中医病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历 资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合 病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相 关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。
- 2 - XX人民医院病历书写规范（2024 年 版）目 录 ※前 言 ------------------------------------------------------------- 3 ※第一章 病历书写基本要求------------------------------------- 4 ※第二章 门（急）诊病历要求与格式------------------------17 ※第三章 住院病历书写要求及格式---------------------------28 ※第四章 病程书写要求及格式---------------------------------51 ※第五章 日间病历书写要求及格式--------------------------104 ※第六章 医嘱书写要求及格式--------------------------------115 ※第七章 知情告知要求及格式------------------------------- 121 ※第八章 附 录------------------------------------------------- 136
住院病历出院记录书写模板 出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，是患者再次就 诊时的重要参考资料。 一、书写时限： 患者出院后 24 小时内完成。 二、主要内容： 包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院 情况、出院诊断、出院医嘱、出院带药、医师签名。 中医出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院中医诊断及 证型、西医诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、中医调护、医 师签名等。 患者入院不足 24 小时出院的，可以书写 24 小时内入出院记录。内容包括姓 名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 应特别注意如下部分的书写： 主诉：可单独书写或并入入院情况书写。 入院情况：应包含病史，主要体格检查、重要辅助检查等，辅助检查要注 意精简并归类。包含入院前患者重要的诊断治疗经过，危重病人详细记录生命 体征；若为转运病人，需记录转运时间和转运方式。注意对现病史、既往史、 个人史、月经婚育史及家族史进行归纳、总结、提炼，不可原样照抄入院记 录。 诊疗经过：应系统总结住院期间的检查和治疗情况，注意以下方面： 1.诊治过程应体现诊治思路，与上级医师首次查房、诊疗计划相呼应。根 据主要治疗疾病和并发疾病，依次进行阐述。对主要疾病和并发症的诊断提供 相应依据并对治疗和效果给予简单阐述。 2.详细记录主要化验检查、重要的影像检查和病理结果等及会诊意见。
最新版最完整的 X 线报告书写模板 胸部正侧位 两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异常；双肺野清晰，未见肺实质性或间 质性病变。双肺纹理走向分布规则，未见肺充血或郁血征象；纵隔无增宽，心 影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。 意见：心肺膈未见异常。 颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位 颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸 椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽度未见异常； 各椎间孔大小、形态未见异常。颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁软组织未见异 常。 意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未见异常。 左侧髋关节正位 左侧股骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质增生、骨质疏松 等骨质异常，未见骨折Ｘ线征像。左侧髋关节对位良好，关节面光整，关节间 隙未见增宽或变窄。相邻软组织未见异常。 意见：左侧髋关节未见异常。（余各骨关节的Ｘ线报告格式与此大致相同） 头颅正侧位 头颅各骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常 改变，未见骨折Ｘ线征；脑血管压迹清晰，颅缝无增宽。蝶鞍大小形态未见异 常。 意见：头颅平片未见异常。 上消化道钡餐造影 食道吞钡示双侧梨状窝对称，未见积钡，钡剂通过食道全程顺利，食道壁 光整，食道粘膜未见中断破坏，未见充盈缺损或龛影；贲门开放正常。胃充盈 良好，呈鱼钩状；胃粘膜规整，未见中断破坏或增粗紊乱；胃小弯光整，胃部
2025年全面提升医疗质量行动典型案例 —— 以病历书写质量提升为核心的质控实践 病历作为医疗服务的核心文书，是反映诊疗行为规范性、保障 患者安全的关键载体。2025年，我院针对病历书写合格率低的短 板，以“建机制、强联动、提质量”为思路，通过设立专职质控科 室、借力医共体优质资源、细化全流程质控措施，推动病历书写质 量显著提升，全年无因病历问题引发的医疗纠纷，为基层医疗机构 病历质控提供了可复制的实践经验。现将具体做法总结如下： 一、案例背景：直面基层病历质控痛点 作为服务乡镇居民的基层医疗机构，我院此前在病历管理中面 临三大核心问题： 管理架构缺失：无专职质控部门，病历质控由医务科兼职负 责，仅能实现“事后抽查”，难以覆盖“书写-审核-归档”全流程， 2024年末至 2025年初，每月抽查 100份病历，平均合格率仅 86.84%，其中“书写不及时”“检查检查结果不分析”“三级查房落 实不到位”“病历内函不高”等问题占比超 60%； 病历书写重视不足：我院之前是一家乡镇卫生院，由于历史原 因，长期对病历书写重视不足，轻管理，且医务人员学历水平参差 不齐，对《病历书写基本规范》《中医病历书写指南》的理解不深 入，尤其在“主要诊断编码选择”“疑难病例诊疗思维记录”等方面 存在短板，自行整改缺乏专业指导； 联动机制空白：我院自 2017年 11月与**市人民医院建立紧密 型医共体，使用同一套 HIS系统，但此前未建立质控协作机制，难
— 7 — 病历书写质量评价标准（ 2025 年版 ） 一、病案首页（10 分） 具体 项目 缺陷内容 扣分 标准 新生儿出生体重漏填或填写错误 2 新生儿入院体重漏填或填写错误 2 “入院途径”漏填或填写错误 1 患者转科， “转科科别”漏填或填写错误 1 门（ 急）诊诊断漏填或填写错误 1 主要诊断漏填或与大病历不一致 3 其他诊断漏填或与大病历不一致 1/项 “入院病情”漏填或填写错误 1/项 出院情况漏填或填写错误 1/项 有损伤和中毒的外部原因漏填或填写错误 1/项 病理诊断漏填或填写错误 1 病理号漏填或填写错误 1 “过敏药物”漏填或填写错误 2/项 “死亡患者尸检”漏填或填写错误 1 血型漏填或填写错误 1 是否有出院 31 天内再入院计划漏填或填写错误 1 有出院 31 天内再入院计划， 目的漏填或填写错误 1 主要手术及操作漏填或与大病历不一致 3/项 其他手术及操作栏漏填或与大病历不一致 1/项 手术及操作级别、切口等级、麻醉方式等漏填或填写错误 1/项 离院方式漏填或填写错误 2/项 颅脑损伤患者昏迷时间漏填或填写错误 1 使用有创呼吸机但首页漏填使用时间或填写错误 1 病案首页缺医师或护士签字 1/项 病案首页与出院记录或死亡记录住院天数不一致 1 病案首页未体现三级医师 2 病案 首页 实体肿瘤 TNM 分期漏填或填写错误 2
留院观察病历格式[示例] 广西 医院 急（门）留 院 观 察 病 历 姓 名 性别 年龄 职业 婚姻 民族 科别 联系地址 电 话 就诊方式：1、步行 2、扶行 3、轮椅 4、平车 5、救护车 急诊接诊时间： 药物过敏史 留观日期 年 月 日 时 分 送诊（联系）人 与患者关系 电话 病史叙述者 主 诉： 现病史： 其他病史（记录与本次疾病相关的病史）： 体格检查 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 留观号
医疗质量安全专项整治行动自查表 （六、医疗文书书写、管理不规范问题） 一、 病历质量控制与管理体系 (对应问题十四) 序号 检查项目 具体内容 检查方法 评价标准 存在问题记录 1.1 制度健全 性 医院是否建立全面、清晰的 病历质量监控管理制度、考 核标准及奖惩办法？ 查阅医院发文 、质控文件 有正式红头文件印 发，制度覆盖全面 ，责任明确。 1.2 组织架构 是否设立院、科两级病历质 量管理组织？科室是否有专 （兼）职质控员？ 查阅文件、访 谈科主任/护士 长 两级组织架构清晰 ，人员名单明确， 职责落实。 1.3 培训考核 是否定期对医务人员进行病 历书写规范、管理制度培训 与考核？ 查阅培训计划 、记录、考核 成绩 每年至少组织1次 全员培训，有新员 工岗前培训，有考 核记录。 1.4 日常监控 科室质控员是否对运行病历 、出院病历进行日常检查和 等级评定？ 抽查科室质控 记录本 有连续、真实的检 查记录，能反映问 题及整改情况。 1.5 反馈与改 进 院级质控部门是否定期（如 每月/每季度）发布质控通 报，并向科室反馈问题，追 踪整改效果？ 查阅院级质控 报告、反馈记 录 有定期通报，问题 反馈具体，有整改 回复和效果评价的 闭环管理。 二、 病历书写及时性、完整性、规范性 (对应问题十五) 序号 检查项目 具体内容 检查方法 评价标准 存在问题记录 （请注明病历号） 2.1 时效性 入院记录、首次病程录、手 术记录、抢救记录、出院记 录等是否在规定时限内完成 ？ 抽查运行/出院 病历，核对书 写时间与事件 时间 严格按照《病历书 写基本规范》时限 要求（如入院记录 24h内，首次病程 8h内，手术记录 24h内等）。 2.2 完整性 各项记录（如病程记录、术 前讨论、会诊记录、知情同 意书等）是否齐全，无缺失 ？ 抽查病历，核 对目录与内容 病历内容完整，各 项
