护理质量管理质控方案 为进一步强化护理质量管理监管力度，狠抓措施落实，不断提高质量和整体护理服务水 平，制定如下护理质量管理质控方案。 一、成立护理质量控制体系 1、医院成立由质控办、护理部、科室组成的护理质量管理委员会，负责全院的护理质量 控制。 2、成立以护士长为成员的八个院质控小组，分别负责全院的病房管理、基础护理、危重 I级护理、护理文书、急救物品药品管理、技术操作、消毒隔离及五项专项检查。 3、各科室由护士长及高年资护士组成护理质量控制小组，全面负责本科室护理质量督导 和检查。 二、质控办法 1、科室质量控制 各科质量控制小组结合病区实际，按照周计划，分组、分项进行质量检查，对检查中存 在的问题、薄弱环节进行风险，提出整改措施及落实效果。 2、院质控组质量控制 院质控组按照病房管理、基础护理等八项护理质量评价标准，每月一次分组、分项进行 检查和督导，运用 PDCA 循环模式进行分析、评价、整改、追踪，体现护理质量持续改进。 3、护理部质量控制 （1）日常监督：护理部每周 2-3 次深入病区，进行护理质量的督导与检查。 （2）危重病人、高风险病人随访。 （3）护理部夜查房：每周 2次督导和检查中夜班的护理工作，及时发现并解决问题。 （4）护士长例会：每月一次，全面总结护理工作情况，反馈存在问题，提出整改措施。 4、质控办质量控制 质控办每月一次对临床科室的护理质量进行全面督导和检查，并对出院病例做好护理文 书的终末控制。 1
中医护理服务质量评价方案 中医医院在护理服务中要突出中西医并重的护理服务模 式。应用适宜的中医技术与知识，减轻或缓解住院病人的病痛， 是中医医院护理服务水平与能力的特色与优势。加强中医护理服 务的质量检查与评价是提高服务质量保证的关键环节。 一、中医护理服务质量的评价依据 1．中华中医药学会发布的06版《中医护理常规 技术操作规程》。 2．五通桥区中医医院《专科疾病中医护理常规汇编》。 二、中医护理服务质量的评价内容 1．护士掌握优势病种或常见病的中医护理常规。（各病区确定 2个以上优势病种或常见病）。 2．护士针对所管病人存在的健康问题，采取的中医护理措施情 况。例如病人存在睡眠困难，护士是否采取了适宜的中医技术， 如穴位按摩。中药应用的注意事项，包括静脉、口服及外敷等。 个性化的饮食指导、健康教育、康复知识的指导等。 3．住院病人对中医护理服务的评价。包括病人的症状改善、病 人的自我感受和病人对宣教内容的陈述为依据。 4．护士对本病区常见病中医护理常规的知晓情况。包括中医诊 断、专科护理、中医护理、健康指导等内容，以《常见病护理常 规》为主。 5．护士对应用的中医护理技术及效果、已做的宣教内容在护理 记录单上记录，以体现“记你所做的，做你所写的”。 三、中医护理服务质量的检查方法
护理质量管理及持续改进方案 为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，进一步完善护理质 量监督评价 和持续改进机制，满足以患者为中心的护理要求，保证 护理质量的服务过程和工 作过程，根据《云南省卫生厅二级综合医 院评审细则》要求，特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、 思想、等方面 符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质 量，满足患者的需求，同时 有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位 病人，让病人满 意； 2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面 的专科知识，为病人提供优质的护 理服务； 3、在护理实践中，持 续地改进护理服务过程和效果。 四、质量管理目标 1、特、一级护理合格率≥90% 2、基础护理合格率≥90% 3、急 救物品完好率 100% 4、表格书写合格率≥90% 5、病人对护士工作 满意度≥90% 6、三基理论水平考核合格率≥80% 7、技术操作水平 考核合格率≥90% 8、病区管理合格率≥90% 9、无菌物品灭菌合格
血透室护士绩效分配方案 仪表仪容、组织纪律： 1.在岗仪表不端庄，不佩戴胸卡，不准时上岗，衣帽不整齐，不穿工 作鞋、穿深色袜，戴耳环、戒指、手镯，着浓妆，头发过肩、长发不 带发网，留长指甲、染指甲，每次扣 1 分； 2.未请假上班迟到、早退超过 10 分钟，每次扣 2 分； 3.上班玩电脑游戏，带家属值班，扎堆聊天，看电视及看与专业无关 的杂志、书刊等，每次扣 1 分； 4.上班时间离岗、睡觉，每次扣 2 分； 5.无故不参加科内和院内业务学习每次扣 2 分； 6.未经护士长同意私自调班，每次扣 2 分； 7.无故请假，每次扣 2 分。 工作态度、工作质量： 1.机器表面和管路上有血迹，每次扣 1 分； 2.在规定的工作时间内未能及时完成当班工作及完成后工作质量差 的、为下班准备工作未做好的每次扣 1 分； 3.未能准确及时执行各项医嘱，影响治疗效果的，每次扣 2 分； 4.化验标本送检不准确不及时，每次扣 2 分； 5 因为责任心不强，在电脑收费中出现多收、少收、漏收的，未造成 损失的 10-200 元每次扣 1 分，200 以上每次扣 2 分；造成逃费的 20
广西DRG付费分组方案（2.0版）MCC+CC列表 序号 编码 名称 排除表 1 A02.100 沙门菌脓毒症 表 6-3-1 2 A02.100x002 鼠伤寒沙门菌脓毒症 表 6-3-1 3 A02.101 猪霍乱沙门菌脓毒症 表 6-3-1 4 A03.200x001 鲍氏志贺菌痢疾 表 6-3-1 5 A04.600 小肠结肠耶尔森菌性小肠炎 表 6-3-1 6 A04.600x001 耶尔森菌肠炎 表 6-3-1 7 A04.700 艰难梭状芽孢杆菌性小肠结肠炎 表 6-3-1 8 A04.700x002 抗生素相关性肠炎 表 6-3-1 9 A04.701 艰难梭状芽孢杆菌性食物中毒 表 6-3-1 10 A04.702 伪膜性结肠炎 表 6-3-1 11 A05.300 食物媒介的副溶血性弧菌食物中毒 表 6-3-1 12 A05.300x001 副溶血性弧菌食物中毒 表 6-3-1 13 A19.100 多个部位的急性粟粒型结核 表 6-3-2 14 A20.200 肺鼠疫 表 6-3-3 15 A20.700 脓毒症型鼠疫 表 6-3-3 16 A22.700 炭疽性脓毒症 表 6-3-3 17 A26.700 丹毒丝菌脓毒症 表 6-3-3 18 A26.700x001 类丹毒脓毒症 表 6-3-3 19 A27.000 出血性黄疸钩端螺旋体病 表 6-3-3 20 A32.700 利斯特菌脓毒症 表 6-3-4 21 A32.701 单核细胞增多性利斯特菌脓毒症 表 6-3-4 22 A40.000 A 族链球菌性脓毒症 表 6-3-4 23 A40.100 B 族链球菌性脓毒症 表 6-3-4 24 A40.200 D 族链球菌和肠球菌所致脓毒症 表 6-3-4 25 A40.300 肺炎链球菌性脓毒症 表 6-3-4 26 A40.800 链球菌性
附件 广西基本医疗保险DRG分组权重方案（2.0版） 序号 MDC ADRG DRG DRG分组名称 DRG组类型 权 重 基础病组 基准点数 差异系数 病例点数 1 0 0000 0000 0000 空白组 - - 0 0.7 0.00 2 A AA1 AA19 心肺移植 外科手术组 - - 0 0.7 0.00 3 A AA2 AA29 心脏移植 外科手术组 23.23290 - 2323.289724 0.7 1626.30 4 A AB1 AB19 肝移植 外科手术组 34.51013 - 3451.012707 0.7 2415.71 5 A AC1 AC19 胰/肾联合移植 外科手术组 27.42408 - 2742.408116 0.7 1919.69 6 A AD1 AD19 胰腺移植 外科手术组 - - 0 0.7 0.00 7 A AE1 AE19 肾移植 外科手术组 15.36064 - 1536.06387 0.7 1075.24 8 A AF1 AF19 肺移植 外科手术组 - - 0 0.7 0.00 9 A AG1 AG19 异基因造血干细胞移植（伴净化） 外科手术组 26.13939 - 2613.938894 0.7 1829.76 10 A AG2 AG29 异基因造血干细胞移植（不伴净化） 外科手术组 28.52984 - 2852.984095 0.7 1997.09 11 A AG3 AG39 自体骨髓／造血干细胞移植 外科手术组 11.99058 - 1199.057688 0.7 839.34 12 A AH1 AH19 ECMO或全人工心脏植入术 外科手术组 33.55427 - 3355.427053 0.7 2348.80 13 A AH2 AH29 有创呼吸机支持≥96小时 外科手术组 9.26460 - 926.46
全员各科室、社区中心： 为贯彻落实公立医院改革，推进人事和收入分配制度改革，更好地调动护士积极性,扎实推进 优质护理服务工作，根据卫生部《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》以及《XXX 卫生局关 于实施医疗机构护士岗位管理的通知》等文件精神，结合我院实际,特制定本护理绩效分配方案。 一、组织领导 （一）医院成立护理绩效考核管理领导小组 组 长：XX 副组长：XX 成 员：XXXX 主要负责护理绩效考核管理的领导工作。 （二)护理部成立护理绩效考核管理小组 组 长:XX 副组长：XX 成 员：XX 1。负责拟订护理绩效考核分配方案及相关制度，组织实施护理绩效考核管理试行的具体工作。 2。负责对全院各护理单元绩效考核管理等工作的指导。 （三）护理单元成立护理绩效考核管理小组 各护理单元成立由各层级护理人员组成的护理绩效考核管理小组。负责对本护理单元护理绩 效考核工作的具体落实。 二、实施原则 1。向临床第一线倾斜的原则 - 1 -
********医院 2025 年第八届中国医师节活动方案 为隆重庆祝第六届“中国医师节”，弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、 大爱无疆”的崇高精神，进一步增强医务工作者的职业自豪感和荣誉感，持续提 高医疗技术水平和服务质量，不忘初心、牢记使命，不断推动全社会形成尊医重 卫的良好氛围，为健康中国建设谱写新篇章。经医院党委研究决定，拟开展以下 庆祝活动，具体方案如下： 一、优秀医师评选 （一）、评选范围 执业注册在我院并工作满 1 年以上的医师（退休返聘人员不参与评选）。 （二）、评选标准 1.热爱祖国、热爱人民、拥护党的基本路线和国家各项方针政策。 2.临床一线医务人员，且具备良好的职业道德和医德医风，受到社会和患者 的广泛好评。业务精湛，刻苦专研，勇于探索，不断创新，积极参与公共健康知 识宣传和普及工作。 3.近一年期间出现下列情形之一者，不得参加评选： （1）累计病事假超过 30 天的； （2）年度考核或医德考评为基本合格及以下等次的； （3）发生过投诉(包括教学投诉)的； （4）医疗纠纷当事人，经认定或鉴定被确定为有医疗过失的； （5）因其他违反医疗核心制度的行为受通报并处罚 2 次及以上的（包括医 院医疗质量信息通报和奖惩通报）；
********医院 医疗质量安全专项整治行动动方案 一、指导思想 为全面贯彻国家卫生健康委《关于印发医疗机构医疗质量安全专 项整治行动方案》（国卫办医政函〔2025〕228 号）文件要求，秉持“以 患者为中心、以质量为核心”的原则，进一步强化医疗质量管理，保 障医疗安全，切实维护人民群众的健康权益。通过开展此次专项治理 行动，明确医院主体责任，排查并填补风险漏洞，完善内部质量安全 管理体系和自我管理机制，提高医疗质量管理水平，确保患者安全， 提升就医体验。 二、工作目标 1. 管理组织体系建设：构建完善的院科两级医疗质量安全管理 组织体系。医院主要负责人切实履行医疗质量管理第一责任人职责， 各科室指定专人负责日常医疗质量管理工作。 2. 核心制度落实：完善并严格执行 18 项医疗质量安全核心制 度，确保核心制度执行合格率达到 98%以上。 3. 手术质量提升：提高手术质量安全管理水平，将非计划重返 手术室再手术率控制在 1.8‰以内，降低住院患者术后获得性指标发 生率至 7.5‰以下，确保四级手术术前多学科讨论率达到 100%。 4. 医院感染防控：加强医院感染管理，使院内感染率较 2024 年降低 15%，重点部门（如 ICU、血液透析中心）感染率降低 20%， 将多重耐药菌（MDRO）检出率控制在 5%以下，艰难梭菌感染率控制
线下读书会活动方案 一、策划目标 本次线下读书会活动以医保政策相关书籍为核心，旨在提升公众对阅读的兴趣，加深读者对医 保政策的理解，为读者提供一个交流分享的平台，促进阅读文化与实用知识的融合传播。通过 活动，让参与者能够深入探讨医保政策相关书籍中的观点和内容，结合自身实际情况，更好地 运用医保政策，同时扩大阅读文化的影响力，吸引更多人参与到阅读中来。 二、详细计划 （一）活动主题 医保政策解读与阅读分享会 （二）活动时间 [具体周末日期]，下午 14:00-17:30 （三）活动地点 选择交通便利、氛围良好的书店、图书馆或文化中心。以某书店为例，该书店拥有独立的活动 空间，配备完善的音响、投影等设备，且周边交通便捷，方便参与者到达。 （四）活动流程 1. 开场（15 分钟）：主持人介绍活动主题、嘉宾及流程，营造轻松的氛围。通过播放一段简 短的医保政策相关视频，引发参与者的兴趣，自然引入活动主题。 2. 书籍分享（60 分钟）：邀请 3-4 位读者分享与医保政策相关的书籍，每人分享时间控制在 15-20 分钟。分享者可结合自身经历，谈谈书中让自己印象深刻的内容，以及这些内容对 自己理解医保政策的帮助。分享结束后，留出 5 分钟时间供现场参与者简单提问交流。 3. 政策解读（45 分钟）：邀请医保领域专家对当前医保政策进行解读，重点结合分享的书籍 内容，深入剖析医保政策的关键点、变化以及对居民生活的影响。解读过程中设置互动环 节，专家解答读者提出的疑问。 4. 互动交流（30 分钟）：读者之间、读者与嘉宾之间自由交流，分享观点和经验。可以围绕 “如何利用医保政策保障自身权益”“医保政策在实际生活中的应用案例” 等话题展开讨论，主 持人适时引导，确保交流有序进行。
- 1 - XX 县人民医院 绩 效 工 资 分 配 方 案 （修改稿） 为进一步深化基层医药卫生体制改革，不断完善和规范乡镇 卫生院绩效工资分配，按照《XX 县卫生和计划生育局等单位关于 印发 XX县基层医疗卫生单位绩效奖励改革实施方案的通知》精神， 经院委会研究，制定本院奖励性绩效工资分配方案如下： 一、考核分配原则: 1、 坚持真实反映工资绩效的原则，实行岗位直接考核。 2、 坚持确保结余的原则，个人收入增长低于卫生院收入 增长，以收定支，确保结余。 3、 坚持按劳分配、绩效优先、兼顾公平的原则。向临床 一线和技术风险高的科室人倾斜，由院委会确定岗位风险系数, 与绩效工资挂钩。重技术、重实绩、重责任、重贡献，向关键 岗位和优秀人才倾斜。 4、 建立以技定岗、以岗定薪、岗变薪变的制度，建立基 层医疗卫生单位工资收入正常调整机制，使工作人员的收入与 经济发展的水平相适应，防治人才流失。 二、考核岗位： 考核岗位分为临床、医技、护理、公共卫生、行政后勤等五 系列。 三、考核的内容： 主要考核服务数量、服务质量、服务行为、收支结余、医疗
XX 人民医院 XXX 人民医院〔2025〕5 号 关于下发 XXX 人民医院绩效工资分配方 案（2025 年修订）的通知 各科室： 为了进一步规范完善我院的绩效工资分配，根据《关于进一步规 范完善绩效工资分配方案的通知》的文件精神，结合本单位实际情况， 进一步完善了我院绩效工资分配方案，通过医院第十届第七次职代会 讨论审议，并向市卫健委请示，经院务会讨论决定，将修订方案下发， 请认真执行。 附件一、XXX 人民医院 2025 年月绩效工资方案 附件二、XXX 人民医院 2025 年 KPI 考核方案 附件三、XXX 人民医院 2025 年综合目标责任制考核内容及实施办法 XXX 人民医院 2023 年 1 月 30 日 XXX 人民医院 2025 年 1 月 30 日印发 附件一：
"暖心医疗·品质体验"三级医院评审标准 改善主题活动方案(模板) 一、活动背景与目标 背景：为深入贯彻落实国家卫生健康主管部门关于持续改 进医疗服务质量体系的战略部署，积极响应 2022版三级医院评 审标准中关于患者就医体验提升的具体要求，XX医院经过前期 充分调研论证，决定自 XXXX年 XX月 XX日起至 XXXX年 XX月 XX日止，在全院范围内开展为期 27个月的医疗服务品质提升 专项行动。根据该院信息中心统计数据显示，XXXX年 XX月单 月门诊量已达到 XXXX万人次，日均接诊量突破 XXXX万人次， 创历史新高。在业务量持续攀升的背景下，现有服务流程暴露 出三大突出问题：一是患者从挂号到完成就诊平均需经过 X个 环节，流程冗余度达 XXXX%；二是跨科室会诊响应时间超过 48 小时，远高于同级医院平均水平；三是高峰期超声、CT等检查 预约等待时间长达 5-7天。这些问题直接导致 XXXX年上半年患 者满意度调查中"就诊效率"指标仅获得 XXXX分（满分 100分） ，在省级三甲医院排名中位列第 XX位。基于此现状，医院领导 班子经专题研讨后形成决议，将通过系统性信息化改造与服务 模式创新双轮驱动，力争实现整体就诊效率提升 30%以上的战 略目标。 目标：
医院绩效考核方案 第一章目的宗旨 为了全面贯彻落实人保部“绩效工资管理”的精神，进一步调动医院各类各级工作 人员的工作积极性和主动性，充分发挥各自的工作热情和工作能力，使医院的社会 效益和经济效益在全体员工的得到持续提高，不断改善本县居民“看病难看病贵” 的状况。根据 “卫规财发[20XX]XX 号”等系列相关文件的规定，建立新型的绩效 工资考核分配制度。 第二章分配原则 本方案所指的绩效工资，不包括按政府人事部门规定发放的档案工资。医院绩效 工资分配制度建立“按岗取酬，按工作量取酬，按服务质量取酬，按工作绩效取酬” 的分配机制，主要体现了“三个衡量”的原则： 一、以“按劳分配、效率优先、兼顾公平”作为衡量绩效工资的基础。 二、以“技术含量高低、风险程度大小、工作负荷强弱、管理责任重轻”作为衡量 绩效工资的导向。 三、以“工作效率、管理效能、服务质量、劳动纪律”四个方面的各项重要指标进 行全方位考核，考核结果作为衡量绩效工资的依据。 第三章绩效考核 一、公共考核项目 1、医德医风方面; 2、科室管理方面： 3、劳动纪律方面： 4、护理质量管理： 5、后勤部务管理： 6、医院感染管理：
人民医院 2023 年院感考核细则————透析室 考 核 项目 考核内容 扣分标准 分 值 1、医院感染相关制度健全，制度、措施落到实处。 2、医院感染相关法律法规、院感相关文件、感控科下发通知 要求齐全。 无制度扣 1 分，一人不知晓扣 1 分.院感相关法律法规、文件 通知不全扣 1 分。 4 分 3、每月对科室感染预防与控制工作进行自查，每周自查一次， 每月将自查结果向院感科反馈，自查出缺陷，提出整改措施、 效果评价并持续改进。 4、感控科每月对临床科室按照考核细则进行督导检查及考核， 临床科室应对感控科检查内容进行记录，记录在上级督导检 查记录本上,如科室接到存在问题反馈单，需根据存在问题制 定整改措施及落实效果。 无自查记录扣 1 分,自查内容 流于形式扣 1 分，无整改措施 及效果评价各扣 1 分，无上级 督导检查记录扣 1 分，无整改 措施及效果评价扣 1 分 6 分 一 、 制 度 建 设 及 组 织 管 理 ； 科 室 院 感 监 控 小 组 监 控 情况 （22 分） 5、科室院感监控小组成员、职责知晓；每月召开小组会议、 会议有记录 6、主任、护士长积极配合感控科工作。7、按时参加医院感 染管理例会及医院感染管理委员会会议。 成员分工不明确扣 0。5 分， 一人不知晓扣 0。5 分。无会 议记录扣 1 分，内容不全缺一 项扣 0.5 分（时间、地点、参 加人、主持人。内容：预防控 制措施、抗生素使用情况、消 毒隔离方面的问题、实际解决 了何问题、上级下发文件、通 4 分
国考和等级评审 XXX 医院绩效评价指标体系设计 （试行） 一级 指标 二级 指标 三级参考指标 指标要求 社会 效益 1.公 众满 意 1.服务对象满意 度： （1）门诊患者满意 度 （2）在院患者满意 度 （3）出院患者满意 度 该指标按同类医院得分排名，具体按省（区、市）规定的 相关要求。 患者满意度=评价满意的被调查患者人数/接受调查患者 总人数×100%（包括安全性、经济性、舒适性、方便性和 有效性等方面，调查患者应当包括门诊患者、在院患者和 出院患者） 2.员工满意度 该指标按同类医院得分排名，具体按省（区、市）规定的 相关要求。 员工满意度=评价满意的人数/回答有效的被调查员工总 人数×100%（包括工作环境、机构管理、工资待遇、培训 机会、职称晋升、发展前景等） 2.政 府指 令性 任务 落实 3.承担公共卫生任 务、突发事件卫生 应急和医疗救治、 支农支边、对口支 援、援外、医学人 才培养、国防卫生 动员等任务 完成政府公益性指令任务。 (1)政府指令的公共卫生任务、突发事件卫生应急和医疗 救治、支农 支边等任务完成情况； (2)对口支援、援外是指专家下基层、援外的人天数； (3)医学人才培养完成率=实际完成人次数/政府下达的医 学人才培养
公立医院控本增效奖励方案 （2025 版）. 总则：方案目的 落实《公立医院高质量发展评价指标》（国卫办医函 〔2023〕381 号），在保障医疗质量和患者安全的前提 下，通过正向激励引导全院职工优化资源配置、提升 运营效率、规范成本管理。 建立 “节约有奖、创新有酬、增效有绩” 的长效机制， 避免过度医疗与资源浪费，实现 “开源节流” 与 “提质 控费” 双目标。 基本原则 公益性优先：所有奖励以 “不增加患者负担、不降低 服务质量” 为前提，严禁通过分解住院、过度检查、不 合理收费等方式 “增收”。 分类考核激励：按临床科室、医技科室、行政后勤部 门不同职能，设置差异化考核指标与奖励标准。 数据驱动公平：以医院信息系统（HIS/LIS/PACS/HRP）、
1 关于增设医务部轮值人员的方案（试行） 医务部的中心工作是医疗质量与安全管理、医政管理， 为增强医务部医疗质量与安全管理能力，提升服务临床的质 量和效率，医院拟增设医务部轮值副主任、医务部轮值干事， 轮值人员原则上在现任临床科室副主任和业务骨干中择优 选择。 一、轮值人员选调 所有新提拔的科室副主任或拟任副主任必须参与医务 部轮值副主任工作；鼓励临床科室业务骨干（主治医师以上） 参与医务部轮值干事工作。 医务部轮值人员产生程序：个人申请、科室同意、递交 书面申请至医务部、组织考察、党委会研究通过、院领导谈 心谈话。 申请书至少提前一个月递交至医务部，医院根据申请情 况安排轮值批次，并向全院公示。每一批医务部轮值副主任 两名（内科(外科)系统各一名）、医务部轮值干事一名。 二、轮值时长 1、医务部轮值副主任：半脱产，每年四批、每批 2个
