1.医保结算清单里有分组所需要的所有信息，那为什么还需要病案首页呢？

病案首页包括基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息，需要人工填写或录入，而医保结算清单采用“只采不填”的采集原则，可以从包括病案首页信息的医院系统中直接采集，不用人工填写。因此，可以认为医保结算清单源于病案首页，但有别于病案首页，除此之外两者在作用、内容、填写等方面各有侧重，均有存在的必要。

2.高倍率与入错组怎么处理？

根据广州的政策，当病例费用偏差系数大于2时（费用偏差系数=该病例实际医疗费用÷该病种上年度同级别定点医疗机构次均医疗费用），该病例为高偏差病例，类似于DRG中的高倍率病例。此时，该病例的点值=该病种分值 x （费用偏差系数 - 1）。对于实际医疗费用超出该病例实际分值与上年度病种每分值费用的乘积，且超出金额为该医疗机构年度前10位的病例，医疗机构可以申请纳入特殊病例，按实际费用结算。

针对入错组的情况，如果是疾病和手术操作编码填写不准确、不规范导致的，医保局审核后将扣减相应分值；如果有分解住院、诊断升级等行为，当次的费用不予计算，并按记账费用的2倍在该定点医疗机构年度结算金额中扣减。

3.如果病人选用价值高的耗材怎么办？例如白内障手术所用的人工晶体，有3000的，也有3万的。如果患者选择3万的，次均费用就会偏差很多，这样的病例在年终DIP结算时，广州是怎么结算的？

答：目前广州市的政策并未单独提到此类情况。从全国范围来看，部分地区为了消除医院使用高值药品、高值医用耗材的顾虑，促进谈判药品落地，对高值的药品/耗材实施单独核算。如实施DRG点数法的佛山市制定了特殊药品、材料的范围，病组基准点数未包含此类特殊药品和材料的费用点数，参保人住院过程中如有使用此类特殊药品和材料的，此部分费用按实际发生的医疗费用单独折算点数后，再加入该病例其他费用对应点数内一并计算。再如实施DIP的安徽芜湖市，使用年度调节金补偿按规定不纳入药占比的抗癌药等国家谈判费用。

4.辅助目录中的正向校正，怎么实现？负向校正，如何实现？

答：主目录和辅助目录是叠加使用的关系。目前国家DIP规范中给出了疾病严重程度辅助目录（正向校正）和违规行为监管辅助目录（负向校正），各地方根据实际使用，制定辅助分型调整系数规则。在正向校正中，对患有肿瘤严重疾病、病情危重的病人进一步分型，叠加相应的系数（疾病严重程度辅助目录校正系数=指病种组合下某类分型病例的平均住院费用÷全部病例平均住院费用），尊重客观的医疗服务行为，调整支付标准。同理，在负向校正中，对违规行为，如二次入院、编码高套等叠加违规行为监管辅助目录系数扣减点数。广州制定了本地的辅助分型的类型及分型规则、辅助分型应用的触发条件、应用规则。

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