1 医院规章制度 第一部分 行政后勤管理制度 第 1章 院部管理 院务会议制度 一、主要任务 就医院的运营、建设、发展等中心任务，以及人事、财务和其他 除党政联席会议决策的重要日常行政工作进行讨论并做出决策；医院 领导班子成员汇报其分管的工作，或通报、传达所参加的上级部门会 议精神。 二、参加人员 医院领导班子成员、院长助理、院办负责人。 三、 召集和准备 1. 一般每周固定时间召开一次，特殊情况可随时组织召开。 2. 会议由院长或院长委托院办负责人召集，院长主持，亦可由院 长授权书记或副院长主持。 3. 需提交院务会讨论的议题或汇报内容，在开会前两个工作日由 院办向参会领导班子成员收集，汇集后送交院长确定会议内容，并由 院办提前一个工作日通报领导班子成员。 4. 未列入议题的事项，原则上不作讨论和决定。 四、相关原则 1. 参会人员中医院领导班子成员、院长助理有议事权、表决权； 院办负责人无议事权和表决权，负责会议记录和保管会议记录，仅在 被授权汇报和答疑时有发言权。
临床试验经费管理制度 （2018 修订版） 为进一步规范临床试验经费使用，充分调动研究人员积 极性，保证临床试验严格参照《药物临床试验质量管理规范》 （GCP）执行。根据我院相关规定，特制订本制度。 一、临床试验经费定义 （一）本制度涉及的经费包括（但不限于）：临床试验 观察费；实验室检查费；受试者交通补贴、访视补贴、住院 补贴；项目启动费；临床试验运营费；试验资料保管费以及 临床试验协调员服务费等。 （二）管理方式：临床试验经费不纳入科研经费管理， 医院无配套经费。 二、临床试验协议（合同）签署要求 （一）在我院开展临床试验前，申办方须与我院正式签 署临床试验协议（合同），明确双方的职责、权利与义务， 以及相关费用和付款方式等。 （二）临床研究协调员（CRC）服务费从主要研究者所 负责的临床试验项目经费支付的，医院及主要研究者需与临
xx 医院病例讨论现场记录表 （适用于科室开展疑难/危重/死亡等病例讨论的现场记录） 讨论时间 主持人 记录人 参加人员 讨论病例（姓 名、性别、年 龄、住院号） 病史摘要 现场讨论 记录概要 主持人意见 上级相关 职能部门 是否上报 是 上报时间 否 参加 职能部门意见： 未参加
XX 医院节前检查表 科室名称： 检查时间： 检查人： 医疗质量安全（20 分） 项目 检查方法 检查部门 扣分情况 得分 节假日是否设置一、二、三线 值班。 现场查看排班表，重点检查节假日排班是否有体现科室一、二、 三线值班机制。（未按相关要求完善排班者扣 2分） 一线值班人员是否符合资质 要求。 查看近两周科室排班表，科室一线值班人员是否具备在我院独 立执业要求。（每发现一例安排不具备相应资质的医师独立参 与一线值班的扣 5分） 科室排班 节假日期间二线值班是否与 当天门诊重叠。 现场查看节假日排班情况，病房二线值班是否有安排当天出门 诊。（每发现一例扣 2分，扣完医疗安全分为止） 交接班本 四级手术患者及危重患者交 接班记录。 查看科室交接班记录本，查看近 3天交接班情况，是否有对所 有四级手术患者手术当日和科室告病危/病重患者开展床旁交 班并详细记录。（每缺一例未开展交班扣 2分；交接班记录不 完整的，如缺明确的交接内容、时间、重要处置及交接医师双 方签字等，每缺一处扣 0.5分，扣完医疗安全分为止） 被邀请科室的会诊意见是否 过于简单。 会诊意见要有具体的处置意见，查看被邀请科室会诊意见是否 过于简单。（每发现一例扣 2分，扣完医疗安全分为止） 询问病人会诊医生是否查看 过病人。 现场询问近三天有邀请其他科室会诊的病人，专科医师是否现 场查看过病人。（每发现一例无现场查看患者的扣 1分，扣完 医疗安全分为止） 1.1临床科 室 会诊 病程记录中是否记录会诊情 况。 会诊意见应及时记录在病程记录中，如有相关处置的同时应有 相应处置记录。（查看病程记录及医嘱单等有及时体现会诊
XX医院 非计划再次手术管理制度 为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，规范非计划再次手术的管理，严格控制 非计划再次手术的发生率，特制定本管理制度。 一、非计划再次手术（非计划重返手术室再次手术）是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进 行计划外再次手术。原因可分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非 医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、非计划再次手术管理即在医疗安全管理委员会指导下，由医务科全面管理。医务科负责全院非计 划再次手术病例的监控，定期督导非计划再次手术管理制度的落实；医疗安全管理委员会定期评估、分析、 提出针对性的干预策略，持续改进手术科室医疗质量。 三、 严格执行医疗质量安全核心制度，做好手术患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，严格落 实我院《手术准入及手术分级管理制度》和《围手术期管理制度》等，降低非计划再次手术的风险。 四、非计划再次手术必须作为一次新的手术进行指征判定。实施非计划再次手术前必须向病区主任汇 报，必要时病区主任须向科主任汇报。除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，非计划再次手术必 须有术前讨论，由病区主任主持，必要时由科主任主持，同时可邀请医务科参加。讨论内容包括病情评估、 手术方案、手术风险评估、处置预案等，并及时记录于病案中。 五、手术科室应及时做好与患者及家属的沟通工作，严格落实术前知情告知制度，按要求及时填写相 关的文书并签字，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 六、规范电子病历系统中“手术通知单”的填写，拟实施非计划再次手术前，必须在非计划再次手术 栏内打钩，并填写原因。 七、落实医院“医疗安全（不良）事件上报制度，及时在 OA 系统的“医疗安全（不良）事件报告表” 中的“非预期诊疗”栏钩选“非计划手术”（钉钉系统报
XX省医院“危急值”报告制度 （2018 年 11 月修订版） 危急值报告制度，是指当各类检查结果明显异常、检验数值明显偏离正常值 等检查检验结果可能导致患者生命危险时，应及时报告的制度。 一、“危急值”的定义 “危急值”(Critical Values)，是指各类检查结果明显异常、检验数据明 显偏离正常值等具体的检查结果及检验数值（具体详见“危急值”项目及报告范 围）。 二、“危急值”报告制度目的 1.对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免患者发生意 外、出现严重后果。 2．增强医务人员的主动性和责任心，提高医务人员的业务水平，增强医技 人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。 3.防止出现因业务水平及工作责任心的原因导致的医疗事故。 三、“危急值”项目及报告范围 （一）常规心电图检查 1.心脏停搏。 2.急性心肌缺血。 3.急性心肌损伤。 4.急性心肌梗塞。 5.致命性心律失常：⑴心室扑动、颤动。⑵室性心动过速。⑶多源性、RonT 型室性早搏。⑷频发室性早搏并 Q-T间期延长。⑸预激综合征伴快速心室率心房 颤动。⑹心室率大于 180次／分的心动过速。⑺二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室 传导阻滞。⑻心室率小于 40次／分的心动过缓。⑼大于 2秒的心室停搏。 （二）CT、MRI 检查 1.严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期。 2.硬膜下／外血肿急性期。 3.脑疝、急性脑积水。 4.颅脑 CT 扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干 范围或以上）。 5.脑出血或脑梗塞复查 CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过 15% 以上。 6.急性胆道梗阻。 7.急性出血坏死性胰腺炎。 8.液气胸，尤其是张力性气胸。 9.胃肠道穿孔、胆道穿孔。 10.气管软化、气道狭窄。 11.腹腔脏器
ICS 11.020 C 05 WS 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准 WS/T 591—2018 医疗机构门急诊医院感染管理规范 Regulation for prevention and control of healthcare associated infection in outpatient department and emergency department in healthcare facilities 2018 - 05 - 10发布 2018 - 11 - 01实施 中华人民共和国国家卫生健康委员会 发 布
关于修订《XX医院医疗技术临床应用管理办 法》的通知 各临床、医技科室、研究所、职能处室： 为加强医疗技术临床应用管理，促进各医学专业科学发展和技术进步， 保障医疗质量和患者安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》（中华人民 共和国国家卫生健康委员会令（2018 年）第 1 号）、《国家限制类技术目录 （2022 年版）》、《国家限制类技术临床应用管理规范（2022 年版）》等有关 规定，结合我院实际情况，特修订《XX医疗技术临床应用管理办法》，请遵 照执行。
前 言 XX医学院附属第一医院是一家集医疗、教学、 科研、预防保健功能为一体的三级甲等医院，始终 秉承着“以病人为中心、以诚信为保障、以技术为 依托、以满意为标准”的办院方针，将提升医疗服 务质量和水平作为医院建设的重要内容，将持续改 善人民群众就医体验作为医院的长期工作目标。 国家卫生健康委员会于2015年和2018年先后 出台了《进一步改善医疗服务行动计划实施方案 （2015—2017 年）》《进一步改善医疗服务行动计 划（2018-2020 年）》，都是改进医疗服务质量， 方便人民群众看病就医的举措和号召，让人民群众
目 录 一、 基本情况 ..................................................................... 1 （一） 调查时间 ................................................................... 1 （二） 评价指标 ................................................................... 1 （三） 评价对象、范围与内容 ....................................................... 1 （四） 指标体系 ................................................................... 1 （五） 评分方式 ................................................................... 5 二、 调查总体情况 ................................................................. 6 （一） 调查样本 ................................................................... 6 （二） 抽样方法 ................................................................... 6 （三） 总体满意度 ................................................................. 6 三、 门诊患者及家属满意度
- 2 - XX省三级医院信息化应用评审标准 （2019 版） 第一部分 总则 第一条 为使医院评审更全面、客观地评价医院信息系统的 功能与水平，引导医院科学、合理的推进信息化建设，建立起我 省信息化应用水平评价体系，依据国务院办公厅《关于加强三级 公立医院绩效考核工作的意见》、国家卫生健康委规划与信息司 《全国医院信息化建设标准与规范》、国家卫生健康委《关于印 发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准 （试行）的通知》、《电子病历基本架构与数据标准（试行）》、《电 子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历系统功能应用水平分 级评价方法及标准（试行）》等标准规范和医院评审标准及实施 细则，制定本标准。 第二条 本标准适用于三级综合医院申报医院评审，作为评 价医院信息系统的信息化资料、基础设施、信息安全、HIS、LIS、 EMR、PACS、综合性应用和数据管理的依据。 第三条 本标准包含九大部分实行千分制，基础达标合格分 700分，同时要求各系统最低达到分值不得低于达标分数，具体 分值要求如下表所示：
