广东省卫生健康委办公室关于征求《广东省 三级医院评审标准（2025 年版）实施细则 （征求意见稿）》意见的通知 各地级以上市卫生健康局（委），部属、省属驻穗医药院校附属 医院，委直属有关单位： 根据《国家卫生健康委关于印发〈三级医院评审标准（2025 年版）〉的通知》安排，我委在总结前期工作经验的基础上，组 织制定了《广东省三级医院评审标准（2025 年版）实施细则（征 求意见稿）》，现征求你单位意见。请认真研究并于 2025 年 10 月 16 日前将意见反馈我委医政处，逾期视为无意见。 联 系 人 ： 姚 瑞 洁 （ 粤 政 易 同 名 ） ， 联 系 电 话 ： 020-83805506，邮箱：wsjkw_yzygc@gd.gov.cn。 广东省卫生健康委办公室 2025 年 10 月 10 日
医院投诉管理考试 科室： 姓名： 分数： 一、选择题 1. 体现以病人为中心的服务理念，包括一下哪些（ ） A 提高职业道德水平 B 增强服务意识和法律意识 C 提高医疗质量 D 加强医患沟通 2. 投诉的接待与处理，包括一下哪些（ ） A 设置投诉管理部门、地点 B 科室制定工作人员 C 尽量当场协调解决 D 主动引导投诉人到投诉管理部门投诉
1 医院信息系统应急预案 信息化系统应急预案..............................................2 一、医院信息系统出现故障报告程序 ................................2 二、发生网络整体故障时的应急协调 ................................3 三、应急数据恢复工作规定 ........................................4 四、故障处理程序 ................................................4 五、应急转入手工操作后各系统的应急计划 ..........................6 六、预案的管理与完善 ............................................9 附件 1：护理部信息管理系统应急预案 ...........................9 附件:2 门诊护理信息系统应急预案.............................11 附件 3 ：门诊收费系统应急预案 ...............................12 附件 4 ：住院部信息系统应急预案 .............................13 附件 5：检验科信息管理系统应急预案 ..........................13 附件 6 ：药剂科信息管理系统应急预案 .........................14
某医院月度分析报告 1 医院总体指标概况 某医院 2018年 11月总体指标情况，门急诊总人次 182747 人次， 其中，门诊人次 163490 人次，同比增长 8.6% ，环比增长 4.4% ， 急诊人次 19257 人次，同比增长 -3.7% ，环比增 长 -26.3% ； 住院患者总数累计 61602人次，同比增长 0.3% ，环比增长 1.3% ， 其中，住院 参保患者总数 54052 人次，占比 87.7% ；门急诊总费用约 4837.8 万元， 同比增长 11.6% ，环比增长 6.0% ，门诊均次费用 264.7元，同比增长 4.1% ， 环比增长 6.0% ；住院 总费用约 8532.4 万元，同比增长 -15.8% ，环比增长 -3.4% ； 住院均次费用 1385.1 元， 同比增长 -16.0% ，环比增长 -4.7% 。 类别 2017-11 2018-11 同比增长 2018-10 环比增长 1 门急诊总人次 170509 182747 7.2% 182704 0.0% 2 门诊人次 150514 163490 8.6% 156588 4.4% 3 急诊人次 19995 19257 -3.7% 26116 -26.3% 4 住院患者总数累计 61446 61602 0.3% 60820 1.3% 5 住院参保患者总数 53456 54052 1.1% 53232 1.5% 6 入院人次 5930 6273 5.8% 6084 3.1% 7 出院人次 5840 5916 1.3% 5598 5.7% 2 费用相关指标细化 2.1 药占比、均次费用 医院药占比和费用情况如下表, 全院药占比、门诊药占比、住院药占比较同期均有所下降， 其中 2018年 11月全院药占比为 36.7%，同比下降 8.4%，环比下降 2.0%, 主要原因住院相关 费用
X月手术类运行数据看板 科室15 科室1 科室16 科室3 、科室8 、科室9 科室9 、科室20、科室12 微创手术人数 科室5 四级手术人数 科室11 四级手术占比 科室24 手术人数 科室6 、科室5 、科室4 手术占比 科室11 、科室22、科室25 2 #DIV/0! 100.00% 50.0% -10.00 -20.00 2 #DIV/0! 0.00% 微创手术占比 科室15 科室5 1 #DIV/0! 0.00% 50.0% 50.00 0.00 ##### 100.00 0.00 手术人数 0 1 2 同比 环比 X月 科室16 60.00% 70.00% 50.00% 同比 环比 X月 科室16 手术比 四级手术占比 0.00% 100.00% 100.00% 同比 环比 X月 科室16 0 2 2 同比 环比 X月 科室16 四级手术人数 0 1 1 同比 环比 X月 科室16 微创手术人数 微创手术占比 0.00% 50.00% 50.00% 同比 环比 X月 科室16 4 4 11 16 23 56 1 1 1 6 9 4 10 20 60 科室13 科室16 科室26 科室10 科室15 科室5 科室2 科室4 科室1 X月 同比 13.1% 18.0% 33.8% 36.4% 80.0% 200.0% 8.7% 8.9% 33.3% 50.0% 37.7% 41.1% 85.7% 450.0% 科室2 科室5 科室13 科室16 科室4 科室1 科室10 科室15 X月 同比 中 游 下 游 1 1 2 2 1 2 4 7 9 8 23 36 1 2 1 2 3 2 6 4 12 15 42 42 科室8 科室20 科室16 科室18 科室22 科室24 科室5 科室7 科室13 科室10
三、 医疗安全指标（年度医院获得性指标） 项目 单位 指标定义/说明 2.3.1 手术患者手术后肺栓塞发生例数和发生率 % ICD-10编码：I26.9的 手术患者肺栓塞发生例 数：以及手术患者手术 后肺栓塞发生例数占同 期手术患者出院人次的 比例。 分子：手术患者手术后肺栓塞发生例数 人 分母：同期手术患者出院人次 人 2.3.2 手术患者手术后深静脉血栓发生例数和发 生率 % ICD- 10编码：I82.8，I82.8 的手术患者手术后深静 脉血栓发生例数，以及 手术患者手术后深静脉 血栓患者发生例数占同 期手术患者出院人次的 比例。 分子：手术患者手术后深静脉血栓发生例数 人 分母：同期手术患者出院人次 人 2.3.3 手术患者手术后脓毒症发生例数和发生率 % ICD- 10编码：A40.0至A40.9 ，A41.0至A41.9， T81.411的手术患者手 术后败血症发生例数： 以及手术患者手术后败 血症发生例数占同期手 术患者出院人次的比例 。 分子：手术患者手术后脓毒血症发生例数 人 分母：同期手术患者出院人次 人 2.3.4 手术患者手术后出血或血肿发生例数和发 生率 % ICD-10编码：T81.0的 手术出院患者手术后出 血或血肿发生例数：以 及手术患者手术后出血 或血肿发生例数占同期 手术患者出院人次的比 例。 分子：手术患者手术后出血或血肿发生例数 人 分母：同期手术患者出院人次 人 2.3.5 手术患者手术伤口裂开发生例数和发生率 % ICD-10编码：T81.3 的手术患者手术伤口裂 开发生例数：以及手术 患者手
灵石仁康医院会议主持模板（分场景） 一、院务会（核心目标：统筹全院工作、部署重点任务、协调跨 部门事项） （一）开场（30 秒定调） “各位同事，今天院务会聚焦 3 件核心事：1、上月全院医疗质量、服务投诉、运 营数据复盘；2、本月重点工作部署（含新医疗政策落地、科室协作机制优化）；3、 跨部门待协调事项决议。每人发言限时 5 分钟，超时我会打断，按 O-A-R 原则推进， 确保高效落地。” O-A-R 原则 是一种会议管理方法论，主要用于提高会议效率、确保讨论聚焦、推动决策落地。 核心含义 O（Objective）：目标导向 - 明确会议的核心目标和预期成果 A（Action）：行动导向 - 聚焦具体行动方案和责任分工 R（Result）：结果导向 - 确保讨论能够产生可执行的结果和决策 在会议管理中的应用 1. 会前准备阶段 明确会议要解决的具体问题 设定清晰的会议目标和预期成果 准备相关数据和材料支撑讨论 2. 会中控制阶段 时间管理：严格控制每个议题的讨论时间 话题引导：及时拉回偏离主题的讨论 角色分工：明确主持人、记录员、决策者等角色 3. 会后跟进阶段 形成具体的行动项和责任分工 设定明确的完成时限 建立跟踪机制确保执行 实际应用案例 从灵石仁康医院的会议模板可以看出，O-A-R 原则的具体应用： 开场定调：明确会议聚焦的 3 件核心事，每人发言限时 5 分钟 过程控制：使用红绿灯法则控制讨论节奏，避免偏离主题 决策拍板：依据数据做出决策，明确责任主体和时间节点 这种原则特别适用于需要高效决策、明确责任、确保执行的会议场景，如院务会、项目评审会、战略决策会等。 （二）过程控节奏
医院“十五五”信息化建设规划表（参考模板） 规划领域 核心建设内容与任务 关键指标与目标 临床诊疗智能 化 1. 升级全院级电子病历系 统：支持结构化录入、临床 决策支持。 2. 建设全院统一的临床数据 中心：整合患者全诊疗过程 数据。 1. 电子病历应用水平分级达到5级。 2. 医嘱、检查、检验闭环管理率达 到98%。 3. 临床辅助决策系统覆盖80%以上重 点病种。 智慧服务与患 者体验 1. 完善一体化互联网医院 平台：覆盖复诊、咨询、药 品配送。 2.建设全院智能导航与预约 统一平台。 1. 智慧服务评级达到3级。 2. 门诊预约率提升至 80% 以上。 3. 患者满意度提升 5个百分点。 运营管理精细 化 【请填写，如：HRP深化、成 本核算、物资SPD等】 【请填写，如：智慧管理评级X级， 库存周转率提升X%】 信息基础设施 与安全 【请填写，如：建设同城双 活数据中心、完成网络安全 等级保护2.0三级全覆盖】 【请填写，如：核心业务系统RTO<4 小时，每年安全演练不少于2次】
医院“十五五”学科建设专项规划表 （2026-2030） 填表科室/学部： 填表人： 填表日期： 年 月 日 一、规划总览 项目 内容 学科名称 （示例：心血管内科、肿瘤中心、骨科） 牵头院领导 （示例：分管医疗副院长） 学科带头人 （示例：XXX主任医师） 核心团队成员 （示例：列出正高、副高、博士等核心骨干 5-8人） 规划周期 2026年 1月 - 2030年 12月 二、现状分析 (SWOT 分析) 优势(S) 1. （示例：科室年手术量全院第一，技术实力雄厚） 2. （示例：拥有省级重点实验室平台，科研基础好） 3. （示例：学科带头人在专业学会任职，有学术影响力） 劣势(W) 1. （示例：高层次人才（如博导）数量不足，梯队建设有待加强） 2. （示例：科研转化能力弱，缺少专利和产品转化） 3. （示例：部分亚专科发展不均衡，如心脏康复） 机遇(O) 1. （示例：国家推进“千县工程”，县域患者来源广） 2. （示例：与 XX大学合作建立联合研究中心的机会） 3. （示例：某新型诊疗技术进入医保，市场需求增大）
医院“十五五”规划重点任务行动计划表（自行替换修改） 序号 总任务 分解任务 行动说明 主责部门/责任人 1 党建引 领与医 院文化 重塑 加强党委领导下的院 长负责制 修订医院章程，明确党委会 、院长办公会议事决策边界 与流程。 党委办公室/党委书记 建立重大事项决策前由党委 会先行研究的机制。 深化廉洁与行风建设 每年开展覆盖全员的廉洁从 业专题教育不少于2次。 纪检监察室/纪委书记 建立重点岗位、关键环节的 廉洁风险动态排查与防控机 制。 塑造人文关怀医院文 化 设立“员工关怀基金”，建 立职工心理疏导机制。 工会、院办/工会主席 开展“服务之星”、“优秀 团队”等评选活动，营造积 极向上氛围。 2 医疗质 量与安 全提升 完善质控指标体系 引入DRG/DIP等工具，建立基 于病种的质量与效率评价体 系。 质控科、医务科/科长 对标国家/省级医疗质量安全 标准，修订本院核心制度。 推进临床路径管理 扩大临床路径管理病种数量 ，覆盖率达到出院患者60%以 上。 医务科、各临床科室/ 科主任 将临床路径执行情况纳入科 室绩效考核。 强化患者安全目标 全面落实手术安全核查、手 卫生、危急值报告等制度。 护理部、医务科、院感 科/主任 建立非惩罚性不良事件上报 系统，鼓励主动上报。
医院运营效益与效率分析表（填写范例） 分析维度 核心指标 计算公式/定义 财务效益 医疗收入结构 药品/耗材/技术服务收入占比 = (药品/耗 材/技术服务收入 ÷ 医疗总收入) × 100% 百元医疗收入成 本 (医疗业务成本 ÷ 医疗收入) × 100 定义：每获得一百元医疗收入所消耗的成本 。 资产负债率 (总负债 ÷ 总资产) × 100% 定义：反映医院资产中有多少是通过负债筹 集的。 收支结余率 (业务收支结余 ÷ 医疗收入) × 100% 定义：反映医院整体的盈利能力。 服务效率 平均住院日 出院者占用总床日数 ÷ 出院人数 定义：每个出院患者平均住院时间。 病床使用率 (实际占用总床日数 ÷ 实际开放总床日数) × 100% 定义：反映病床的利用程度。 病床周转次数 出院人数 ÷ 平均开放床位数 定义：平均每张床在一年内周转使用的次数 。 术前平均住院日 手术患者术前占用床日总和 ÷ 手术人数 定义：从入院到手术的平均等待时间。 日间手术占择期 手术比例 (日间手术例数 ÷ 择期手术例数) × 100% 定义：日间手术是指患者在24小时内完成入 院、手术、出院。
医院内部资源与能力评估表（填写范例） 序号 评估维度 具体评估项目 1 医院概况 医院名称 2 医院等级 3 床位数 4 重点学科数量及名称 5 6 区域覆盖范围（服务人 口） 7 建院时间与历史沿革 8 人力资源情况 职工总数 9 医生数量及比例 10 护士数量及比例 11 医技人员数量 12 管理人员数量 13 高级职称人数及比例 14 中级职称人数及比例 15 初级职称人数及比例 16 博士学历人数
医院党委办主任高效工作三个核心:“找对方向、用对方 法、聚对合力” (仅供参考) 在医院这个特殊的“战场”上，有这样一个岗位，它既是党委决策的 “参谋部”，又是联结各方的“枢纽站”，更是推动党建与业务融合 的“发动机”——这就是党委办公室。而党委办主任，正是这个关键 岗位的“掌舵人”。 有人说，党委办工作“上接天线、下接地气”，既要吃透上级精神， 又要摸清基层实情； 既要统筹协调全局，又要抓好细节落实，忙是常态，乱是风险。 因此高效工作核心秘诀，无外乎“找对方向、用对方法、聚对合力” 这十二字箴言。 找对方向：锚定“根”与“魂”，不做“无用功” 党委办的工作，方向永远是第一位的。 如果方向偏了，再辛苦的付出也可能“南辕北辙”，甚至“费力不讨 好”。 而这个方向的核心，就是医院的党建引领与发展大局，这是党委办工 作的“根”与“魂”。 怎么才算找对方向？首先要“吃透上情”。 上级党委的决策部署、卫生健康领域的党建要求，是开展工作的“指 南针”。 要养成梳理近期上级文件精神，把核心要求提炼成“关键词”“任务 表”，结合医院实际思考落实路径。 比如在推进“党建引领公立医院高质量发展”专项工作时，莫要简单 照搬文件，先要对照要求梳理出医院在学科建设、人才培养、患者服
医院护理质控清单式管理：从 “经验依赖” 到 “标准落地” 的 实操（仅供参考） 在医院护理管理中，质控是保障患者安全、提升服务质量的核心 环节。 但传统质控模式常面临 “标准模糊、执行偏差、追溯困难” 等 痛点 —— 护士长凭经验抽查、护士凭记忆落实操作，导致核心 制度 “悬在空中”，隐患排查 “流于形式”。 清单式管理作为一种高效的标准化工具，通过将复杂的护理质控 要求拆解为可量化、可执行、可追溯的具体条目，让质控工作从 “模糊判断” 转向 “精准落地”。 以下个人整理关于清单式管理的全流程实施策略与模板，助力护 理管理者快速落地、提质增效。 一、为什么护理质控必须用 “清单”？3 大核心价值 降低人为失误，守住安全底线：护理工作涉及给药、穿刺、压疮 护理等数百项操作，仅靠 “责任心” 和 “经验” 难以避免疏 漏。 清单将 “三查八对”“无菌操作” 等核心要求固化为强制条目， 减少 “想当然”“怕麻烦” 导致的差错，尤其适合新护士、轮 转护士快速掌握标准。 简化管理流程，提升质控效率：传统质控需花费大量时间整理制 度、设计检查表格，清单提前明确 “查什么、怎么查、合格标 准是什么”，护士长无需重复构思检查内容，护士也清晰知晓工
