病历质控评分标准 文书类别 权重 具体项目 检查要求 评分说明 病历首页 10% 1.首页填写符合基本要求，各项基本信息及诊疗信息填写完整准 确，包括患者入院的途径、药物过敏史、血型、离院方式、31天 再入院计划、昏迷时间、抢救次数、诊断符合情况等； 2.入出院时间、科别由系统自动生成，信息有误需申请工程师后 台修正，不得手写改动； 3.主要诊断选择正确，其他诊断完整、规范，编码符合要求，包 括病理形态学诊断及损伤中毒外部原因； 4.主要手术及操作选择正确，各项其他手术、有创操作、各项要 求首页上报的特殊治疗及检查填写完整、编码符合要求。 1.各项基本信息及诊疗信息不正确或不完整扣1分/处； 2.手动修改出入出院时间及科别扣1分/处，入出院时间及科别有误扣2分 /处； 3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣 1分/处，入院病情及出院情况未填写或不正确扣0.5分/处； 4.主手术/操作填写错误扣2分，其余手术或操作填写不完整、编码不符 合要求扣1分/处，其余项目不符合要求扣0.5分/处； 5.病案首页质控可交由病案科编码员执行。 书写时限 入院记录于患者入院24小时内完成。 入院24小时内未完成入院记录单项否决（丙级）。 基本信息 书写规范，要求项目齐全、准确。 有缺项或不准确，扣0.5分/项。 主诉 主要症状+部位+性质+时间，简明扼要，少于20字，能导出第一诊 断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。 主要症状未写或不准确扣2分，不能导出第一诊断扣2分；持续时间未写 或不准确扣1分，多个症状表述不清或者逻辑混乱扣1分；主诉与现病史 内容明显不一致扣10分，部分不一致扣2分。 现病史 1.发病情况； 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴 随症状； 3.发病以来诊治经过及结果，如手术名称、用药情况等； 4.发病以来一般情
门诊护理工作质量考核及评分标准（100分） 受检科室： 检查者： 得分： 项目 护理管理 （25分） 护理服务 （15分） 6 护士长按照 PDCA管理模式进行科学管理，护士长手 册记录真实、完整 查看护士长手册 2 分值 2 2 2 考核内容及质量标准 环境清洁整齐，布局合理，标牌醒目，统一规范 护士提前到岗，做好开诊前准备工作，按时开诊 护士仪表及行为符合职业要求，工作期间尽职尽责， 不撤离职守 就诊流程合理，缩短患者候诊时间 现场检查、听取意见 流程不合理扣 1分 候诊时间长扣 1分 未体现 PDCA管理模式扣 2分 记录不完整扣 2分 计划未落实 1项扣 1分 不符合要求 1项扣 1分 护士未掌握每人扣 1分 考核方式 现场检查 现场检查 现场检查 扣分标准 不符合要求 1项扣 1分 不符合要求 1项扣 1分 不符合要求 1项扣 1分 考核结果 得分 2 2 2 5 护理工作制度、职责健全并及时更新 严格执行护理管理制度 各级护士熟练掌握本人的岗位职责 有相应疾病护理常规及健康宣教资料，护士熟练掌握 门诊一般护理及常见病诊疗常规 抽查 3-4项制度、职责是否 及时更新 抽查2人对制度的掌握及落 实 抽查2人对岗位职责的掌握 及落实 查看相关材料 抽查1名护士对疾病护理常 规及健康宣教资料的掌握 及落实情况 护士未掌握每人扣 1分 材料 1 项不符合要求 1 项扣 1 分 无护理常规或宣教资料扣 3分 护士未掌握每人扣 1分 未设咨询台扣 2分 不符合要求 1项扣 1分 2 设有咨询台，认真回答患者提出的问题，帮助患者解 决困难。导诊语言规范，通俗易懂，吐字清楚，语 适度 现场检查、听取意见
护理质量考核评分标准目录 1、护理安全管理质量考核评分标准 2、病房管理质量考核评分标准 3、急救药品、物品、器材管理质量考核评分标准 4、基础护理质量考核评分标准 5、危重、一级护理患者护理质量考核评价标准 6、护理文书质量考核评分标准 7、手术室护理工作质量评分标准 8 ICU 护理质量考核评分标准 9、 急诊科护理工作质量控制考核评分标准 10、 消毒供应室护理质量考核评分标准 11、 分级护理质量考核评分标准 12、 优质护理服务考核评分标准 13、 消毒隔离质量考核评分标准 14、 病区护士长工作质量考核评分标准 精选范本
护理工作质量考核评分标准 考核科室：护理部（100分） 被考核 科室 考核内容 1、建立本科室护理工作制度、岗位 职责、工作指引、符合本专业病人要 求的各项护理常规、护理技术操作指 引的质量标准，并认真落实。 2、遵守护士职业道德规范，仪表端 正，服务态度好。 考核方法 每月实地检查 1 次 扣分标准 ①一项缺失扣科室管理分 3-5分。 ②未落实各项工作制度、岗位职责， 违反工作指引和操作规程者，视情节 轻重扣当事人 100元至 1个月奖金。 情节严重者扣护士长当月奖金 100 元。 每月实地检查 1 次 仪表不合格一项扣当事人 1-2分；服 务态度差，扣当事人 3-5分。 全 院 各 临 床 科 室 3、加强基础护理，分层级落实责任， 每月实地检查 确保护理质量，保障病人安全。 抽查三名病人 ①以连续、均衡、层级、责任为原则， 调整护士排班模式（即 APN），提高 各班人数和技术力量均衡性，保证护 理工作的全程连续和工作落实。 ②建立护士岗位责任制，落实护士管 床、管病人的责任制整体护理，实行 每位护士分管8-10名病人的“大包干 责任制”。 ③各层级护士 “负责”及“安排”病人 的基础护理，正确执行医嘱，熟悉病 人病情观察及专科护理重点。 ④围绕病人安全目标，为临床病人提 供护理服务和健康教育，防止护理意 外事件发生，如防跌倒、防压疮，防 脱管等，悬挂警示牌并有措施；床单 位干净无异味，病人卧位正确舒适。 ⑤病人知晓自己的责任护士。 4、执行标准预防措施，落实消毒隔 每月实地检查 1 离制度，准确实施无菌技术；废弃物 次 处理符合要求，床单位有终末消毒。 ①高峰工作段、薄弱时段及夜班护士 人力配置不合理，扣科室管理分 1 分。 ②未建立护士管床职责制/小组责任 制，扣科室管理分 1分。 ③不能满足患者晨晚间护理及其他 生活照顾、病情观察/巡视、治疗护 理和健康教育需要的
血透室护士岗位职责考核评分标准 姓名： 科别： 检查时间： 得分： 序号 工 作 标 准 考核评分方法 标准 分 扣分原 因 得 分 1 认真执行各项护理工作制度和技术操作 规程，严格执行查对及交接班制度。 一项执行不好扣 3 分； 一项未记录扣 2 分。 9 分 2 医务人员进入血透室内应更衣、换鞋，戴 帽子、口罩，进行无菌操作前洗手。 一项执行不规范扣 3 分。 6 分 3 正确执行医嘱，准确及时完成各项护理工 作，密切观察病情变化，发现异常及时处 理、汇报。 一项做不好扣 2 分。 10 分 4 能较好与病员沟通，宣教健康知识及各项 规章制度，工作细致、无发生投诉、纠纷， 无差错。 一项做不好 2 分；经 查实，责任在我方的， 每次扣 5—10 分。 10 分 5 业务技术熟练，积极参加及配合重危病员 抢救治疗和护理工作，正确采集各种检验 标本。 一项做不好扣 3 分； 缺一项扣 3 分。 6 分 6 能较好完成护士长交给的任务，能主动协 助本科室管理，工作积极主动，团结协作 好。 一项做不好扣 3 分。 6 分
1 中 医 医 院 临 床 科 室 医 疗 质 量 考 核 评 分 标 准 科室： 得分： 考核评分项目 分值 考 核 内 容 考 核 检 查 方 法 扣 分 原 因 得 分 质量管理 10 1、各科实行科主任负责制,有科年初质量计划、年总结； 2、有主任、质控员组成的“质控小组”; 3、建立医疗质量 12 个核心制度登记本子（首诊、值班交接班、 危重病人抢救、查房、会诊、讨论、输血、转诊、转院、技术 准入、手术审批及手术安全核查、进修实习带教）； 4、缺陷管理；每月 1 次医疗质量自查(包括医疗质量（病历质 量)、医疗规范、医疗安全、科研教学），对缺陷自查结果记录 及对存在问题持续改进措施。 5、人才培养、学科建设有计划； 6、每月召开一次医院质量会议及医院质量会议传达、落实（院 周会、临床工作会）记录. 7、各种质控信息统计登记表记录、登记准确详实、全面；（入 出院病人登记表;入、出院病历统计表、质控表； 8、医师执业：凡临床科室应该具备在我院注册执业资质医师上 岗，诊断处理（包括手术）病人及书写医疗文书（病历书写、 处方、开具检查和出示证明） 科主任不了解质量控制内容或不清楚质量管理重点，对质 量存在问题的改进缺乏计划性扣 3 分，缺质控小组”成员 扣 1 分；无质量自查情况 2 分；未建立“本子”每个扣 3 分，未记录、差一次扣每次 1 分，记录不全及不规范每次 扣 1 分.查人才培养和学科建设计划，每缺一项扣 1 分，有 计划未实施，扣 2 分。查未召开质量会议扣 2 分，无会议 记录,扣 1 分，未执行医院会议精神，扣 2 分。各种信息报 表、统计分析表、质控表未交扣 2 分；凡发现一例非执师 签字处理病人而无本院医师签字扣科室每次 5 分；出示假 证明扣 2 分 首诊(分诊） 5 1、首诊医师谁接诊谁负责；2、认真检查处理
I — 61 — 第三部分 现场检查（400 分） 第一章 医院功能与任务(20 分) 一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（6 分） 评审指标细则 评审方法 评分细则 分值 (一)医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。 1.1.1.1 医院有明确的功能和任 务。 文件查阅 记录查看 1.查阅医院章程，体现明确的功能与任务(0.5 分)； 1 2.医疗诊疗科目满足医院功能与任务的需要(0.5 分)。 1.1.1.2 功能和任务符合本区域 卫生发展规划。 文件查阅 记录查看 人员访谈 1.查阅医院中长期规划是否依据自治区或所在市(县)区域卫生发 展规划制定(0.3 分)； 12.医院中长期规划目标、步骤、工作措施符合当地区域卫生发展 规划要求(0.3 分)； 3.访谈员工知晓医院的宗旨、核心理念、目标和功能定位(0.4 分)。 (二)制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。 1.1.2.1 医院制定中长期规划及 年度计划，并经职工代表 大会或院长办公会通过。 文件查阅 记录查看 1.查看医院近两个五年规划(0.4)； 12.查看医院评审周期各年度的计划(0.3 分)； 3.经职工代表大会或院长办公会通过的会议资料(0.3 分)。 1.1.2.2 医院规模和发展目标与 医院的功能任务一致。 文件查阅 记录查看 1.医院中长期发展规划和年度工作计划符合医院高质量发展的要 求，有推动“三个转变、三个提高”的具体措施，即：逐步实现 发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精 细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素 (0.5 分)； 1 2.医院规模和发展目标与医院的功能任务一致，充分体现医院的 宗旨与愿景，并采取多形式、多途径公示和宣传(0.5 分)。
重点要求 检查方法与检查内容 得分 1、医疗机构及工作人员依法执 业。（5分） ①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变 化时应及时办理变更注册登记；不在有效期内或未按时校验扣0.5分，未及时变更注册扣0.5分； ②实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；名称不规范扣1分。③实地查看，并核实：医疗机构不得出租、 转让或承包科室、病区、诊室。 有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况扣3分。 2、按照《医疗机构管理条例》 的规定，重点考核诊疗科目许 可情况。（2分） 实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录。发现诊疗科目与执业许可证不符不得分， 3、落实《执业医师法》、《护 士管理办法》《医疗广告管理 办法》等规定，严禁非卫生技 术人员从事诊疗活动，严禁发 布非法医疗广告。（2分） 执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不 得超范围执业。 查岗位设置文件、查看人事名册。查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。查看医疗广告审查证明。0.5分 未落实各岗位任职资格条件扣0.5分。如发现有卫生技术人员非法执业或违法发布或变相发布医疗广告行为不得分。 4、接受卫生行政部门监督，落 实监督意见（1分） 查看卫生行政部门监督意见书。未落实监督意见不得分。监督意见落实不到位扣0.5分。 1、医疗管理职能部门应加强对 临床、医技、药学部门质量管 理、评价和监督工作。对急症 科、手术室等重点部位有专门 监管制度。（3分） 查阅管理标准及工作记录。未建立标准扣2分。监管不力扣1分 2、组织机构设置（3分） ① 实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重
Hubei 省住院病历质量考核标准 科别： 住院医师： 主治医师： 上级医师： 住院号： 患者姓名： 出院日期： 总得分： 项目 缺陷内容 扣分 标准 总分 值 扣分理由 扣分 1.病案首页 1.1 缺首页或首页空白 5 5 1.2 填写缺项或不规范、错误 1/项 1.3 诊断填写不完整、规范 1/项 1.4 签名不清 1/项 2.出 院/死 亡记 录 2.1出院/死 亡记录 2.1.1 缺记录或未在患者出院（或死亡） 后 24 小时内完成 丙 10 2.1.2 缺项或记录有缺陷 1/处 2.1.3 缺医生签名 2 2.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处 2.2死亡病例 讨论记录 2.2.1 缺记录 丙 2.2.2 记录不规范 1/处 3.入 院记 录/再 次入 院记 录 3.1基本要求 3.1.1 缺记录或未在患者入院 24小时内 完成 丙 2 3.1.2 无执业医师资质人员书写的病例， 未在 72小时内经本院医师审签 2 3.2一般项目 3.2.1 缺项或错误或不规范 0.5/ 项 1 3.3主诉 3.3.1 超过 20个字、未导出第一诊断 2 3 3.3.2 不规范或用诊断名称代替 1 3.4现病史 3.4.1 与主述不相关、不相符 2 5 3.4.2 起病时间描述不准确或未写有无 原因或诱因 1 3.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症 状描述不清楚 1/项 3.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症 状与体征 1/项 3.4.5 一般情况未描述或描述不全 1
50 项护理技术操作流程及评分标准 目录 50项护理技术操作流程及评分标准 .................................................1 一、手卫生技术(一般洗手法)操作流程及评分标准 ................................3 二、无菌技术操作流程及评分标准 ..............................................5 三、生命体征监测技术操作流程及评分标准 ......................................9 四、口腔护理技术操作流程及评分标准 .........................................15 五、鼻饲护理技术操作流程及评分标准 .........................................18 六、留置导尿管技术操作流程及评分标准 .......................................22 七、胃肠减压技术操作流程及评分标准 .........................................26 八、大量不保留灌肠技术操作流程及评分标准 ...................................28 九、氧气吸入(氧气筒)技术操作流程及评分标准 .................................31 十、氧气吸人(中心供氧)技术操作流程及标准 ...................................34 十一、换药操作流程及评分标准 ...............................................37 十二、氧气驱动雾化吸人技术操作流程及评分标准 ................
医院临床科室医疗质量考核评分标准 科室： 得分： 考核评分项目 分值 考 核 内 容 考 核 检 查 方 法 扣 分 原 因 得 分 医疗质量 组织与管理 3 各科室主任、护士长、质控员组成的“质控小组”；每月 1次 医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有 记录、对存在问题有改进措施和意见。 提问“质控小组”成员 2人：介绍质量自查情况；查质控 手册、科主任手册、护士长手册记录；未开展工作扣 2分； 无记录每本手册扣 1分。 三 级 医 师 查 房 制 度 3 住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医 师每日查房一次；对新入院患者 2日内(重、危患者 24小时内) 必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划； 病危患者每天、病重患者至少 2天、对病情稳定的患者至少 3 天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医 师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院 8小时内完 成，病人入院后 24小时内完成入院记录；主治医师首次查房 记录在患者入院 48小时内完成，（副）主任医师查房每周有 1次记录，要求谁签字谁负责。 抽查 5 份住院病历。询问在院病人 5 人，未按时限完成查 房一次扣 1 分，入院两天内无上级医师查房扣 3 分，上级 医师无签字一处扣 1 分，未按时完成入院记录或首次病程 记录一份扣 3 分；查房病程录不确切或不规范一处扣 1 分。 急诊 会诊 制度 1 急诊抢救在 5分钟内到位，急诊手术在 30分钟内到位，急会 诊在 10分钟内到位，平会诊在 24小时内到位。 抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟 呼叫，或根据投诉意见一次不到位扣 1分，发现一人不及 时扣 1分。 疑难危重 病例讨论 1 普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或疗效不确
1 医院临床科室医疗质量考核评分标准 科室： 得分： 考核评分项目 分值 考 核 内 容 考 核 检 查 方 法 扣 分 原 因 得 分 质量管理 10 1、各科实行科主任负责制，有科年初质量计划、年总结； 2、有主任、质控员组成的“质控小组”； 3、建立医疗质量 12个核心制度登记本子（首诊、值班交接班、 危重病人抢救、查房、会诊、讨论、输血、转诊、转院、技术 准入、手术审批及手术安全核查、进修实习带教）； 4、缺陷管理;每月 1 次医疗质量自查(包括医疗质量（病历质 量）、医疗规范、医疗安全、科研教学)，对缺陷自查结果记录 及对存在问题持续改进措施。 5、人才培养、学科建设有计划； 6、每月召开一次医院质量会议及医院质量会议传达、落实（院 周会、临床工作会）记录。 7、各种质控信息统计登记表记录、登记准确详实、全面；（入 出院病人登记表；入、出院病历统计表、质控表； 8、医师执业：凡临床科室应该具备在我院注册执业资质医师上 岗，诊断处理（包括手术）病人及书写医疗文书（病历书写、 处方、开具检查和出示证明） 科主任不了解质量控制内容或不清楚质量管理重点，对质 量存在问题的改进缺乏计划性扣 3 分，缺质控小组”成员 扣 1 分；无质量自查情况 2 分；未建立“本子”每个扣 3 分，未记录、差一次扣每次 1 分，记录不全及不规范每次 扣 1 分。查人才培养和学科建设计划，每缺一项扣 1 分， 有计划未实施，扣 2 分。查未召开质量会议扣 2 分，无会 议记录，扣 1 分，未执行医院会议精神，扣 2 分。各种信 息报表、统计分析表、质控表未交扣 2 分；凡发现一例非 执师签字处理病人而无本院医师签字扣科室每次 5 分；出 示假证明扣 2分 首诊（分诊） 5 1、首诊医师谁接诊谁负责；2、认真检查处理接诊病人、若经检 查非本科室处
住院病历质量评分标准（2025） 参考：四川省住院病历质量评定标准（2023年版）《病历书写基本规范》《医疗美容服务管理办法》《 病案管理质量控制指标（2021年版）》《医疗质量安全核心制度要点》 缺陷内容 扣分标 准 分值 扣分 丙级 单 项否 决项 ★住院病案首页空白 存在 一项 为 丙级 -100 ★篡改、伪造病历。 -100 ★病历书写内容与客观事实不一致。 -100 ★在病历中墓仿或代替他人签名或违规涂改病历，病历记录缺页或含有非患者本 人病历内容 -100 ★未按照行业准入条件执行（人员、设备、技术） -100 ★无入院记录（或再次/多次入院记录）或24小时内入出院（死亡）记录 -100 ★非执业医师书写入院记录无本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 -100 ★无首次病程记录。 -100 ★抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》，无指征使用抗菌素或者越级 使用抗菌药物。 -100 ★抢救病人无抢救记录。 -100 ★无手术同意书，或同意书无医师和患者（被委托人或监护人）双方签名/术中 扩大手术范围或改变手术方式无患者（被委托人或监护人）签字。 -100 ★无麻醉同意书或同意书无患者（被委托人或监护人）和麻醉医师双方签名。 -100 ★无麻醉记录单/手术记录/手术安全核查记录/手术风险评估表。 -100 ★未按手术分级管理制度开展手术/未按集团授权开展严管项目 -100 ★出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录。 -100 ★无长期医嘱单 -100 ★非医人员操作/签名 -100 乙级 无出院诊断或错误/无出院诊断或死亡诊断/未写手术操作名称或错填 存在1 个乙 级扣 10分 -10 £ 病历记录缺页或含有非患者本人病历内容。 -10 医疗记录与护理记录内容不一致/病历中死亡时间记录不一致 -10 入院记录（或再次/多次入院记录）未在患者入院后24小时内
流程 操作步骤 标准 分 扣 分 实 得 分 评分 标准 评估 患者意识或监护仪观察；除颤部位有无敷料等覆 盖、皮肤是否完整；环境宽敞。 3 每项 1分 注意事项 正确使用除颤仪；除颤部位正确；确认放电时无 旁人接触患者及床；放电后 2分钟即行心肺复苏。 4 每项 1分 自身准备 衣帽、口罩、头发、鞋、禁戴首饰。 5 5 用物准备 除颤仪、导电膏（或生理盐水纱布）、纱布。 6 每项 2分 检查 检查除颤仪→选择非同步方式。 4 每项 2分 体位 协助患者平卧→松开衣扣暴露胸部。 2 每项 1分 导电 均匀涂抹导电膏于两个电极板上（或将生理盐水 纱布放于电极片部位）。 2 2 充电 选择所需能量（双向波首选 150~200J，单相波 首选 360J）→按充电按钮进行充电。 6 每项 3分 位置 将心底电极板置于胸骨右缘锁骨下→心尖电极 板置于左胸乳头左侧，电极板中线在腋中线上紧 贴皮肤→两电极板之间相距 10~15cm以上。 12 每项 2分 再次确认 再次确认患者有室颤→操作者及其他人未接触 病床、患者。 8 每项 2分 电击 两大拇指同时按压放电按钮放电→放电后立即 移开电极板→进行五个循环的 CPR。 12 每项 4分 观察 观察心电显示是否恢复自主心律。 2 2 无效处理 若除颤无效可重复电击：双向波第二次及以后应 选择相同或更高的能量；单相波第二次及以后应 选择相同能量。 4 每项 2分 整理 擦净患者胸部及电极板上导电膏→协助患者取 舒适体位→清理用物、规范处置。 9 每项 2分 除颤仪操作步骤及评分标准
