医疗机构 （组织机构代码： ） 住院病案首页 医疗付费方式：□ 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1男，2 女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足 1周 岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克、 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 证件类型 证件号码 职业 婚姻□1未婚， 2已婚， 3丧偶，4离婚， 9其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径□1 急诊， 2门诊， 3其他医疗机构转入， 9其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断名称 门（急）诊诊断编码 出院诊断 疾病编码 入院病情 出院情况 主要诊断： 其他诊断： 损伤、中毒的外部原因： 病理号 1： 病理号 2： 病理诊断 1： 病理诊断 2： 备注（入院病情：1 有，2临床未确定，3 情况不明，4 无 出院情况：1治愈，2 好转，3未愈，4 死亡，5其他） 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量□1 甲，2 乙，3 丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日
- 1 - 住院病历质量检查评分表（2021 版） 医院： 科室： 主管医师： 患者姓名： 病案号： 得分： 项 目 分值 检 查 要 求 评 分 说 明 扣 分 及 理 由 病案首页 10 1.患者基本信息填写完整、正确。 2.诊断正确、完整、规范，主要诊断选择正确，编码符合要求。 （注：考核医师病历质量时，编码不做要求） 3.手术/操作填写完整，主要手术/操作选择正确，编码符合要求。 （注：考核医师病历质量时，编码不做要求） 4.入院途径、入院病情、损伤、中毒、药物过敏、血型、离院方式、 是否有出院 31天内再住院计划及昏迷时间等填写完整、正确。 5.其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6.患者出院后 24 小时内完成。 1.患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决。 2.主要诊断填写或编码错误单项否决，其他诊断填写错填/漏填、编码 错编/漏编扣 1分/处。 3.主要手术/操作填写或编码错误单项否决，其他手术/操作错填/漏填、 编码错编/漏编扣 1分/处。 4.项目填写错误或漏填扣 1分/处。 5.其余信息错误或漏填扣 0.5 分/处。 6.未及时完成扣 5分。 入 院 记 录 书写时限 入院记录于患者入院 24 小时内完成。 未在 24小时内完成扣 5分。 主 诉 2 简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入 院除外）。 在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣 1分；持续时间 不准确扣 0.5 分，无近况描述扣 0.5 分。 现 病 史 6 1.发病情况。 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随 症状。 3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术、用药情况等。 4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。 1.发病的时间、地点、起病缓
项目 扣分分值 1.1.1 ★篡改、伪造病历。 单项否决丙级 1.1.2 ★病历书写内容与客观事实不一致。 单项否决丙级 1.1.3 ★在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历。 单项否决丙级 1.1.4 病历记录缺页或含有非患者本人病历内容。 乙级 1.2 病历修改应留痕，修改处注明修改日期及修改人 签名。 1.2.1 病历修改未留痕，无修改时间、修改人签名。 乙级 1.3 医疗记录与护理记录内容相一致。 1.3.1 医疗记录与护理记录内容不一致。 乙级 1.4.1 病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认。 2/次 1.4.2 医师签名不全或签名无法辨认，医学术语使用或书写不 规范。 2/项 1.5.1 病历不整洁（严重污迹、页面破损）。 2/处 1.5.2 病历中有错别字或病历续页无姓名、住院号、页码号。 1/项 1.6 不合理复制病历内容是指首次病程记录病例特点 与入院记录、 现病史完全相同；拟诊讨论部分重 复病例特点；2次以上病程记录完全相同； 同科 同种疾病拟诊讨论内容完全相同。 1.6.1 病历内容存在不合理复制。 2/项 1.7 病历书写应严格按照行业准入条件（机构、人员 、技术和设备)执行。 1.7.1 ★未按照行业准入条件执行。 单项否决丙级 1.8 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。 1.8.1 ★实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在 本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 单项否决丙级 2.1 首页项目填写完整、正确、规范。 2.1.1 ★首页空白。 单项否决丙级 2.2 产科或新生儿科有新生儿出生（入院）体重。 2.2.2 产科或新生儿科无新生儿出生（入院）体重。 2 省住院病历质量评定标准（2023年版） 出院科室： 病案号： 出院时间： 住院医师： 主/副主任医师： 基本要求
├(十)医嘱说明.doc ├11.1 日间病房术前评估表格式及说明.doc ├17.CHA手术风险评估表及说明.doc ├6.日间住院病房病历格式及说明.doc ├9.有创操作记录内容及说明.doc ├住院病历书写规范.ppt ├住院病历质量考核评分标准.docx ├考试试题.doc ├考试试题答案.doc ├（五）1.麻醉知情同意书.doc ├（五）2.输血知情同意书.doc ├（五）3手术知情同意书.doc ├（五）4.特殊检查（治疗）知情同意书.doc ├（五）6日间病房住院知情同意书 .doc ├（六）病危（重）通知书格式及说明.doc ├（十三）体温单格式说明.doc ├（十五）护理记录单格式说明.doc ├（十六）患者住院须知基本内容及说明.doc ├（十四）住院患者首次护理评估单说明.doc
住院患者抗菌药物临床应用合理性评价及持续改进措施表 科室 床号 病案号 检查日期 检查者 抗菌药物医嘱（起止时间： 月 日 时 分） 1 3 2 4 5 6 抗菌药物 预防□ 治疗□ 7 8 感染的关联临床诊断（除感染的临床诊断外，还包括围手术期相关手术、合并糖尿病、低蛋白血症、长期营 养不良等基础疾病）： 评 价 项 目 评价（合理√不合理×）/存在问题 1.适应证 合理：⑴有治疗细菌感染的临床诊断；⑵有预防应用抗菌药物 指征。 不合理：⑴无治疗细菌感染的临床诊断；⑵无预防应用抗菌药 物指征。 2.抗菌药物品种选择 合理：抗菌药物选择符合《抗菌药物临床应用指导原则》或相 关专科诊疗指南推荐。 不合理：抗菌药物选择不符合《原则》、相关专科诊疗指南推 荐或说明书推荐的：1.未有效覆盖抗菌药物抗菌谱用药；2.抗 菌药物选择起点过高（或未按照药敏试验结果选择敏感药物且 无病程说明的）；3.与说明书用药存在禁忌的。 3.用法用量 合理：⑴单次给药剂量符合说明书推荐；⑵每日给药频次符合 说明书推荐；（3）给药途径符合说明书推荐。 不合理：⑴单次给药剂量过大或过小，与说明书推荐不符；⑵ 每日给药频次与说明书推荐不符；（3）给药途径与说明书推荐 不符。 4.溶媒 合理：⑴溶媒品种选择符合说明书推荐；⑵溶媒剂量符合说明 书推荐 不合理：⑴溶媒品种选择与说明书推荐不符；⑵溶媒剂量与说 明书推荐不符 5.使用疗程 合
1 住院患者疼痛评估与护理 一、疼痛：是实际或潜在的组织损伤所引起的不 愉快感觉和情绪体验，疼痛已成为第五大生命体征。 为了规范医务人员对疼痛的管理，确保患者的疼痛能 得到及时的评估和处理，提升患者生活质量，制定住 院患者疼痛管评估与护理。 二、疼痛评估 1.基本要求： （1）对所有住院患者进行疼痛评估； （2）遵循住院患者疼痛评估与处理流程（见附件 6）； （3）遵循预防为主、多模式镇痛的原则，对住院 患者落实镇痛措施； （4）鼓励患者及主要照护者参与疼痛管理，并给 予针对性教育； （5）评估镇痛效果及药物不良反应并处理（见附 件 5）。 2.评估内容： （1）疼痛部位、程度、性质及持续时间； （2）疼痛对功能活动及睡眠、休息的影响；
日间手术住院病历书写基本规范 一、XX医院日间手术住院病历是为规范和加速医务人员 记录湘雅医院日间手术住院患者医疗活动过程中所形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料而设计的病历。 二、《XX医院日间手术住院病历书写基本规范》的制定基 于《病历书写基本规范》（国卫医政发〔2010〕 11 号），简 化部分或增加部分特别列出，未经列出的条款书写仍按《病 历书写基本规范》（国卫医政发〔2010〕11 号）执行。 三、XX医院日间手术住院病历书写基本要求为提高日间 手术工作效率，特以制式表单病历代替完整 病历。日间手术病历书写应当客观、全面、真实、准确、及 时、完整、规范，需由手术医师或日间手术病房医师共同完 成。主刀医师需负责签署手术同意书及其他围术期医疗文 书，应在患者出院后 72 小时内到日间手术病房检查、审核 病历，并对病历质量负责；日间手术病房医师可协助书写其 余文书、整理病历。 四、XX医院日间手术入院记录的要求及内容：手术前完 成，由手术医师签字并随纸质病历带入手术室
-1-住院病历质量检查评分表（2021版）医院：科室：主管医师：患者姓名：病案号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由病案首页101.患...
2024-6-141湖北省医院感染管理质量控制中心提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率-文件要求《国家医疗质量安全改进目标》目标四（2021年...
