四级手术术前多学科讨论制度 （3100字详细版） 手术前讨论的书写格式示例及案例分享 疑难危重病例讨论记录的书写模板及案例分享
目 录 第一章 病历书写的基本规则和要求.....................................(1) 第二章 病历的格式与内容.............................................. (3) 第一节门(急)诊病历................................................ (3) 第二节住院病历… ............................................... (5) 第三节入院记录................................................... (13) 第四节再次住院病历(再入院记录)................................ (14) 第五节24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 .......... (15) 第六节 日间病房病历 ............................................ (15) 第三章各专科病历书写要求......................................... (16) 第一节呼吸内科病历书写要求.....................................(16) 第二节消化内科病历书写要求.....................................(18) 第三节神经内科病历书写要求.....................................(19) 第四节 心血管内科病历书写要求 ................................. (21) 第五节血液病科病历书写要求.....................................
├(十)医嘱说明.doc ├11.1 日间病房术前评估表格式及说明.doc ├17.CHA手术风险评估表及说明.doc ├6.日间住院病房病历格式及说明.doc ├9.有创操作记录内容及说明.doc ├住院病历书写规范.ppt ├住院病历质量考核评分标准.docx ├考试试题.doc ├考试试题答案.doc ├（五）1.麻醉知情同意书.doc ├（五）2.输血知情同意书.doc ├（五）3手术知情同意书.doc ├（五）4.特殊检查（治疗）知情同意书.doc ├（五）6日间病房住院知情同意书 .doc ├（六）病危（重）通知书格式及说明.doc ├（十三）体温单格式说明.doc ├（十五）护理记录单格式说明.doc ├（十六）患者住院须知基本内容及说明.doc ├（十四）住院患者首次护理评估单说明.doc
目 录 第一部分 书写规范 第一章 总 论 第一节 基本概念 一、病历 二、病历书写 三、病案 四、病案首页 第二节 病历的作用 第三节 病历书写与打印病历的基本要求 第四节 病历的发展趋势 第二章 住院病历书写规范 第一节 入院记录 一、概念和分类 二、入院记录内容 三、入院记录各项的书写要求 四、再次或多次入院记录 五、24小时内入出院记录 六、24小时内入院死亡记录 七、日间病历入出院记录 八、其他专科入院记录 第二节 病程记录 一、首次病程记录 二、日常病程记录 三、上级医师查房记录 四、疑难、危重病例讨论记录 五、抢救记录 六、术前小结 七、术前讨论记录 八、手术安全核查记录 九、知情同意书 十、麻醉术前与术后访视记录 十一、手术记录 十二、术后首次病程记录 十三、有创诊疗操作记录 十四、交（接）班记录 十五、转科记录 十六、会诊记录 十七、阶段小结 第三节 出院记录 第四节 死亡记录 第五节 死亡病例讨论记录 第六节 诊疗知情同意书
卫生部 国家中医药管理局关于印发《中 医病历书写基本规范》的通知 国中医药医政发〔2010〕29 号 各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团 卫生局，中国中医科学院： 为规范中医病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全， 根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002 年卫生部和国家中医药 管理局印发了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（以 下简称《规范》）。《规范》执行以来，在各级卫生、中医药管理部 门和医疗机构的共同努力下，中医病历质量有了很大提高。 在总结各地《规范》执行情况的基础上，结合当前医疗机构管理 和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部和国家中医药管理局 对《规范》进行了修订，制定了《中医病历书写基本规范》。现印发 给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，请及时反馈国家中 医药管理局医政司。 附件：中医病历书写基本规范 二○一○年六月十一日
日间手术住院病历书写基本规范 一、XX医院日间手术住院病历是为规范和加速医务人员 记录湘雅医院日间手术住院患者医疗活动过程中所形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料而设计的病历。 二、《XX医院日间手术住院病历书写基本规范》的制定基 于《病历书写基本规范》（国卫医政发〔2010〕 11 号），简 化部分或增加部分特别列出，未经列出的条款书写仍按《病 历书写基本规范》（国卫医政发〔2010〕11 号）执行。 三、XX医院日间手术住院病历书写基本要求为提高日间 手术工作效率，特以制式表单病历代替完整 病历。日间手术病历书写应当客观、全面、真实、准确、及 时、完整、规范，需由手术医师或日间手术病房医师共同完 成。主刀医师需负责签署手术同意书及其他围术期医疗文 书，应在患者出院后 72 小时内到日间手术病房检查、审核 病历，并对病历质量负责；日间手术病房医师可协助书写其 余文书、整理病历。 四、XX医院日间手术入院记录的要求及内容：手术前完 成，由手术医师签字并随纸质病历带入手术室
