湖北省DRG/DIP医保结算清单数据质控规则 序号 错误信息 规则说明 数据来源 事前 质控 事后 质控 备注 启用顺序 1 手术操作代码存在手术操作名称不能为空 手术操作代码存在手术操作名称不能为空 结算清单表 是 前期已启用 2 新生儿入院体重(克)不能大于20000 新生儿入院体重(克)不能大于20000 结算清单表 是 前期已启用 3 新生儿入院体重(克)不能小于200 新生儿入院体重(克)不能小于200 结算清单表 是 前期已启用 4 新生儿(天龄小于 28天)入院时，新生儿出生 体重必须填写 新生儿(天龄小于 28天)入院时，新生儿出生体 重必须填写 结算清单表 是 前期已启用 5 新生儿出生体重(克)不能大于10000 新生儿出生体重(克)不能大于10000 结算清单表 是 前期已启用 6 新生儿(天龄小于 28天)入院时，新生儿入院 体重必须填写 新生儿(天龄小于 28天)入院时，新生儿入院体 重必须填写 结算清单表 是 前期已启用 7 新生儿出生体重(克)不能小于200 新生儿出生体重(克)不能小于200 结算清单表 是 前期已启用 8 缺少主诊断 缺少主诊断 结算清单表 是 前期已启用 9 主诊断重复 主诊断重复 结算清单表 是 前期已启用 10 手术操作名称存在手术操作代码不能为空 手术操作名称存在手术操作代码不能为空 结算清单表 是 前期已启用 11 手术操作代码存在术者为空 手术操作代码存在术者不应为空 结算清单表 是 前期已启用 12 诊断代码中存在医保停用码 诊断编码中存在医保停用码 结算清单表 是 前期已启用 13 【离院方式】为必填，不能为空 【离院方式】不为空 结算清单表 是 地方自定义 （武汉） 前期已启用 第 1 页，共 4 页
1一、特别说明1、本章第五位数细目本章的部分类目中含有选择性使用的第5位数1表明伤口开放性0表明伤口闭合性本章的第五位数细目必须使用例如：额骨开放性骨折S02.01必须使用的细目编码，如果需要也可以采用四位数编码S01.8头部其它部位开放性伤口，附加说明损伤的性质。2需要编码至细目的类目有：S02，S06，S12，S22，S26-S27，S36-S37，S42，S52，S62，S72，S82，S92，T02，T08，T10，T12，T14.2。查看一卷703页32、未特指为开...
编码规则对DRG分组的影响•DRG对首页填报数据要求•编码规则对DRG分组的影响临床医师病案人员财务人员各方需求•如何满足•如何管理•质量如何信息人员填写：•住院病案首页项目填写要求•《住院病案首页数据填写质量规范》编码：•疾病和手术操作分类规则•《住院病案首页数据填写质量规范》费用：•收费准确•分类准确数据报送：•数据对接•数据内涵•医院病种分析•科研数据检索•卫生统计分析评审•疾病诊断相关分组（DRG...
医保智能审核新增规则（诊疗项目）序号规则类型规则名称规则适用范围规则说明审核时限及逻辑说明政策依据或知识来源1诊疗项目重复收费住院、生育、门特对于同一诊疗过程中，重复使用相同或类似的项目进行审核审核时限：单日就诊；审核逻辑：参保人单日就诊对应的费用明细中，开具的诊疗项目存在重复收费，则检出。重复收费定义：省医疗服务项目库中A项项目内涵或临床操作步骤已包涵B项。《青海省诊疗项目目录》2诊疗项目限定频...
主要诊断编码选择规则2021年4月10日黄锋主要诊断编码的基本原则主要诊断编码的基本原则1、医师依据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发〔2016〕24号）中的主要诊断定义和选择原则选择主要诊断，在此基础上，编码员依据该规范第二十五条开展主要诊断编码工作，即：“编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实...
医疗保障基金智能审核和监控规则库规则分类与释义一级分类一级释义二级分类二级释义政策类政策类规则是依据医疗保障政策及管理要求制定，通过该类规则可判断监管对象发生的不符合相关要求的行为，政策及管理要求包括但不限于医保目录、基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议。药品政策限定类依据医疗保障政策及管理要求制定的针对医保药品进行限定的规则。医疗服务项目政策限定类依据医疗保障政策及管理要求制定的针...
《住院病案首页逻辑校验规则》详细规定了住院病案首页信息的校验要求，包括联系人关系、法定婚龄、婚姻与年龄关系等强制性和提示性规则。这些规则来源于HQMS住院病案首页HIS系统逻辑校验规则（2022年7月更新版），为医疗机构提供了标准化的病案首页信息管理和质量控制依据。
ICD编码规则及实践要点•ICD简介•ICD-10基础知识及重点难点分析•ICD-9-CM-3基础知识及重点难点分析•国际疾病分类[疾病和有关健康问题的国际统计分类]（InternationalClassificationofDiseases，ICD）疾病分类国际通用的是第十次修订本，简称ICD-10手术操作分类通用的是第九次修订本，简称ICD-9-CM-3–国际疾病分类（ICD-10）中使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病因、部位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别...
湖北省医疗保障智能监管子系统审核规则介绍2023年2月23日目录contents1审核规则定性分类审核规则详细介绍21审核规则违规定性类别ONE审核规则-40条规则定性规则数量规则依据规则名称超医保支付范围用药12条《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》限儿童、限新生儿、限住院、限工伤保险、限生育保险、限急救、限器官移植、限下肢关节置换术、限放化疗后使用、限定医院类型级别、单次就诊中药饮片单味不予支付、单次...
附件12023年医保智能审核新增规则（诊疗项目）序号规则类型规则名称规则适用范围规则说明审核时限及逻辑说明政策依据或知识来源1诊疗项目重复收费住院、生育、门特对于同一诊疗过程中，重复使用相同或类似的项目进行审核审核时限：单日就诊；审核逻辑：参保人单日就诊对应的费用明细中，开具的诊疗项目存在重复收费，则检出。重复收费定义：省医疗服务项目库中A项项目内涵或临床操作步骤已包涵B项。《青海省诊疗项目目录》2诊疗...
儿科常见疾病有很多，如急性的上呼吸道感染，小儿肺炎、腹泻，小儿的支气管性哮喘、流行性感冒等等，但是一些疾病的编码都太过笼统，在进行编码时对它们的分类在病因、表现、程度上等都没有进行更准确的划分，为了防止一些容易被混淆的疾病的诊断在编码时出现错误，因此在编码时必须严格依据规则，明确的进行分类编码。
序号校验规则质控系统是否存在1是2否3病理编码不能作为主要编码。是4是5是6是8是9是10否11是12是13是15否16否17否18否19否20是21是22是23是24是25否26是门（急）诊诊断编码、入院诊断编码、主要诊断编码、其它诊断编码各项编码范围应为：A～U开头和Z开头的编码；不包括字母V、W、X、Y开头的编码主要诊断和其它诊断编码中含有损伤和中毒S-T编码时，须有外部原因V、W、X、Y开头编码当主要诊断或者其它诊断编码出现O80-O84编码，且...
主要手术操作编码选择规则TITLE演讲人姓名内容.主要手术操作填写原则.主要手术操作编码选择原则手术操作填写原则第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，2应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。第二十二条手术及操作名称一般由部位、术式、...
