2018年4月18日，国家卫生健康委员会发布《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号），对十八项核心制度做了定义和说明。其中第一项便是首诊负责制度，那么什么是首诊负责制度？首诊负责制度面临哪些法律风险？又该如何防范？

一、什么是首诊负责制度？

（一）定义
首诊负责制度指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求
1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 

二、首诊负责制度面临哪些法律风险？

（一）病历书写不规范
方某权、方某伟等医疗损害责任纠纷（2021）云0624民初386号
2020年9月2日02:40分左右，患者方某某因身体不适，前往某县卫生院就诊，经医院初步诊断为急性胃肠炎，支付医疗费用84.59元，随即进行静脉输液治疗。04:40分，方某某突发身体不适，家属立即呼叫医生进行抢救。05:15分因抢救无效，医院宣布临床死亡。
司法鉴定意见认为：医院存在如下过错：“1.未按《病历书写基本规范》及《医疗质量管理办法》的《首诊负责制度》相关规定书写门（急）诊病历；2.2020年09月02日02:40分左右就诊时，血压高、心律快且因恶心、腹泻就诊，医方对病情未引起重视，未按医疗原则进行血常规、电解质检验及心电图检查，在无完善实验室检查及客观情况下进行输液治疗，对其病情的诊治存在延误。医方存在的过错与被鉴定人方某某死亡的损害后果之间存在因果关系，建议过错原因为同等原因，过错比例为50%。”
最终，法院判决医方赔偿责任比例酌定为60%。
（二）对疾病的严重性预见不够
李某兵、吴某红等与某市中心医院医疗损害责任纠纷（2020）鄂0704民初419号
2019年5月25日8时许，李某因发热，由其父李某兵等人带至某市中心医院门诊就诊，门诊挂号儿科，该科医生接诊后，门诊临床诊断为发热，接诊医生开具全血细胞计数+5分检测（门诊手指血）检验项目申请单，李某门诊采血检查，接诊医生在查看检验报告后，开具儿科处方笺，诊断：发热，Rp0.9氯化钠注射液（内封式）{甲类药品}，规格0.9×100ml，数量4袋，单次剂量100ml，执行频次每天一次，用法静脉输液（小儿）；注射用头孢西丁纳液{乙类药品}，规格1克，数量8支，单次剂量2克，执行频次每天一次，用法静脉输液（小儿），后李某家属在某市中心医院药房领取上述药品并在该院门诊进行了输液。
次日下午15时，李某家属带其到某市妇幼保健院就诊，该院建议转上级医院。当晚18时许，李某被送至某市妇女儿童医院保健中心小儿神经内科就诊，并住院治疗，住院2天，2019年5月28日出院。5月29日，李某死亡，居民死亡医学证明（推断）书载明死亡原因为急性脑病综合症。
司法鉴定意见认为：被鉴定人李某（已故）死亡原因为急性脑水肿、脑疝形成、呼吸衰竭所致；接诊专家与挂号专家不一致，与治疗后果无明显关系；从医方开出四天的抗菌素输液治疗分析，医方存在对被鉴定人病情危重程度在诊断思维上存在认识不足，没有留观，收入院或转院治疗，为医方存在不足；鉴定意见为：被鉴定人李某（已故），在医方治疗过程中，医方存在过失，医方负次要责任，其过失参与度为20%-30%左右。
最终，法院判决某市中心医院按25%的比例承担责任。
（三）超出执业范围未会诊
张某昆、某市中医医院医疗损害责任纠纷（2021）云01民终8940号
2019年6月5日，原告张某昆因“扭伤左足背致趾骨损伤”到被告中医院骨科门诊（呈贡）治疗，经ＤＲ会诊检报告单检查显示：左足第1趾骨远节基底部局部骨质结构欠规整，被告中医院骨科医师开具门诊处方笺，予以中药包水煎后每日三次熏洗患处；2019年6月9日、6月10日，原告张某昆因“左足背皮疹、水泡，伴疼痛感、瘙痒感”到被告中医院骨科门诊（呈贡）治疗，诊断为：大疱表皮松解症型药疹，予以“氢化可的松注射液、硼酸溶液、醋酸泼尼松片”治疗。2019年7月16日，原告张某昆因“入睡困难伴耳鸣1月余”至被告中医院针灸科（呈贡）住院治疗，后经过治疗于2019年8月7日出院，住院22天。
司法鉴定意见认为：某市中医医院接诊医生（骨科专家）的执业范围为“外科专业”，张某昆所患疾病属于皮肤××学范围，某市中医医院为张某昆提供的诊疗与《中华人民共和国执业医生法》规定不符。根据《医疗质量安全核心制度》（国卫医发〔2018〕8号）及《医疗质量安全核心制度》“如果患者所患疾病属于执业范围之外，应通过会诊转至相关科室开展诊疗”；张某昆情况应专科治疗，而某市中医医院在2019年6月9日、2019年6月10日为张某昆提供的诊疗行为违反会诊制度。因某市中医医院于2019年6月9日及2019年6月10日超执业范围、违反会诊制度为张某昆提供的诊疗行为存在过错，所以推定某市中医医院承担张某昆接触性皮炎治疗时间延长的完全责任。
最终，法院判决某市中医医院为张某昆提供的诊疗行为存在过错，推定其过错是张某昆接触性皮炎治疗时间延长的完全责任。
（四）转医运送不及时
  患儿刘某（1岁）发烧，其父亲上午带其到市医院儿科就诊，做了血细胞分析检查。次日凌晨1时许，患儿病情加重，于凌晨3时25分到市医院急诊科，值班护士将其分诊给儿科，儿科值班医生初诊为急性喉炎，并告诉家长带患儿去耳鼻喉科治疗。耳鼻喉科医生给患儿检查后开了处方药：5％葡萄糖盐水250ml×1瓶，力派0.3ml×1支，地塞米松5mg×2支，给其输液治疗，并告诉家属患儿病情的严重性。因耳鼻喉科无儿科护士，医生告知患儿家属去儿科扎针，儿科护士因患儿未办理住院手续不同意扎针，耳鼻喉科医生与儿科电话沟通后儿科仍不同意给患儿扎针输液，后患儿返回耳鼻喉科，当日凌晨4时30分，耳鼻喉科护士给患儿开始输液、输氧。 
早晨8时许，医生查房见患儿病情仍严重，遂建议家属带患儿去省医院住院治疗。患儿家属急雇车欲将患儿送往省医院治疗，途中患儿出现晕厥，家属急忙抱患儿到附近的中医院抢救。患儿苏醒后，家属于9时31分拨打120急救电话，救护车将患儿送往省医院住院治疗，当日上午9时50分患儿抱入省医院时全身青紫，倒气样呼吸，听诊心率60次／分，心音低钝，立即气管插管，气囊加压辅助呼吸，并通过气管插管彻底清理呼吸道，吸入大量黄色粘痰，继续气囊加压辅助呼吸10分钟，患儿自主呼吸恢复正常。入院诊断为：支气管肺炎、呼吸衰竭。
入院第3日凌晨2时患儿出现呼吸困难，青紫，出现呼吸停止伴心率下降。予气管插管过程中可见气管口被黄色粘性物质堵死，吸引出黄痰后再次插管气囊加压辅助呼吸，药物复苏。上午8时30分患儿意志丧失，双瞳孔散大固定，无自主呼吸，下达病危通知书。上午10时50分患儿双侧瞳孔放大固定，心跳呼吸停止，大动脉搏动消失，临床死亡。死亡诊断：支气管肺炎，窒息，呼吸衰竭。
患儿家属认为患儿的死亡与市医院和省医院的诊治行为有必然的因果关系，起诉要求两家医院赔偿各项损失共计34万余元。
一审法院认为，患儿凌晨因病情紧急去市医院急诊，耳鼻喉科与儿科之间相互推诿，存在治疗延误。早晨医院上班时，患儿病情已处于危重，决定转省医院治疗，但市医院既未与省医院联系，也未给患儿派救护车辆和医护人员，使患儿在转院途中病情出现危险，后经省医院抢救无效死亡。市医院及相关医务人员未遵守医院相关规章制度，具有重大过失，与患儿转院途中病情进一步恶化有一定的因果关系，应承担相应责任。
市医院无法拿出病历资料证明其治疗行为无过错，应当承担不利后果。省医院对患儿进行了积极的抢救，不应承担赔偿责任。综合全案证据情况，认定市医院承担70%的赔偿责任，判决其赔偿患方各项损失共计23万余元。市医院不服，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

三、如何防范首诊负责制度的法律风险？

1.医院应明确本院诊疗科目，并公示让医务人员知晓。
2.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。首诊医师应确保患者诊疗的连续性，并有医学记录体现首诊医师医疗行为的可追溯性。
3.首诊医师应首先评估患者病情的危重程度，凡属于急危重症患者，必须首先给与积极的抢救治疗，并在专科或急诊抢救医师到场进行抢救前全程陪同以及在需要时陪同送往抢救科室直至抢救科室医师进行抢救，交接病情并确人抢救能够延续时。
4.首诊医师（科室）在遇到非本专科患者时或同时存在它科疾病需要会诊时，应首先排除该患者无本科情况，同时书写门诊会诊记录（注明无本科情况），评估风险后妥善转运和交接患者，严禁口头要求患者换号转往它科治疗。

四、结 语

 医疗质量和安全是医院发展的奠基石，直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。了解和认识首诊负责制度面临的法律风险并提前做好防范，将有助于减少医患纠纷，极大地缓解当下日益紧张的医患关系。

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