近日，广东省医保局正在调查心血管介入医疗器械MitraClip手术“套收”的问题，期间部分医院的MitraClip手术暂停开展。据悉，有记者致电广东省医保局，了解相关工作的进展，一位办公室负责人表示将在了解更多情况后给予答复。

所谓“套收”是指套用术式收费，在一种新型医疗器械获得批准上市后，由于相关的医疗服务项目尚未建立完全，无法收费，而套用已有收费项目的其他术式，将医疗保障基金不予支付的医疗器械串换成医疗保障基金支付范围内的医疗器械的项目结算。

以MitraClip为例，该产品2020年6月获得国家药监局批准上市，但在广东省该术式没有相关医疗服务项目可循。据记者了解，为了满足外科手术不耐受患者的需求，一些医院已经开展了相关手术，并套用了外科二尖瓣成型术的收费。就这一情况，MitraClip的制造厂商雅培方面向第一财经记者回应称：“根据国家和广东省医保局的工作流程，该术式相关的医疗服务项目审批正在进行中。”

上述情形中提到的的套收行为，属于医保违规行为之一，属于针对医保付费改革而来的医保欺诈行为，那么小编今天就汇总“套用费用”的两种常见违规形式为大家解读。

耗材串换、串码、套标收费

串换及串码、套标

①串换：主要是将没有收费依据的耗材串换成有收费依据的耗材；

②串码：将非医保目录内的耗材串换成医保目录内的耗材进行收费；

③套标：将采购价（销售价）低的耗材串换为采购价（销售价）高的耗材收费、报销。

目前医用耗材都有自己的27位贯标码，而随着品规的更新，医疗机构没有及时更换新的贯标码也会导致医用耗材的串码收费，医保会调取医用耗材的贯标码所对应的注册证与医疗机构的实物上的注册证核对，看是否相符。

套用病组收费

套用病组收费是指医疗机构通过调整疾病诊断与手术操作编码等方式，造成上传的医保基金结算清单数据与病例实际情况不符，以获取术式报销权限或比现术式更高的医保基金付费额度。

违法形式：

1.套用疾病诊断；

审核方法：审核医保基金结算清单主诊断有无诊断依据及相关治疗。

2.套用并发症/合并症；

审核方法：审核医保基金结算清单其他诊断是否与病历相符，有无诊断依据及相关治疗。

3.套用手术操作；

审核方法：审核病程及医嘱有无手术操作记录及相关证明，确定手术操作的真实性及编码的准确性。

4.无中生有：套用与本次治疗无关其他诊断；

审核方法：审核医保基金结算清单上的其他诊断是否对本次医疗过程有一定影响。

5.套用入院标准；

审核方法：审核住院治疗的完整性，是否单纯使用某种药物住院，是否以健康查体为目的住院等。

温馨提示

医用耗材的规范使用与医疗质量和医疗安全密切相关，也是医保飞行检查、审计检查的重点内容，耗材的规范使用请各位医生千万不要忽视！