“当前，中国医疗体系中最突出、也是医改必须解决的核心问题是医生收入问题。一个是收入水平，一个是收入来源。”

2023年全国“两会”正在进行，对于医生收入问题，全国政协委员，对外经济贸易大学保险学院教授、副院长孙洁告诉红星新闻记者，她联合全国政协委员毕井泉建议，破除“以药养医”，以理顺医疗服务价格为突破口，改革医疗机构补偿机制。

以药养医现状：

医生不满意收入，患者不满意医生

孙洁指出，现行医疗机构医务人员工资性支出相当一部分来源于药品、耗材、检查、检验的结余。这种做法造成了医务人员和患者向大型医疗机构集中，而基层医院无人问津的局面。

孙洁进一步指出，这种结余是政府制定价格的结果。药品、耗材、检查设备、检验仪器都是高技术产品，刚上市价格高，此后逐步降低。但一直按政府核定的价格执行，这就出现了盈利的空间，造成药品、耗材、检查、检验的结余。

“以药养医的结果是大家都不满意。医生不满意，认为医生的劳动没有得到应有的尊重；患者不满意，心里嘀咕医生是为了治病还是为了挣钱；政府不满意，社会付出的医药费代价过大。”孙洁说。

2009年新医改就明确了“医药分开”的改革方向，公立医院逐步改革或取消药品加成政策，明确逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。2021年，《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》印发。

但是，到底怎么改？从历史看，1994年我国九江、镇江医改试点就提出医生劳动价值和调动医生积极性问题，也提出改革医院补偿机制问题。2017年北京市人民政府印发《医药分开综合改革实施方案》，把三甲医院医事服务费按照普通门诊、副主任医师、主任医师、知名专家分别确定为50、60、80、100元/次。福建省三明市医改也有一条重要经验，医生实行年薪制。

“医生收入水平要体现医疗的职业特点，要能够吸引优秀的学生报考医学专业，吸引医学专业学生毕业后从医。”孙洁表示。

建议：理顺医疗服务价格

实现对医务人员工资性支出全覆盖

孙洁建议，按照“总量控制、结构调整”原则，在不增加社会医药费总负担前提下，理顺医疗服务价格，实现医疗服务收费对医务人员工资性支出全覆盖，使医生通过其医疗服务能够达到合理的收入水平。医疗服务价格合理了，医生就会走出医院自由执业，也就自然实现医院门诊药房与医院的剥离。医保方面，医保主管部门根据医疗机构的各项服务平均价格，制定医保支付标准。

关于具体如何实现“总量控制、结构调整”，孙洁建议，该责任交给医疗机构，由卫生健康等部门监督。可以按照前五年医院正常情况下总收入平均年增长幅度确定今后五年的医院总收入控制目标，并按年严格考核，超收部分收缴存入专门账户，短收年份补上，五年为限，基本平衡。

在全科医生收入方面，孙洁建议，所有经过全科医师规范化培训并取得行医执照的全科医生，由所在医疗机构列出名单，供周边居民选择，由居民以家庭为单位与医生签署服务合约，约定服务内容，按人缴纳年度诊疗费，平时看签约医生不再收取诊疗费。要使在农村和社区工作的全科医生收入水平与在城市大医院工作的医生收入相仿，并对边远地区执业的全科医生给予适当补助。

医疗服务价格改革

我国公立医院薪酬制度改革的关键一环

2021年7月，人力资源社会保障部、国家卫生健康委等5部门联合印发了《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》。深化公立医院薪酬制度改革，重点要解决四个问题。

01  一是要解决水平问题。

合理确定、动态调整公立医院薪酬水平，按照“两个允许”要求，根据当年医疗服务收入扣除成本，并按规定提取各项基金以后，合理追加薪酬总量，不计入总量核定基数，让薪酬的核定机制更加灵活、更加符合实际。通过改革，逐步提高公立医院人员支出占业务支出的比例。

02  二是要解决结构问题。

更加注重发挥薪酬制度的保障功能，逐步提高人员薪酬中固定部分的比例，稳定医务人员收入预期，避免绩效部分的比例过大带来的逐利倾向，维护公立医院公益性。

03  三是要解决来源问题。

大力推广三明医改经验，完善公立医院外部经济政策，按照腾空间、调结构、保衔接的路径，常态化、制度化推进药品和耗材集中带量采购，腾出的空间用于动态调整医疗服务价格，支持医院优化收入结构，为薪酬制度改革拓宽经费来源渠道。

04  四要解决分配方式问题。

在核定的薪酬总量内，公立医院可自主设立薪酬项目、自主分配。医院要用好自主权，要实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现，要逐步建立体现岗位职责和知识价值的薪酬体系。要适当地提高低年资医生的薪酬水平，合理确定不同岗位人员的收差别，充分调动医院医务人员积极性。

实际上在绩效薪酬制度改革方面，我们已经不缺乏法律和政策规定。《基本医疗卫生与健康促进法》要求，建立健全符合医疗卫生行业特点的人事、薪酬、奖励制度，体现医疗卫生人员职业特点和技术劳动价值。《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》明确提到，要逐步提高人员薪酬中固定部分的比例，稳定医务人员收入预期。而薪酬中固定部分，源自医生的劳动量，医疗服务价格的提升不仅体现了医生的劳动价值，也将大大提高医生的固定收入。

医疗服务价格改革如何“腾笼换鸟”？

早在2021年8月31日，国家医保局等八部门就印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，明确通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验；2021年11月，赣州、苏州、厦门、唐山、乐山5个城市成为试点城市。以及苏州、赣州等地的实施方案均明确提出，要深化公立医院综合改革，规范公立医疗机构和医务人员诊疗行为。合理确定公立医院薪酬水平，改革完善考核评价机制，实现医务人员薪酬阳光透明，严禁下达创收指标，不得将医务人员薪酬与科室、个人业务收入直接挂钩。

然而目前我国尚未形成以技术劳务价值、风险程度、技术难度为中心的医疗服务项目定价机制，取消药品加成收入后,公立医院的经营收入受到冲击,医疗服务项目价格不合理的问题更加突显，医疗服务价格严重偏离项目成本与技术人员价值。

这也是虽然医疗价格调整非常敏感，但也“不能不动”的原因。

在2022年，东南大学医疗保险和社会保障研究中心主任张晓在接受“第一财经”采访时就表示，医疗服务价格改革这些年一直都在进行，但过去的改革没有回应医生的劳务价值如何确定这一最基本的问题。医生的劳务价值是医疗服务中最核心的成本，新一轮的医疗服务价格调整中应该通过强调技术劳务来调动医务人员参与改革的积极性，减少改革的阻力。

在2022年，国家医保局在答复人大代表的建议时表示，国家医保局已经进一步提出医疗服务价格调整要突出体现对技术劳务价值的支持力度。下一步，国家医保局将继续指导各地落实好医疗服务价格动态调整机制，在兼顾好患者费用负担的同时，更好地体现技术劳务价值。

张晓也表示，医疗服务价格是由政府主导的，体现了政府的责任，在医疗卫生费用以及医保投入不断增加的情况下，医疗价格中存在结构性的问题，现在政府要做的就是调结构，其中重要的一个方向是强调技术劳务，也就是要改善医生的待遇状况。

在2022年7月中旬，国家医保局发布《关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》，特别强调了医疗服务价格调整要突出体现对技术劳务价值的支持力度。

通知提出，要充分听取医疗机构和医务人员的专业性意见建议，优先从治疗类、手术类和中医类中遴选价格长期未调整、技术劳务价值为主（价格构成中技术劳务部分占比60%以上）的价格项目纳入价格调整范围，每次价格调整方案中技术劳务价值为主的项目数量和金额原则上占总量的60%以上，客观反映技术劳务价值，防止被设备物耗虚高价格捆绑。

医改专家徐毓才表示：“加快推进绩效薪酬制度改革势在必行刻不容缓。特别是当前医疗机构处于生存与发展的艰难时期，各种困难扑面而来，尤其需要充分调动全体员工积极性，凝心聚力图生存谋发展的当下，快速建立起一个符合医疗行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重特点、体现以知识价值为导向既合规又有效的医院薪酬制度至为关键。“

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