则上不得开展本办法规定的手术”的规定。

虽然本案例患者在被告医院行腹腔镜下输尿管癌根治术，该手术属于四级手术，而被告医院是综合性二级甲等医院，按照新版《医疗机构手术分级管理办法》，二级医院也可以进行四级手术的条件。

但医疗机构明显违反了《医疗机构手术分级管理办法》第二十二条“医疗机构应当建立四级手术术前多学科讨论制度，手术科室在每例四级手术实施前，应当对手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等组织多学科讨论，确定手术方案和围手术期管理方案，并按规定记录，保障手术质量和患者安全”的规定。

四川省成都市律师协会医事法律专业委员会副秘书长刘春林给出了几点自己的思考：

她认为，首先，应当警惕“随意手术”误区。《办法》虽对手术分级与医院级别挂钩的条款均进行了修改或删减，手术分级不再与医院级别挂钩，但必须符合《办法》第三章手术分级管理要求。例如，门诊部未完善手术分级管理各项要求，如技术能力评估、授权、报告等事项，而开展四级手术，医疗机构则可能因“诊疗活动超出登记或者备案范围”，受到警告、没收违法所得、1万元以上10万元以下罚款甚至吊销《医疗机构执业许可证》或者停止执业活动的行政处罚；科室主要负责人将受到行政处分，且与科室及个人考核挂钩；手术医师则可能因“违反法律、法规、规章或者执业规范，造成医疗事故或者其他严重后果”而面临警告、暂停六个月以上一年以下执业活动、吊销医师执业证书的行政风险。

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