1 目 录 第一章 常见急危重症抢救程序∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙001 第一节 心肺脑复苏程序 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙001 第二节 急性呼吸衰竭抢救程序 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙002 第三节 急性心肌梗死抢救程序 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙003 第四节 急性左心衰竭、肺水肿抢救程序 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙004 第五节 严重心律失常抢救程序 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙005 第六节 休克抢救程序 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙006 第七节 急性肾功能衰竭抢救程序 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙007 第八节 急性中毒抢救程序 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙
医院网络系统安全管理制度 一、为了保证医院网络的正常运行，保护医院网络系统的安全和网络用户的使用权益， 特 制定本安全管理制度。 二、本管理制度所称的医院网络系统是指在医院信息系统中，由计算机及配套设施 构成的， 按照医院网络信息系统的应用目标和规定，对数据进行采集、加工、存储、传输、 检索等 处理的人机系统。 三、医院网络系统安全管理是通过实施身份认证、访问控制与授权管理、数据备 份和灾备 系统、安全分域及边界防护、防病毒系统、入侵检测、补丁管理、邮件安全网关、 远程接 入等安全技术和与之相配套的管理制度，保障网络主机及配套设备、设施的安全，网 络运 行环境的安全，从而达到保障计算机网络系统安全运行和信息安全的目的。 四、信息科负责医院计算机网络系统的安全管理工作，确保对计算机网络系统安 全管理的 有效性。 五、计算机网络系统的建设和应用应遵守上级主管部门颁发的行政法规、用户手 册和其他 相关规定。 六、计算机网络系统实行安全等级保护和用户使用权限划分。安全等级和用户使 用权限的 划分和设置由信息科负责制定和实施。 （注释：以下为身份认证） 七、计算机入网运行必须经信息科批准备案，分配 IP 地址后，方可接入网络。 八、要对重要主机的用户名、开机口令、应用口令和数据库口令实施重点管理， 严格控制 设备存取及加密，未经允许严禁外来盘片带入机房对服务器进行安装等，不准将机 器设备 和数据带出机房。 九、未办理入网手续，任何单位和个人不得非法私自将计算机接入医院网络，不 得以不真 实身份使用网络资源，不得窃取他人账号、口令使用网络资源，不得盗用未经合法 申请的 IP
- 1 - 人民医院 投诉（纠纷）管理制度 为加强医院投诉管理，方便群众投诉，规范投诉处置，提高 工作效率，维护群众合法权益，不断提高医疗服务质量和医疗水 平，提升医院形象，依据国家卫健委关于《医院投诉管理办法 （试行）》的通知，结合医院实际情况，制订本制度。 一、医院投诉主要是指患者及其家属等有关人员（以下统称 投诉人）对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以 来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行 为。 二、医院投诉管理工作应当贯彻“以病人为中心”的理念， 遵循合法、公正、及时、便民的原则。 三、医院设立医患关系办公室（设在医务科），负责医院投 诉管理工作，并在显著位置向社会公示医院投诉处理流程及投诉 电话。医院设置投诉专用接待场所，配足必要的办公和安保设施 设备，保障工作正常开展。投诉管理工作实行“对口受理，集中 接待，内部流转，归口办理”工作模式，以方便群众，提高工作 效率。 （一）医患关系办公室：组织、协调全院的投诉处理工作，
.医院评审工作奖惩办法 第一条 为使医院“二甲”评审各项工作任务落实到位，确保医院“二甲”评审 顺利通过，特制定本办法。 第二条 本办法适用于全院在职干部、职工，聘用人员（含临时工），退休返聘 人员，来院进修、实习人员。 第三条 为使医院顺利通过“二级甲等医院” 评审，全院干部职工依照级别缴纳 一定数额的风险金，院领导班子成员各缴纳 500 元；科主任、护士长（含主持工 作的副职）各缴纳 400 元，副主任、副护士长各缴纳 200 元，在职职工每人缴纳 100 元。医院顺利通过“二甲”评审后，风险金予以退还，并按缴纳风险金的金 额予以一次性奖励；如医院未通过“二甲”评审，风险金不予退还。同时医院开 展“二甲”评审工作先进科室和先进个人评比活动，被评选出的先进科室和先进 个人，按照医院有关规定给予奖励。 第四条 医院将评审标准层层分解，逐条逐项落实到科室、到人，各科室和个人 应认真对照所分配的任务，逐条加以落实，在医院评审前，医院将组织评审自查 或模拟评审，并按照所分解评审标准的分值扣分情况进行处罚，每扣 1 分扣除科 室 50 元、直接责任人 50 元（客观因素上报医院后确定无法达到的除外）。对因 主观原因导致扣分较多的个人按第六条规定进行处罚。 第五条 在医院“二甲”评审工作中，凡存在下列情形之一者，实行责任追究： 1、发生负完全或主要责任的一级医疗事故，造成医院评审一票否决的。 2、对医院“二甲”评审工作不重视、思想认识不到位，不能认真贯彻执行医院 “二甲”评审工作方案和部署、落实“二甲”医院评审标准指标的。 3、领导和安排本科室“二甲”评审工作不得力，对“二甲”评审工作任务 敷衍塞责，没有按照医院评审办公室要求保质保量完成工作任务的 4、在“二甲”评审工作中，拒不执行医院决定或不接受医院“二甲”评审 工作任务或无正当理由拒绝、推诿需要协助的有关工作
医院机构规章制度汇编 前 言 为了保证医院工作的正常运行，提高工作效率和医疗质量， 使管理上台阶，服务上档次，增进医院的社会效益，必须建立和 健全医院的各项规章制度，使医院各部门、各科室、各级各类人 员在工作中有章可循，循章必严、违章必究。为此，我们吸取社 会医院的经验，结合高校特点和本院实际情况，制订了一系列规 章制度，汇编成册，发给各科室，人手一册。要求广大医护人员 认真组织学习，务必使每个工作人员熟练掌握和严格执行。 规章制度的条款是协调和处理医疗及其它各项工作的依据。 在规章制度面前人人平等，任何人在工作中不得超越和违反。 这套规章制度，整理编写时间仓促，加之水平有限，难免涉 及的范围和条款不全面。望各科室在执行中，本着认真负责、实 事求是、有利工作的态度，及时提出意见，由院委会及编辑小组 负责修订或增补，使之日臻完善。
规章制度汇编 （医务、护理、院感、医技分册） 目 录 第一章：医务管理工作制度 ....................................................................................................18
第一章 行政工作制度 第一节 行政管理 一、医院工作人员守则 1. 热爱祖国，热爱共产党，热爱社会主义，坚持马列主义、毛泽东思想、邓小平理论 和“党的十 P大”重要思想。 2. 努力学习政治，刻苦钻研业务，对技术精益求精。 3. 发扬救死扶伤、实行社会主义的人道主义精神，同情、关心、体贴和尊重病人，全 心全意为病人服务。 4. 遵纪守法，规范地执行各项卫生法规。 5. 服从组织，关心集体，谦虚诚实，不谈论他人是非，团结协作。 6. 以“以病人为中心，以质量为核心”为宗旨，对工作极端负责，严格执行规章制度 和操作常规。 7. 廉洁奉公，不谋私利，坚守岗位，尽职尽责，自觉抵制行业不正之风。 8. 举止端庄，作风严谨，平等待人。 9. 遵守医学道德，严格执行保护性医疗制度。 10. 讲究文明礼貌，积极参加爱国卫生运动，美化环境，保持医院整洁肃静。 二、医院工作人员行为规范 1. 职工素质 1.1 热爱祖国，坚持四项基本原则，自觉学习政治法律，提高法律意识，做到依法守法， 讲政治，讲正气，讲学习，积极参加有益于身心健康的各项活动，坚决抵制歪风邪气。 1.2 自觉维护医院声誉，言行顾及医院形象，想医院所想，具有良好的主人翁意识，努 力为医院的发展奉献一切才智和精力。 1.3 爱岗敬业，恪尽职守，关心集体，顾全大局，服从组织。 1.4 作风正派，为人正直，勤奋上进，谦虚谨慎，廉洁自律。 1.5 互学互尊，团结协作，情绪稳定，责任性强，正确处理同行同事间关系。 1.6 认真做好本职工作，刻苦钻研业务知识，不断提高技术水平。 2. 职业道德 2.1 爱病人，爱岗位，爱医院，诚实守信，办事公道，服务群众，奉献社会。 2.2 忠于职守，一丝不苟，慎独自律，以身作则，不以工作之便收受吃请馈赠谋私得利。 2.3 救死扶伤，为民服务，急病人所急，因病施治，善待患者，合理检查和合理用药。 诊断符
· 1 目 录 第一章 党务工作流程 一、党群部公文行文流程.......................................................15 二、党群部公文处理流程.......................................................16 三、党委会会议流程...........................................................17 四、各类党的会议筹备流程.....................................................18 五、发展党员流程.............................................................19 六、预备党员转正审批流程.....................................................20 七、党员组织关系转入流程.....................................................21 八、党员组织关系转出流程.....................................................22 九、党务公开工作流程图.......................................................23 第二章 医院行政工作流程 一、****医院社会评价质量控制体系工作流程.....................................24 二、医院职权运行流程图和廉洁风险点及其表现形式...............................25 1.干部任用...................
党 委 院 长 ● 副 院 长 党群工作部 办公室 人事科 考核办 工资福利科 后勤部 总务科 设备科 网络信息科 房屋管理科 基建办 门诊部 院办公室 车队 医改办 安全保卫科 对外办 创建办 项目办 宣传科 审计科 工会办 妇委会 党委办公室 团委 退协 营养膳食科 纪检监察办公室 人力资源部 医教部 医务科 科教科 医患关系办公室 质控办 医保办 病案统计科 应急办 药剂科 公卫科 巫山看守所医务室 护理部 临床各病区 供应室 院感科 临床支持中心 财务科 收费室 物价办 经管办 精神卫生部 严重精神障碍管理 办公室（公卫合署） 精神一病区 精神二病区 精神三病区 急 救 部：120急救（设观察床19张及抢救床4张） 急 诊 科：急 救（设观察床6张及抢救床 2张） 一门诊诊室：内科/外科/心理科/手术/换药室 妇产科/五官科/口腔科/皮肤科 二门诊诊室：专家门诊/内科/外科/手术换药室 妇产科/五官科/口腔科/皮肤科 中医中药科：中医各诊室/ 中药房 / 中药库房 /中药加工房 （均含一、二门诊） 功能检查科： B超室/放射科（CT、X光） /胃镜室/检验室/心电室/脑电图室 健康管理中心（驾驶员体检站）： 西 药 房： 挂号、收费室： 住院部 (临床) 消 化 科： 病床45张 呼吸 内 科： 病床39张 神 经 内 科：病床39张 心血管内科：病床43张，（含CCU 6张） 肿 瘤 血 液 科：病床68张 肾 内 科：病床25张（透析机22+26台） 普 外 科：病床39张 泌 尿、胸心外科：病床39张（含烧伤整形） 神 经 血 管 外 科：病床32+8张(
1 目 录 1 党政系统工作职责 1.1 党群系统 1.1.1 纪律检查委员会工作职责…………………………………………………01 1.1.1.1 纪委办公室工作职责……………………………………………………02 1.1.2 党委办公室工作职责………………………………………………………03 1.1.2.1 宣教科工作职责…………………………………………………………04 1.1.2.2 离退休科工作职责………………………………………………………05 1.1.3 工会办公室工作职责………………………………………………………06 1.1.4 团委工作职责………………………………………………………………07 1.2 行政后勤系统 1.2.1 院办公室工作职责………………………………………………………08 1.2.2 人事科工作职责……………………………………………………………09 1.2.3 医务科工作职责……………………………………………………………10 1.2.3.1 感染管理科工作职责……………………………………………………11 1.2.3.2 医患关系办公室工作职责………………………………………………12 1.2.3.3 医疗质量控制办公室工作职责…………………………………………13 1.2.3.4 病案统计科工作职责……………………………………………………14 1.2.3.5 医保办公室工作职责……………………………………………………15 1.2.3.6 公共卫生科工作职责……………………………………………………16 1.2.3.7 门诊办公室工作职责……………………………………………………17 1.2.4 护理部工作职责……………………………………………………………18 1.2.5
— 2 — 医院 2023 年学科建设工作要点 学科建设是医院建设的重要组成部分， 是医院上等级、树品 牌的关键所在。医院的学科建设决定了医院的竞争力和发展后 劲，是医院发展的制高点。加快学科建设和发展， 建设技术精湛、 服务优良的优势学科， 为患者提供优质高效的医疗服务， 为医院 长远战略发展奠定坚实的基础，是医院在新形势下生存发展的必 由之路。 一、工作思路 各科室对照《省三级综合医院评审标准及细则》，《三级综 合医院医疗服务能力指南》， 省、市医学重点专科建设与评价标 准， 继续围绕“抓重点、凸特色、强协同、补短板、搭平台”的 学科建设理念， 加大学科建设 力度。 二、目标任务 （一）实现年门急诊人次增长 9%；手术台次、出院病人人 次增长 8%；年度 C/D 型病例占比， 三、四级手术占比增长 8%； 平均床位使用率不低于 90%。 （二）力争医疗服务能力中疑难重症诊治基本标准达标率≥ 85%，推荐标准达标率≥60%；关键医疗技术基本标准达标率≥ 80%，推荐标准达标率≥50%。 （三）确保牵头组建至少 1 个专科医生集团或联盟。
1 杭州市第一人民医院奖惩条例 （征求意见稿） 第一章 总 则 第一条 为加强医院管理，建立科学、规范、高效的医院管理机制，确 保医院正常的工作质量和工作秩序，提高医院竞争力，为人民群众提供满意 的医疗服务，充分调动员工积极性、主动性和创造性，促进医院全面、协调、 持续发展，结合医院实际，制定本条例。 第二条 本条例制定以《中华人民共和国医务人员医德规范》、《中华 人民共和国执业医师法》、《事业单位人事管理条例》、《事业单位工作人 员考核规定》、《事业单位工作人员处分暂行规定》、《企业事业单位内部 治安保卫条例》等法律法规及本院相关规定为依据。 第三条 奖惩的基本原则： （一）公平、公正、公开； （二）实事求是，奖优罚劣； （三）奖励与惩罚相结合，以奖励为主； （四）教育与惩戒相结合，以教育为主； （五）精神奖励与物质奖励相结合，以精神奖励为主。 第二章 奖 励 第四条 奖励的范围 （一）模范遵守医院规章制度，严格履行岗位职责，工作效率高，服务质 量优，完成医疗、科研、教学、护理、行政后勤、医院管理等方面工作成绩 突出者； （二）通过发明创造、人才培养和技术改进等为医院、社会作出重要贡献 者； （三）在科学技术研究领域和科研管理等方面作出贡献者； （四）在提高医疗质量、服务质量、管理效益、开源节流等方面成绩显著
1 目录 第一章 行政办公制度................................................................................................9 第一节 制度管理规定.........................................................................................9 第二节 行政查房制度.......................................................................................10 第三节 行政会议制度.......................................................................................11 第四节 总值班制度...........................................................................................12 第五节 接待工作制度.......................................................................................13 第六节 院务公开实施细则...............................................................................13 第七节 行政领导与机关职能部门负责人联系业务科室制度.......................20 第九节 院办公室工作制度................
医院人员聘用、培训、管理、考核和奖惩制度 为进一步深化人事制度改革，根据上级有关文件精神，结合本院实际，就人事制度改革 提出如下实施意见： (一)实行中层干部竞聘上岗 凡中层干部，一律按照公开、平等、竞争、择优的原则，实行竞聘上岗。 (二)实行全员聘用合同制。单位与职工(国家干部、固定制工人和合同制工人)订立 聘用合同，明确双方责权利和义务的协议，确定聘用关系。 1、聘用合同的期限为三年(今年年 7月 1日至今年年 6月 30日)。 2、聘用合同采用书面形式，一式三份，当事人双方各执一份，另一份存入职工个人档 案(双方签订的聘用合同须经区卫生局鉴证后生效)。 3、受聘人员有下列情形之一的，聘用单位可以解除聘用合同： (1)在试用期内被证明不符合聘用条件的； (2)连续两年考核不合格的； (3)旷工或无正当理由逾期不归连续超过十五天，或者一年内累计超过三十天的； (4)严重失职、渎职或违法乱纪，对聘用单位利益造成损害的； (5)患病或非因公(工)负伤，医疗期满后，不能从事原工作，也不服从另行安排适当 工作的； (6)不能胜任工作，经过培训或调整工作岗位，仍不能胜任的； (7)不履行合同规定义务的。 4、订立聘用合同的当事人双方均应认真履行合同规定的义务。任何一方违反合同规定 ，都应承担违约责任，付给对方违约金 3万元。造成经济损失的，还应按实际损失承担经 济赔偿责任(含组织培养学习等费用)。 5、实行聘用制后，原工人身份的女性工作人员现受聘在管理岗位或专业技术岗位，连 续聘用 5年以上的，具有大专以上学历或中级以上职称的，如工作需要、本人申请、身 体健康，经组织批准，继续聘用在管理岗位或专业技术岗位上的，其退休年龄可按现行女 干部的退休年龄规定执行；原干部身份女性工作人员聘用在工勤岗位上工作满 1年的，其退 休年龄根据本人自愿也可按现行工人退休年
医院感染管理奖惩制度 为了进一步加强医院感染管理，增强医护人员对医院感染的防范意识和 责任感，提高医疗服务质量，全面落实各项医院感染管理措施，杜绝因感 染造成的医疗事故和纠纷，对医院感染管理工作作如下奖惩规定： 一、科室必须认真执行各项医院感染管理规章制度，每月医院感染管 理综合质量考核得分达到97分以上（含97分），给予科室奖20元。 1、每月院感综合质量考核得分达不到97分的，每降低1分，扣除科室 奖金20元（其中科室负责人10元，责任人10元）。 2、在诊断或治疗过程中，违反无菌操作规则，每发现一次，扣除科室 奖金20元（其中科室负责人10元，责任人10元）。 3、使用或储存中的灭菌物品超过有效期，每发现一次，扣除科室奖金20 元（其中科室负责人10元，责任人10元）。 4、对需要灭菌的物品，不按要求定期灭菌，弄虚作假，每发现一次， 扣除科室奖金20元（其中科室负责人10元，责任人10元）。 5、每月对各科环境卫生学进行监测，空气、物表、手卫生一项不合格 扣除科室奖金20元（其中科室负责人10元，责任人10元）。 6、科室每漏报一例院感病例，扣除科室主管医生奖金20元。 7、对使用抗生素的病人，中途更换抗生素，病历无记录，每发现一次， 扣除科室医生奖金20元。 8、对发生医院感染隐瞒不报的，每发现一例，扣除科室医生20元。 二、全年无上述情况的科室给予年终奖300元。因消毒隔离不严，情节 严重的，造成医院感染暴发流行，病例在3例以上（含3例），扣除科室奖 金300元。
- 1 - XX 市临床路径工作实施方案（2023 年版） 一、目的 为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗 安全，指导我院开展临床路径管理工作，制定本制度。 二、定义 （一）临床路径 医师、护士及其他专业人员针对某些病种或手术，以循 证医学依据为基础，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高 医疗资源利用效率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时 间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗服务 行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目 的。 （二）临床路径变异 患者在进入临床路径接受诊疗服务的过程中，出现偏离 临床路径程序或诊疗计划的情况。 （三）临床路径实施中患者退出 由于患者病情的变化或者诊断的改变，需要对原来的诊 断或诊疗计划进行大的调整时，退出原来的临床路径。 三、组织体系 医院成立临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、 临床路径实施小组，以指导、检查临床路径工作实施并对其 作出相应分析与评价。 （一）临床路径管理委员会
