脑出血后遗症康复的主要诊断选择

【病人年龄】67岁

【病人性别】男

【住院天数】4天

    入院情况及诊疗经过：病人因“右侧肢体无力，言语不流利 2年”入院。既往有高血压病史，脑出血病史2年。体格检查：血压145/80 mmHg️。神经系统查体：认知功能下降，构音障碍，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌张力升高，右侧肢体肌力3级。头颅 MRI+DWI+脑动脉成像 MRA:左侧基底节区异常信号，结合病史，考虑脑出血吸收后表现，脑萎缩，双侧脑室周围脑白质变性。入院后予以营养脑细胞及康复理疗等对症治疗。

临床诊断：1.脑出血后遗症期 （肢体偏瘫 语言障碍)；2.高血压病 3级

质控前
主要诊断：脑出血后遗症 (I69.100x001）

部分其他诊断：偏瘫 (G81.900）

言语障碍(R47. 802）

高血压3级(110. x05）

主要手术及操作：略

部分其他手术及操作：略

入ADRG 组：BRI 颅内出血性疾患

质控后
主要诊断：不完全性偏瘫 (G81.903）

部分其他诊断：言语障碍 (R47.802）

脑出血后遗症 (169.100x001）

高血压3级(110.x05）

主要手术及操作：略

部分其他手术及操作：略

入 ADRG 组：BW2 脑性麻痹

解析

本案例主要诊断选择错误。I69（脑血管病后遗症）在使用时应注意，如果能明确后遗症的具体性质，I69 就不能作为主要编码，应该将具体性质做主要编码，后遗症可以作为选择性附加编码。本案例后遗症明确为右侧肢体偏瘫+言语障碍，右侧肌力 3级，属于不完全性偏瘫，选择“不完全性偏瘫 （G81.903）” 作为主要诊断，“脑出血后遗症 （169.100x001）”做其他诊断。关于 G81（偏瘫）、G82 （截瘫和四肢瘫）以及G83（其他麻痹 [瘫痪]综合征），ICD-10明确规定，如果记录的是现时原因，那么这些编码不能作为 “主要情况”的优先编码，除非医疗事件主要是为了治疗麻痹本身。当对原因编码时，G81一G83可以用作选择性附加编码，结合修改后主要诊断为 “不完全性偏瘫（G81.903）”，入组由 ADRG 组“BRI 颅内出血性疾患”改为 ADRG 组“BW2 脑性麻痹”。