1 XX 人民医院 ICU 专科护士培训与考核手册 科室：_______________ 姓名：_______________ 日期时间:_______年___月___日至_______年___月___日 （2024 年 10 月制）
目 录 第一篇 公共理论 第一章 政策法规 第二章 循证医学与临床科研设计 第三章 医学伦理学 第二篇 专业理论 第一章 骨科基础理论 第一节 骨科影像学 第二节 骨折概论 第三节 骨科康复 第二章 骨科临床常见病 第一节 上肢骨、关节损伤 第二节 手外伤 第三节 下肢骨、关节损伤 第四节 脊柱和骨盆骨折 第五节 腰腿痛和肩颈痛 第六节 骨关节病 第七节 运动医学 第八节 关节脱位 第九节 周围神经损伤 第十节 骨软组织肿瘤 第十一节 小儿骨科
医院绩效工资考核实施细则及奖惩办法 为进一步调动医院职工的工作积极性，切实提高员工规范服务的自觉性，促进 各项业务的稳步增长，并协助提高医院院长的管理质量，在院内各岗位实行绩效工 资考核，具体考核办法如下: 一、指导原则坚持按劳分配，实行多劳多得的分配原则。以本绩效工资考核。 二、考核对象 :本办法的考核对象为医院的临床、护理、药房、医技及后勤、领导岗位的工作人 员。 三、考核内容:实行本绩效工资考核以体现工作业绩为主，分“德、能、勤、 绩”四个部分。“德”占20分，指工作纪律、服务质量及服务态度、医风医德、病 历和交接班记录书写质量与管理、环境卫生以及领导在执行规章制度不公正时所承 担的处罚等。“能”占20分，指职工工作能力、专业知识临床运用能力、疾病治愈 率、患者评价程度、在国家或省级医学专业杂志上发表的医学论文质量和数量、在 领导岗位上的人员的组织协调能力及执行规章中的公平合理性等。“勤”占40分， 指出勤率、工作中坚守工作岗位、超假或旷工、以及领导岗位上的人员擅离职守等 。“绩”占20分，指职工在各自工作岗位上作出的成绩。处罚实行积分制考核，处 罚积分每分按20元从当月工资中扣除。 四、考核方式:医院内部成立考核领导小组。 组长:院长。 副组长:副院长。 成员:医院管理委员会成员。 考核小组负责对考核内容进行检查和核实，每月根据检查、核实结果进行奖惩 ，并接受全体职工组成的医院监督委员会的监督，组长代表医院管理委员会每月定
医院人员聘用、培训、管理、考核和奖惩制度 为进一步深化人事制度改革，根据上级有关文件精神，结合本院实际，就人事制度改革 提出如下实施意见： (一)实行中层干部竞聘上岗 凡中层干部，一律按照公开、平等、竞争、择优的原则，实行竞聘上岗。 (二)实行全员聘用合同制。单位与职工(国家干部、固定制工人和合同制工人)订立 聘用合同，明确双方责权利和义务的协议，确定聘用关系。 1、聘用合同的期限为三年(今年年 7月 1日至今年年 6月 30日)。 2、聘用合同采用书面形式，一式三份，当事人双方各执一份，另一份存入职工个人档 案(双方签订的聘用合同须经区卫生局鉴证后生效)。 3、受聘人员有下列情形之一的，聘用单位可以解除聘用合同： (1)在试用期内被证明不符合聘用条件的； (2)连续两年考核不合格的； (3)旷工或无正当理由逾期不归连续超过十五天，或者一年内累计超过三十天的； (4)严重失职、渎职或违法乱纪，对聘用单位利益造成损害的； (5)患病或非因公(工)负伤，医疗期满后，不能从事原工作，也不服从另行安排适当 工作的； (6)不能胜任工作，经过培训或调整工作岗位，仍不能胜任的； (7)不履行合同规定义务的。 4、订立聘用合同的当事人双方均应认真履行合同规定的义务。任何一方违反合同规定 ，都应承担违约责任，付给对方违约金 3万元。造成经济损失的，还应按实际损失承担经 济赔偿责任(含组织培养学习等费用)。 5、实行聘用制后，原工人身份的女性工作人员现受聘在管理岗位或专业技术岗位，连 续聘用 5年以上的，具有大专以上学历或中级以上职称的，如工作需要、本人申请、身 体健康，经组织批准，继续聘用在管理岗位或专业技术岗位上的，其退休年龄可按现行女 干部的退休年龄规定执行；原干部身份女性工作人员聘用在工勤岗位上工作满 1年的，其退 休年龄根据本人自愿也可按现行工人退休年
1 X X X 市 人 民 医 院 医 院 运 营 考 核 管 理 办 法 第一章 总则 第一条 为全面贯彻落实国家卫生健康委员会《关于加强公立医院运营管理的 指导意见》（国卫财务发〔2020〕27 号）和《三级医院评审标准（2022 年版）》 等相关政策要求，加强医院运营管理，提升医疗服务质量和运营效率，结合医院实 际情况，制定本办法。 第二条 本办法适用于医院各临床科室、医技科室、行政职能部门及全体医务 人员的运营管理考核工作。 第三条 医院运营考核管理坚持以公益性为导向，以医疗质量安全为核心，以 运营效率提升为目标，建立科学合理、客观公正、激励约束并重的考核评价体系。 第四条 考核管理遵循以下原则： （一）公益性原则：坚持公立医院公益性，严格落实国家医改政策要求，切实 履行社会责任。 （二）科学性原则：指标设置科学合理，数据来源真实可靠，评价方法客观公 正。 （三）全面性原则：覆盖医疗质量、运营效率、患者满意度、持续发展等各方 面，实现全方位评价。 （四）动态性原则：根据国家政策变化和医院发展需要，及时调整完善考核指 标和评价标准。 （五）激励性原则：建立有效的激励约束机制，充分调动全员积极性和创造性。 第二章 组织管理
目录国家及卫生部有关法律、法规和规章制度等 (2) 2.卫生部、省市卫生厅局行政机构和医院制定的各项规章制度等 (6) 医院及病区突发公共卫生事件应急预案及处理程序 (7) 病区护士长的工作计划及工作检查、工作总结 (16) 病区护理质量持续改进管理 (19) 病区的护理资料档案管理 (22) 病区护理人员个人档案建立及管理 (25) 病区各级护理人员及其他人员的配备 (26) 病区各级护理人员的培训 (28) 病区卫生员、助理员的管理 (34) 病区护理人员依法执业 (36) 病区护理人员医德医风教育和管理 (38) 医院护理人员优质服务及管理 (40) 病区护士的仪表、着装、用语、行为规范要求 (45) 病区教学管理一对学生的管理 (49) 病区教学管理一对带教老师的管理 (53) 病区护理科研和学术活动及管理 (57) 18-1. 病区护士长综合考核 (61) 18-2. 病区护士长的临床护理考核 (61) 18-3. 病区护士长的管理工作考核 (61) 病区护理人员的个人综合考核 (62) 20-1. 病区办公室护士考核——仪表、着装、用语、行为规范要求 (65) 20-2. 病区办公室护士考核——病房及病人的管理要求 (67) 20-3. 病区办公室护士考核——护理书写要求 (69) 20-4. 病区办公室护士考核——病人收费管理 (71) 21-1. 病区总务护士工作考核——仪表、着装、用语、行为规范要求 (73)21-2. 病区总务护 士工作考核——抢救物质准备 (74) 21-3. 病区总务护士工作考核——物质供应及保管 (76) 21-4. 病区总务护士工作考核——药品管理 (77) 21-5. 病区总务护士工作考核——预防医院感染和医疗废物的处理 (81) 22. 病区单元的功能布局及设施配置要求
中医院医疗质量综合考核评分细则 医疗管理质量综合考评细则 项 目 质量要求 分 值 评分标准 扣 分 原 因 得 分 中医非 药物 疗法 采用非药物中医技术占当月住院患者 比例 10%以上，有医嘱、记录、登记。 10 查登记本和归档病历，无登记扣 5 分 每降低 1%扣 1 分 医嘱和记录 不符一次扣 1 分。 中医处 方 门诊中医处方书写必须符合《处方管 理办法》、《中药处方格式及书写规 范》，合格率达到 96%以上。 10 中医处方合格率不达标直接扣 5 分。 中 医 药 服 务 35 分 中医门 诊人次 中医门诊人次占总门诊人次比例大于 30%。 15 中医门诊人次所占比例每降低 1% 扣 1 分。 业务学 习 每月不少于 2 次，有专人管理记录 2 少一次扣1分，记录不规范扣1分， 无学习记录不得分 医疗质 量检查 周记录，对医疗缺陷有分析，有整改， 月总结，次月 5 号前上报医务科 3 少一次扣 0.5 分，不记录问题扣 0.5 分/次，无分析扣 0.5 分/次，无 质量总结扣 2 分 会诊记 录 科内会诊每周一次，科间会诊有记录 3 少一次扣1分，书写不规范扣1分， 无记录不得分 急危重 抢救登 记 危重患者抢救均应登记 3 少记录 1 次扣 1 分，记录不规范扣 1 分 疑难病 讨论 每月一次以上，按核心制度要求书写 2 无记录不得分，记录不规范扣 2 分 术前讨 论 复杂、疑难手术讨论 2 少一次扣 1 分，记录不规范扣 1 分 死亡讨 论 要求一周内讨论并记录 2 无讨论不得分，延迟讨论扣 1 分 核 心 制 度 落 实 20 分 交接班 记录病情和所有应处理事项，双签字。3 缺失交接记录、无实质内容、无签 字各扣 0.5 分/次 运行病 历书写 1、随机抽检 3-5 份运行住院 病历，查限时完成情况及诊 20 1、诊断、鉴别诊断不规 范，不全面扣 1 分
***人民医院特、一级护理考核标准 要求（护士长每周必查一次，医院、科室质控组每月查） 标准分 100 三短 七洁 1. 执行基础护理质量标准。（5 分） 2. 三短：胡须、指、趾甲短。（5 分） 3. 七洁 ：口腔、头发、手足、皮肤、衣服、外阴、床单位。（5 分） 15 舒 适 护 理 1. 病人体位舒适安全，保持良好功能位置，保证各时段良好睡眠. (3 分) 2. 昏迷病人、卧床病人，有安全防护措施，每 2 小时翻身一次有记 录。（3 分） 3. 实行保护性约束时，约束带使用正确、符合要求。（2 分） 4. 做好病人及家属心理护理。（1 分） 5. 保护病人隐私。（1 分） 10 导管 护理 1. 导管妥善固定，无扭曲，放置规范（悬挂、不放在地上），符合治疗、 生理需要。（4 分） 2. 引流袋按要求更换，有更换日期。（2 分） 3. 引流通畅，外管壁清洁（包括固定带清洁）（2 分） 4. 各导管有标识及日期。（2 分） 10 病情 掌握 1. 按医嘱及时完成各项护理操作及治疗，观察用药治疗效果及反应。（10 分） 2. 责任护士掌握病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、主要病情、阳性 体征（包括检验、检查）、主要治疗用药、护理、心理、饮食、排泄、 30
Xx 县人民医院急救物品管理考核标准 要求（护士长每周必查一次，医院质控组每月查） 标 准 分 100 氧气 设备 1. 设备物品齐全 2. 各部位功能完好 3. 湿化瓶清洁干燥保存 4. 备用氧气瓶固定或上氧气车 5. 氧气瓶穿衣、清洁 6. 有四防：防油、防火、防热、防震。有空满标识。 20 吸 引 器 1. 中心吸引定期检查、无损坏 2. 电动吸引器表面清洁无灰尘 3. 吸引器瓶管按要求消毒处理 4. 玻璃接口置套管 5. 性能良好，处于备用状态 20 1. 抢救车有物品示意图，标记清楚 2. 抢救药品按护理部要求统一要求定点放置 3. 输液液体套好网套 4. 抢救车内药物标签清楚、正确，在有效期内，定量定点放置 5. 必备物品：治疗盘一套（包括安尔碘一瓶、无菌持物钳一把、消毒 棉签、压脉带、污物缸、锯片。）一次性物品：输液器 2 付 、注射 器 20ml、10ml、5ml 各 2 付，吸氧管、吸痰管各 2 根，压舌板、
Xx 县人民医院基础护理考核标准 要求（护士长每周查一次，医院护理质控组每月查一次,每 次 3 名患者） 标 准 分 100 晨晚 间 护理 1. 保持病室清洁、空气新鲜，每天上下午开窗通风 1—2 次，每次 20—30 分钟 2 . 每天湿式扫床 ，并做到一床一巾 3. 病室床单位配置齐全，床单平整、干燥无碎屑。病房杂物收拾有序。 20 口腔 护理 1. 特护、高热、昏迷病人每天口腔护理 2 次，并合理选择漱口液（6 分） 2. 病人口腔清洁无异味（2 分） 3. 口腔有病变时处理合理（2） 10 皮肤 护理 1. 皮肤清洁，无压疮，预防措施落实（5 分） 2. 面部清洁，无污垢 、无胶布痕迹（2.5 分） 3. 会阴清洁，无异味、导尿病人尿道口清洁 2 次/日（5 分） 4. 足部清洁，指甲、趾甲短（2.5 分） 15
Xx 县人民医院护理文件考核标准 要求（护士长每周必查一次，医院、科室质控组每月查） 标 准 分 100 基 本 要 求 1. 蓝黑钢笔书写（除规定红笔书写部分外） 2. 字迹工整清晰，无涂改刮痕。 3. 护理记录时间具体到小时、分钟，采用 24 小时记录。 4. 签名必须是本人手工签名，不得模仿或代签名。 5. 未注册护士不得单独签名，签名后应由注册护士审核后签名。 6. 不得编造或提前记录。 7. 护理文书体现真实、客观、及时。抢救病人护理记录必须在抢救结 束后 6 小时内补记齐全。 10 体 温 单 1. 楣栏齐全，填写正确：在 40—42 度之间相应时间栏内，用红钢笔 纵行填写入院、分娩、出院、转出、转入、死亡时间，填写内容与 时间之间在同一纵格内用红笔相连，连线不超过 2 个纵格，时间记 录具体到分钟，以 24 小时计，以中文竖写在相应格内，手术不写 具体时间。 2. 图表绘制清洁、点圆线直，绘制正确，不断桥（病人不在病房回病 房后补测）。患者体温不升，用蓝墨水笔在 35℃线下顶格内竖写 “不升”，体温绘制不断线。体温≥39℃有物理降温标识。 3. 入院当天有血压、体重记录，入院后按医嘱要求记录，无医嘱每周 50
Xx 县人民医院护理服务考核标准 要求（护士长每周必查一次，医院质控组每月查，每次 3 人） 标 准 分 100 护士 仪表 1 上班时间着装整洁、无破损，仪表符合护士形象：穿工作服、护士 鞋、带工作帽，挂牌上岗。 2.带燕帽的要求：燕帽带正带稳，发不过肩。 3.带圆帽的要求：头发全部遮在帽内，不露发际，前部遮眉，后不露发。 4.穿裙装时着肉色袜子，裙子不超过工作服， 5.工作时间不戴首饰，不留长指甲，不染指甲。 6.不穿高跟鞋、响底鞋、拖鞋。 7.不穿工作服外出 8.佩戴手表 15 护士 行为 规范 1. 礼貌用语，热情服务（2 分） 2. 耐心回答病人或家属问题，做到：首问负责制、首见负责制（4 分） 3. 做到四轻：说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻（4 分） 4. 尊重病人，保护病人隐私（3 分） 5. 病区、护士站安静、整洁、程序良好（2 分） 6. 不谈论与工作无关内容，不看娱乐书籍，不玩电脑游戏（3 分） 7. 不得在病房大声喊叫医生或护士的姓名（2 分） 8. 服从护士长工作安排，坚守岗位，不私自调班（3 分） 9. 不在工作期间、工作场所发生争执或肢体冲突（发生任何一种，此 30
Xx 县人民医院护理安全管理考核标准 要求（护士长每周必查一次，医院质控组每月查）标准分 100 组 织 管理 1. 建立健全护理管理体系，有科室护理质量控制小组 2. 有其实可行的安全管理方案和措施 3. 护理人员掌握各项不良事件应急流程 4. 不良事件上报率 100% 20 安全 制度 1. 岗位职责 7.输血安全制度 2. 查对制度 8.患者身份识别制 度 3. 交接班制度 9.药品及高危药品 管理制度 4. 分级护理制度 10.以上各项制度 落实 5. 护理差错报告制度 20 风险 预案 掌握护理紧急风险预案：停水、停电、火灾、突发公 共卫生事件等处理预案。 15
1 ***人民医院各室管理考核标准 要求（护士长每天必查，医院、科室质控组每月查） 标准分 100 治疗室 1. 清洁、整齐，各种用物无灰尘，班班保持清洁，每日用消毒液擦拭操 作台、地面，每周大扫除一次。（1 分） 2. 相对污染区、清洁区、无菌区分开。（2 分） 3. 紫外线空气消毒每日 2 次，每次 30—60 分钟，紫外线灯管有使用时 间的累计记录。（1 分） 4. 每月有空气培养，结果符合标准。（1 分） 5. 无菌物品专柜放置，标记醒目，摆放有序，在有效期内。（2 分） 6. 备有无菌针盘，并每 4 小时更换。（1 分） 7. 一次性物品用后及时处理，利器盒按要求及时更换（2/3 满），无医疗 废物滞留。（1 分） 8. 药品分类放置，标签清晰，在效期。无散装、混装。（3 分） 9. 高危、贵重、毒麻药品按规范管理，有记录。（2 分） 10. 消毒钳镊浸泡符合标准，容器每周清洗灭菌 1 次。（1 分） 11. 治疗台上液体与输液单相符合，液体现配现用，液体瓶上有所加药品 的名称、剂量，输液单上有配液者签名及时间，加液体者打钩、签名。 （3 分） 12. 配制液体过程中药液抽吸干净（1 分） 13. 无菌液体开启铝盖中心部位后，使用不超过 24 小时；全部去除铝盖 的静脉液体不超过 2 小时或反复开启使用不超过 3 次；液体开启后必 须注明开启日期、时间、用途、责任人签名。（2 分） 14. 安尔碘、棉签等无菌消毒物品有启封日期（1 分） 15. 药盘、药盒每周用消毒液擦拭、浸泡消毒一次。（1 分） 16. 体温表每次用后浸泡消毒半小时后，晾干保存；消毒液每天更换，每 周清洗消毒容器一次，（1 分） 17. 输液网套每天按要求浸泡消毒半小
危重患者护理质量考核标准 考核 项目 准 1、认真落实各项引流护理常规。 2、无菌操作原则，普通引流装置每日更换一次，抗 引 返流装置每周更换一次。 3、同一病人多根管道应分别标有明显标识（管道名 称、置管日期） 4、注意观察管口周围皮肤及敷料情况，保持干燥无 污染。 5、引流管各连接处紧密通畅，无扭曲及脱离，严密 观察引流液的颜色、性质和量，高危管道每班至少记录 管 一次。 6、落实生命体征的监测及相关症状体征的观察，发 现异常及时通知医生。 7、翻动病人时按要求夹闭引流管并妥善固定，保持 引流正常位置。 8、加强识别及预防并发症：观察有无皮下气肿、瘘、 腹痛、黄疸、感染、出血等，发现异常，及时告知医生。 9、根据病情需要给予口腔护理 2次/天。 10、做好健康教育，告知病人或家属各类置管的目 的、注意事项、休息、活动、饮食、功能锻炼知识。 静 1、严密观察导管外露长度，导管有无回血、滑脱， 20分 现场查 每人每 相关记录和 分。 情况，查看 项未落实扣 2 问、查看经 扣 1分。 看病人，抽 项不合要求 考核内容 标准分 考核方法 扣分标 20分 现场查 每 人 每 流 管护士掌握 每 人 每 询问病人。 脉 穿刺部位有无红肿、脓性分泌物及疼痛，输液有无外渗， 看病人，抽 项不合要求 置 缝线及贴膜是否脱落等。 问、查看经 扣 1分。 2、深静脉置管者避免头部过度扭转，以免导管滑脱， 管护士掌握 每 人 每 管 洗头或洗澡时避免浸湿敷贴。 情况，查看 项未落实扣 2 3、严格无菌操作规程，预防感染的发生，保持穿刺 相关记录和 分。
特级（一级）护理质量考核评分标准（标准分 100 分） 科室： 考核人： 考核时间： 得分： 项 目 标准 分值 基本要求 评分标准 扣分理由 1.一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病 5 病 情 观 察 30 分 5 15 情、诊断、医嘱相符，24h有专人护理(特护） 一项不符扣 1 分，无专人负责 扣 5分 2.护士对危重患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状 和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状 一项不知道各 一项不况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项） 扣 2分， ⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜 在危险及预防措施 1.床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等 一项不符各扣1 分 2.护理记录客观、及时、准确、完整。体现出严密观察生命 征及病情变化、发现问题及时处理 1.输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相 符患者能按时服用药物 一项不符各扣1 分 一项不符扣 2 分 4.特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 导管脱落不得 分，其他一项不 符合要求扣 1 分 导管脱落不得 全扣 1分 特 级 护 理 5 10 2.各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时 3.各种治疗工作到位 专 科 护 理 30 分 5 10 5.管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、 按要求更换 6.护士知晓管道护理的相关知识 7. 特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 8.管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、 分。其他一项不 观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换 符合要求扣 1 分 5 基 20 9.掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措 施 1．床单位整洁、干燥 一项不符扣 2 分
