序号 所属领域 领域 序号 问题 有关依据 违规类型 违规参考示例 首次进入 问题清单 年份 用途 备注 1 各科室通用类 1 通过减免费用、返还现金、给予 物质好处、承诺免费吃喝、承诺 免费体检等方式，拉拢诱导参保 人员虚假住院、无指征住院、低 标准住院。 诊疗服务的真实性。 诱导虚假就医 示例：某医院与附近养老院合作，定期拉拢在养老 人到医院住院，每次住院向老人提供免费吃喝服 务，并返还300元现金，多数住院老人并无急症住 院指征，存在诱导虚假就医的问题。 2025 现场检查 2 各科室通用类 2 留存参保人员医保凭证，空刷、 套刷医保基金。 诊疗服务的真实性。 诱导虚假就医 示例：某医院院长黄某，与中间商贾某某合作，大 肆收集医院附近居民的医保卡，在参保人员未真实 就诊的情况下，空刷医保卡、编造住院资料，存在 诱导虚假就医的问题。 2025 现场检查 3 各科室通用类 3 套用模版病历下达虚假医嘱、虚 构检查检验项目、开具虚假处方 、虚假开具药品。 诊疗服务的真实性。 虚构医药服务 项目 示例：某医院眼科护士，在未对患者提供诊疗服务 的情况下，套用模板下达医嘱，虚构检查检验、诊 疗用药等项目，存在虚构医药服务项目问题。 2025 现场检查 4 各科室通用类 4 药品耗材，申请医保支付数量大 于实际采购、使用数量。 诊疗服务的真实性。 虚构医药服务 项目 示例：某医院2022年-2023年间，申请医保支付香 丹注射液2.9万支，但同期库存量与采购量之和仅 1.5万支，不足部分系虚构医药服务项目。 2025 现场检查 5 各科室通用类 5 雇佣无资质人员冒名违法开展诊 疗活动。 诊疗服务的合法性。 伪造变造资料 示例：某医院雇佣无医师资格证书、无医师执业证 书的人员，伪造其他医师签名出具带诊断的检查报 告。 2025 现场检查 6 各科室通用类 6 伪造检查检验报告、篡改
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定点医疗机构问题清单 序号 规则所属 领域 问题 制定依据/示例 规则类型 1 儿科 新生儿护理重复收取分 级护理 根据《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》（渝医保发〔2021〕40 号） 规定新生儿护理及等级护理单位为“日”。 重复收费 2 妇科 行宫腔镜取环术时重复 收 取宫腔镜检查费用 “宫腔镜取环术”是治疗项目，“宫腔镜检查”是检查项目，在治疗过程中 收取检查费用是重复收费。 重复收费 3 妇科 行“刮宫术"时，同时收 取“宫颈扩张术”或“宫 颈内口探查术”费用 根据《全国医疗服务项目技术规范（2023 版）》规定，“刮宫术”项目内涵： 膀胱截石位，麻醉，外阴阴道消毒铺巾，放置窥器，暴露并消毒宫颈，搔刮 宫颈管组织，探宫腔深度，扩张宫颈，遍刮宫腔，送检组织，撰写手术记录。 重复收费 4 妇科 行“人工流产术”时，重 复收取“宫颈扩张术”费 用 根据《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》（渝医保发〔2021〕40 号） 规定，"人工流产术"项目内涵：含宫颈扩张。 重复收费 5 妇科 行经宫腔镜子宫内膜息 肉切除术时重复收取宫 腔镜 检查的费用 根据《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》（渝医保发〔2021〕40 号） 规定，经宫腔镜子宫内膜息肉切除术项目内涵：麻醉，外阴阴道消毒铺巾， 放置窥器，暴露宫颈，置入宫腔镜明确息肉部位、大小、数目，切除息肉， 检查息肉根蒂创面出血，电凝或止血制剂止血。 重复收费 6 各科室通 用类 特殊疾病护理重复收取 1 级护理费用 根据《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》（渝医保发〔2021〕40 号） 规定，特殊疾病护理含严格消毒隔离及 1 级护理内容。 重复收费 7 各科室通 用类 行“急诊监护”时重复收 取监护、床位、诊查、护 理 等费用。 根据《重庆市基
序 号 地区 问题来源 违规类别 违规项目 违规情形 违规认定依据 备注 数据筛查规则 现场检查方法 1 四川省 2020 年省医保局 飞行检查 不合理收费 指脉氧监测 使用指脉氧仪实际按“次”测定指脉氧浓度，收取按 “小时”计费的“指脉氧监测”费用。 实际开展项目与收费项目内涵不符。 2 四川省 2020 年省医保局 飞行检查 不合理收费 理疗电极片 收取“中频脉冲电治疗”等治疗费用时，同时收取“理 疗电极片”材料费用。 “理疗电极片”不属于“中频脉冲电治疗”除外内容。 3 四川省 2020 年省医保局 飞行检查 不合理收费 血液加温治疗 对未输血的病人收取“血液加温治疗”费用。 收费不符合实际。 4 四川省 2021 年国家医保 局飞行检查 不合理收费 静脉高营养治疗 为病人输注脂肪乳、白蛋白时，收取“静脉高营养治疗” 项目费用。 静脉高营养治疗是指经深部静脉置管的高营养治疗，含静脉营养 配置。 5 四川省 2021 年国家医保 局飞行检查 不合理收费 普通病房床位费（传染病床加收） 部分内科、外科、妇科病人入住普通病房，医院收取“普 通病房床位费（传染病床加收）”。 实际开展项目与收费项目内涵不符。 6 四川省 2021 年国家医保 局飞行检查 不合理收费 偏瘫肢体综合训练 开展的“偏瘫肢体综合训练”由患者的责任护士单独进 行操作并收取相关费用。 操作人员不具备相应资质。 7 四川省 2021 年国家医保 局飞行检查 不合理收费 截瘫肢体综合训练 开展的“截瘫肢体综合训练”由患者的责任护士单独进 行操作并收取相关费用。 操作人员不具备相应资质。 8 四川省 2021 年省医保局 第三方抽查复查 不合理收费 不插管全身麻醉 行“纤维胃十二指肠镜检查、电
序 号 违规问题 1 个人累计超量（年） 2 "非那雄胺片"（限男性用药） 3 “一次性胰岛素笔用针头”自2018年4月1日起实行按比例支付（参保人自负 20%），不应全额纳入医保结算。 4 2次间隔时间不短于14天 5 2次间隔时间不短于16天 6 B超引导下前列腺活检术不应分解收取超声引导 7 B型钠尿肽(BNP)测定：与B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定不应同时开展 8 CT增强不应与静脉注射同时存在 9 CT增强扫描同时收取平扫 10 X线计算机体层(CT)扫描：1、多层次扫描、多部位检查均按一人次计收 11 X线计算机体层(CT)扫描：1、多层次扫描、多部位检查均按一人次计收；2、 平扫与增强同时进行检查的，只能按一人次计收 12 子午流注开穴法 13 “复杂视网膜脱离修复术”与“视网膜激光光凝术”同时收费 14 “瓜蒌皮注射液”限明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者，支付不超过14天。 15 “脊柱椎间融合器植入植骨融合术”同时收取“脊髓和神经根粘连松解术、胸 腰椎骨折切开复位内固定术、椎管扩大减压术”费用。 16 “监护病房床位费”同时收取“心电监护、微量泵、输液泵、诊查、分级护理 ”费用。 17 “局部浸润麻醉”包含麻醉药品 18 “开放式乳突根治术”同时收取“鼓室探查术”费用。 19 “前庭大腺囊肿造口术”同时收取“脓肿切开引流术”费用。 20 “射频消融术”同时收取“电生理检查”费用。 21 “血凝酶”限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付。 22 “永久起搏器安置术”或“永久起搏器更换术”同时收取“经皮选择性静脉造 影术”费用。 23 ”牙槽骨修整术”,”阻生智齿龈瓣整形术”,”牙周骨成形手术”,”牙周植 骨术”,”引导性牙周组织再生术”,牙冠延长术不应分解收取“牙龈翻瓣术” 24 《诊疗目录》中，经血管介入治疗分类内涵:含局部麻醉、穿刺、注射、置
序号 违规类型 高风险科室 1 重复收费 所有护理单元 2 重复收费 康复医学科 3 超标准收费 放射科 4 超标准收费 超声科 5 超标准收费 手术室 6 超标准收费 放射科 7 超标准收费 检验科 8 超标准收费 检验科、各护理单元 9 分解项目收费 重症医学科 10 分解项目收费 重症医学科 11 分解项目收费 感染科、重症医学科 12 分解项目收费 重症医学科、神外科 13 分解项目收费 手术室 14 分解项目收费 手术室 15 分解项目收费 手术室
— 1 — 附件 广西壮族自治区医疗保障基金监管违规问题清单（2022 年第一批） 行为认定 违规项目 项目编码 国家编码 违规情形描述 序号 胎心监测 311201026 003112010260000-311201026 根据《广西医疗服务项目价格（2021年版）》，单 胎顺产接生、双胎接生、多胎接生、难产接生等含 胎心监测。产妇进入产程开始接生后，单胎顺产接 生、双胎接生、多胎接生、难产接生等含胎心监测 项目同时收取胎心监测费用，属于违规收费。 1 肠吻合术 331003023 003310030230000-331003023 根据《广西医疗服务项目价格（2021年版）》， （1）肠造瘘还纳术含肠吻合术。肠造瘘还纳术与肠 吻合术同时收费，肠吻合术属于违规收费。（2）胃 癌根治术含保留胃近端与十二指肠或空肠吻合。仅 行胃癌根治术，未同时进行其他肠道吻合手术，却 同时收取胃癌根治术与肠吻合术费用，肠吻合术属 于违规收费。 2 重复收费 全胃切除术 脾切除术 胰尾切除术 331002008、 330900018、 330900018-2 003310020080000-331002008、 003309000180000-330900018、 003309000180200-330900018-2 根据《广西医疗服务项目价格（2021年版）》，贲 门癌扩大根治术含全胃、脾、胰尾切除、食管－空 肠吻合术。贲门癌扩大根治术同时收取全胃切除术、 脾切除术、胰尾切除术等费用，全胃切除术、脾切 除术、胰尾切除术属于违规收费。 3
检验科查对制度工作评分表 科室： 检查人员： 检查时间： 项目 检查内容 检查方法 分值 扣分原因 得分 组织管理 根据检验科情况和特点，建立相应的查对制 度和患者身份识别制度实施细则和流程 查文件、 现场访谈 10 管理制度不 健全，未建 立患者身份 识别流程 8 有相关的制度培训 5 欠签到、场 景图片 3 相关人员知晓相关的制度、流程 5 个别人员回 答不出 3 制度执行 采取标本时，查对科别、床号、姓名、 检验目的。 查记录现 场检查 10 未核对检验目的 8 收集标本时，查对科别、姓名、性别、 联号、标本数量和质量。 10 未认真做标 本质量核对 ，部分标本 有溶血 8 检验时，查对试剂、项目，化验单与标现场 检查本是否相符，以及标本的质量。 20 化验单与标 现场检查本 是否相符 16 检验后，查对目的、结果。 10 10 发报告时，查对科别、病房。 10 10 检查考核 科室对查对制度和识别患者身份制度有定期 检查 查记录 10 5 对检查中发现的问题进行分析、有改进措施 5 3 持续改进有成效 5 2 总分 100 76
医疗质量安全专项整治行动自查表 （一、医疗质量管理组织体系不健全问题） 一、 院级领导责任与顶层架构 序号 检查项目与具体内容 检查方法 评价标准与依据 存在问题记录 1.1 第一责任人职责：医疗 机构主要负责人是否明 确为医疗质量管理第一 责任人，并对其职责有 清晰认知？ 1. 查阅医院红头 文件或职责规定 。 2. 访谈主要负责 人。 有正式文件明确其第一 责任人身份。负责人能 清楚阐述其在本院医疗 质量与安全管理中的领 导、决策、资源保障等 核心职责。 1.2 医疗质量管理委员会： 是否正式成立“医疗质 量管理委员会”？ 查阅医院关于成 立该委员会的正 式发文。 有医院正式红头文件批 准成立。 1.3 委员会主任：委员会主 任是否由医疗机构主要 负责人担任？ 查阅委员会成立 文件及成员名单 。 成立文件及成员名单中 明确主任由院长（或书 记/法定代表人）担任。 1.4 委员会运行实效：委员 会是否定期召开会议， 有效履行其职责？ （职责包括：审议质量 安全目标、制度、分析 重大风险、决策改进措 施等） 查阅近1-2年委员 会会议记录、纪 要、工作报告。 定期（至少每季度一次 ）召开会议，会议议题 聚焦质量安全核心问题 ，有决策、有部署、有 跟踪落实，形成管理闭 环。 二、 专职管理部门设置 序号 检查项目与具体内容 检查方法 评价标准与依据 存在问题记录 2.1 专门部门指定：医院是 否明确指定或成立了一 个专门部门（如：医疗 质量管理科、质控办、 医务部下设质控组）具 体负责日常医疗质量管 理工作？ 查阅医院组织机 构设置文件、部 门职能说明书。 有正式文件明确指定某 一个部门为日常医疗质 量管理的主责部门，职 能界定清晰。 2.2 职责与人员配置：该专 门部门是否配备了专职 质控人员？其岗位职责 是否明确包含全院性日 常质控检查、数据分析 、反馈、培训等？ 1.
医疗质量安全专项整治行动自查表 （四、医疗安全风险防范和应急处置机制不健全问题） 第一部分：患者安全意识与风险防范能力 (对应问题八) 检查说明： 本部分旨在评估医院安全文化的氛围以及主动识别、防范临床风险的能力。 序号 检查项目与具体内容 检查方法 评价标准 存在问题记录 1.1 安全 文化氛围 1. 医院是否有明确的患 者安全目标或口号？是 否开展过全员患者安全 文化培训？ 1. 查阅培训记录 、宣传材料。 1. 有相关宣传和培 训证据。 2. 医务人员是否知晓“ 预防为主、关口前移” 的理念，并能举例说明 ？ 2. 随机访谈不同 层级医务人员（3- 5名）。 2. 员工能理解并阐 述该理念，如提到 手术核查、跌倒评 估等具体措施。 3. 科室内部是否营造了“ 非惩罚性”环境，鼓励 上报风险和接近错误？ 3. 访谈科主任对 安全文化的态度 。 3. 员工敢于直言风 险，不担心被无端 追责。 1.2 风险 识别与评 估 1. 是否建立并落实各类 患者安全风险评估制度 （如跌倒/坠床、压疮、 VTE、自杀、烫伤等）？ 1. 查阅相关评估 制度。 1. 制度健全，覆盖 主要风险。 2. 评估工具使用是否规 范，评估率是否达到 100%？ 2. 抽查运行病历 或护理记录，核 对评估单。 2. 评估及时、准确 ，记录完整。 3. 高风险患者是否有明 确的警示标识和预防措 施？ 3. 现场查看病房 患者，检查标识 与措施落实情况 。 3. 标识清晰，预防 措施（如床栏、警 示牌）落实到位。 1.3 风险 防范与应 对 1. 针对常见风险，是否 有成文的防范预案与处 理流程？ 1. 查阅预案文件 。 1. 预案流程具有可 操作性。 2. 医务人员是否掌握相 关预案和流程？（如发 生跌倒、窒息、自杀倾 向时的紧急处理） 2. 现场提问医务 人员预案内容。 2. 员工回答清晰、 准确。
医疗质量安全专项整治行动自查表 (十、医德医风建设管理不到位问题） 第一部分：组织管理与制度建设 序号 检查项 目 具体内容 检查方法 评价标准 存在问题记录 1.1 组织领 导 是否成立由党政主要领 导负责的医德医风建设 领导小组，并明确办事 机构（如行风办、纪检 监察室）？ 查阅医院党委或 行政发文。 有正式文件明确 领导机构、组成 人员、职责分工 。 1.2 规划计 划 是否制定年度医德医风 建设工作计划、实施方 案，并纳入医院整体发 展规划？ 查阅年度工作计 划、实施方案等 文件。 计划内容具体， 目标清晰，措施 可行，责任到位 。 1.3 制度建 设 是否建立健全《医德医 风考评制度》、《医务 人员行为规范》、《投 诉举报处理制度》等相 关规章制度？ 查阅各项成文制 度。 制度齐全，内容 符合当前行业要 求，具有可操作 性。 1.4 责任落 实 是否与各科室签订《医 德医风建设责任书》， 将责任层层压实？ 查阅责任书存档 。 责任书签订全覆 盖，内容具体， 条款清晰。 第二部分：教育引导与培训培养 序号 检查项 目 具体内容 检查方法 评价标准 存在问题记录 2.1 岗前培 训 是否将医德医风教育作 为新员工岗前培训的必 修课，并有考核？ 查阅新员工培训 方案、课程表、 课件、考核记录 。 培训课时充足， 内容有针对性， 所有新员工均通 过考核。 2.2 常态化 教育 是否定期（如每季度） 开展全院性的医德医风 专题教育、警示教育活 动？ 查阅年度教育计 划、活动通知、 签到表、现场照 片、简报。 教育活动形式多 样（讲座、案例 剖析、观看警示 片等），有记录 ，员工参与度高 。 2.3 文化建 设 是否通过宣传栏、院内 网、公众号等渠道，宣 传先进典型，营造“以 患者为中心”的文化氛 围？ 现场查看宣传载 体；查阅宣传报 道记录。 正面宣传常态化 ，有身边的先进
医疗质量安全专项整治行动自查表 （七、医院感染管理不到位问题） 第一部分：院感管理制度体系建设与落实 (对应问题十九) 序号 检查项目 具体内容 检查方法 评价标准 存在问题记录 1.1 组织与制 度 是否成立医院感染 管理委员会，并有 成文的院感管理制 度、流程、预案？ 查阅委员会成立 文件、会议记录 及院感管理文件 汇编。 组织架构清晰， 制度齐全，覆盖 重点部门、重点 环节、重点人群 。 1.2 专职人员 配备 是否配备足够数量 的专职院感人员， 并具备相应资质和 能力？ 查阅人事档案、 资质证书，访谈 专职人员。 人员数量符合《 医院感染管理办 法》要求，业务 熟练。 1.3 培训与考 核 是否对全院医务人 员、工勤人员、新 职工进行分层分类 的院感知识培训与 考核？ 查阅年度培训计 划、培训记录、 签到表、考核试 卷。 培训有计划、有 记录、有考核， 覆盖率≥95%，合 格率100%。 1.4 监测与数 据利用 是否开展全面的医 院感染病例监测、 消毒灭菌效果监测 、环境卫生学监测 ？监测数据是否用 于管理决策和持续 改进？ 查阅各项监测方 案、原始数据、 分析报告及整改 记录。 监测项目齐全， 方法正确，数据 真实，定期分析 反馈，驱动感控 措施改进。 1.5 重点部门 管理 ICU、手术室、产 房、内镜室、血液 透析室等重点部门 是否有额外的、更 严格的院感管理细 则并落实？ 抽查1-2个重点 部门，对照其管 理细则逐一检查 。 布局流程合理， 分区明确，管理 细则得到严格执 行。 第二部分：无菌操作与隔离技术规范执行 (对应问题二十) 序号 检查项目 具体内容 检查方法 评价标准 存在问题记录 （注明具体地点/ 人员） 2.1 手卫生 ：手卫生设施（洗 手池、速干手消毒 剂、干手设施）是 否齐全、有效、便 捷？医务人员“两 前三后”手卫生依 从性和正确率如何
