XXX医院 关于印发《医院全面提升医疗质量工作行动方 案（2023-2025 年）》的通知 各科室： 为深入推进健康中国建设，进一步深化医药卫生体 制改革，全面提升医疗质量安全水平，建设中国特色优 质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益， 国家卫生健康委、国家中医药局在“医院管理年”等多 项质量提升计划的基础上印发了《全面提升医疗质量行 动计划（2023-2025 年）》，计划的出台对医院质量管理 提出新的要求，我院正处于新发展阶段，围绕当前公立 医院高质量发展新形势，为了进一步提升医院质量管理 水平，为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，提高人 民群众看病就医满意度和获得感，保障人民群众健康权 益，结合我院工作实际，经研究决定将 2023-2025 年作 为我院全面提升医疗质量管理年，特制定我院《全面提 升医疗质量行动工作行动方案（2023-2025年）》，现下 发给你们，请各科室认真贯彻执行。 Xx 医院全面提升医疗质量工作行动方案
医院感染管理规章制度 （一）建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监 控组织。 （二）医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调 和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。 （三）依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实 施。 （四）医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、 污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况 调查。 （五）定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进 行考核。 （六）组织全体医务人员进行控制医院感染知识与技能的培训考核。 （七）科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染工作，发现问题 及时反馈并积极改进。 （八）认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结 合。 2 医院感染管理科工作制度 （一）加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水 平。 （二）负责拟定院感工作计划，提交分管院长审批后，组织实施；负责拟定科 室医院感染工作制度，并督促执行。
1 第一部分：护理组织管理（40 分） 项目 评价标准 分值 得分 组织 体系 1.有院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，有各级护理管理岗位的岗位职责。（5分） 2.有科室护理管理小组，并履行相关职责、分工明确。（5分） 10 工作 规划 1.护理部有护理工作发展规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。有总结评价。（5分） 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。（5分） 10 优质 护理 1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。（3分） 2.根据各专业特点，有细化的优质护理服务措施。（3分） 3.有持续推进优质护理服务的实施方案和保障措施，覆盖到门（急）诊等非住院部门。（2分） 4.对具有较高再入院率或医疗护理需求的出院患者提供延续护理服务。（1分） 5. 优质护理服务措施落实到位 ，患者与医护人员满意度持续提高。（1分） 10 规章 制度 建设 1.根据法律法规、行业标准、指南制定医院护理制度、护理常规和操作规程，定期修订。（2分） 2.有紧急意外情况，如患者突发昏迷、心脏骤停、职业暴露、跌倒等的护理应急预案和处理流程。（2分） 3.相关人员知晓并落实。（2分） 4.护理常规体现专业性和适用性。（1分） 5.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。（1分） 6.定期对员工进行护理制度、岗位职责、应急预案的培训和考核，有记录。（2分） 10
— 1 — 四川省三级综合医院医疗服务能力与质量安全 监测数据指标解读（2023 年版） 第一章 资源配置与运行数据指标 一、床位配置 1．核定床位数 【指标属性】定量指标 【计量单位】张 【指标定义】 由卫生健康行政部门核定的床位数。 【计算方法】 以《医疗机构执业许可证》副本登记的床位数为准。 【指标导向】监测达标 【指标来源】统计直报 2．实际开放床位数 【指标属性】定量指标 【计量单位】张 【指标定义】 年底固定实有床位数量。
目 录 第一部分 建立配液中心的意义及配液中心建设…………………… 1 第一节 建立配液中心的意义 …………………………………… 1 一、确保药品成品质量和静脉用药安全 …………………… 1 二、增强职业防护 …………………………………………… 1 三、降低风险、提高效率 …………………………………… 2 第二节 配液中心的建设 ………………………………………… 2 一、配液中心的建筑与布局 ………………………………… 2 二、配液中心的设备与设施 ………………………………… 4 第二部分 配液中心的规章制度……………………………………… 5 第一节 配液中心的行政制度 …………………………………… 5 一、配液中心管理制度 ……………………………………… 5 二、工作人员请假、销假管理制度 ………………………… 6 三、值班、交接班管理制度 ………………………………… 7 四、沟通协调制度 …………………………………………… 7 五、参观接待制度 …………………………………………… 8 第二节 查对制度 ………………………………………………… 8 一、配制舱内核对 …………………………………………… 8 二、配制舱外核对 …………………………………………… 9 第三节 报告与记录文书管理制度 ……………………………… 9 一、报告管理制度 …………………………………………… 9 二、记录文书管理制度 ……………………………………… 10 第四节 配液中心的人员管理 …………………………………… 10 一、人员构成及各级人员职责 ……………………………… 11 二、人员培训 ………………………………………………… 18 三、岗位管理 ………………………………………………… 22 第五节 设备管理制度 …………………………………………… 23
巨 录 1 目 录 谈邸 ，l ｀丫r女 士、 第一篇 书写规范及案例评析 第一章 入院记录 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．（ 3) 第二章 病程记录 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．（20) 第一节 首次病程记录 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．................................... (20) 第二节 日常病程记录 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．（3 ) 第三节 上级医师首次查房记录 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．…．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．（40) 第四节 上级医师日常查房记录 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．…．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．................... (45) 第五节 会诊记录 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．（50) 第六节 疑难危重病例讨论记录 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.....
三甲医院管理制度汇编-（护理管理篇） 护理质量管理制度 1、成立由分管院长、护理部主任、科护士长、病区护士长组成的护理质量管理委员会， 负责全院护理质量管理及护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。 2、实施三级护理质量监控,即护理部-大科-各护理单元,负责护理质量全面督查和管理。 3、各护理单元的护理质控小组在护士长的带领下，负责对本病区护理质量的自查，每 周对相关内容进行督查，对存在的问题分析原因并提出改进措施，以达到持续改进的目的。 4、各大科护理质量控制组每月必须对全科护理质量做全面检查，每周对重点项目进行 抽查，每月上报护理部，护理部进行汇总、分析，并在护士长会议上反馈。 5、护理质量管理委员会每月对全院护理质量相关项目随时抽查，每季度覆盖面达到全 院各护理单元、诊室，并做好资料汇总。 6、护理部每季度将护理质量管理委员会考核项目按分数高低进行排列，并通过《护理 质控信息表》向全院公示。 7、护理质量管理委员会每年组织活动 4 次，拟定年度工作计划，修定质量评估标准， 寻找薄弱环节，商讨有效改进方法，对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改 进。 示教室管理制度 1、按照护理部计划，具体落实对全院护士的业务技术培训及考核。 2、负责对参加本科室考试的护理人员进行技术操作培训。 3、示教室内所有物品只允许训练操作时使用，任何人不得私自拿取或外借。 4、示教室内各种器械物品摆放有序，操作完毕后放回原处，并做好交接和保管。 5、示教室内的贵重器械、模拟人等在操作时要爱惜，损坏后照价赔偿。 6、各科人员按照示教室管理人员安排的时间使用，过期不予接待。 7、配合做好医务科及其他科室在示教室的使用工作。 护理人员考核制度
三级医院评审细则 各科室任务详细分解 目录 1. 院办篇 2. 纪检监察篇 3. 党办篇 4. 人事科篇 5. 医务科篇 6. 护理部篇 7. 质控科篇 8. 院感科篇 9. 发展科篇 10. 医保科篇 11. 信息科篇 12. 总务科篇 13. 保卫科篇 14. 财务科篇 15. 核算室篇 16. 药械科篇 17. 检验科篇 18. 病理科篇 19. 放射科篇 20. 介入中心篇 21. 急诊科篇 22. 感染科篇 23. 供应室篇 24. 血透室篇 25. 儿科篇 26. 手术室篇 27. 麻醉科篇 28. 高压氧室篇 29. 电子胃肠镜室篇 30. 各临床科室篇 31. 各临床医技科室篇
促进医院可持续发展 通过营造和改善可持续发展的医院室内环境，可以降低医 院的能源消耗和碳排放，提高医院的环保形象和声誉。 提高患者治疗效果 一个良好的室内环境可以缓解患者的痛苦和焦虑情绪，提 高患者的治疗效果和康复速度。 提升医护人员效率 舒适、安全的室内环境可以提高医护人员的工作效率，减 少医疗差错和提高患者的满意度。 可持续发展的医院室内环境的重要性
2019/3/14 1 医院感染诊断及案例分享 主要内容 （一）医院感染的特点 （二）医院感染诊断标准 （三）案例分享 医院感染的定义 医 院 感 染 （ Nosocomial Infection 或 Hospital Infection ）：又称医院获得性感染，是指住院病人 在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染 和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院 前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在 医院内获得的感染也属医院感染。 3 医院感染的特点 1.临床表现不典型，难以诊断与治疗； 2.易感人群抵抗力低，病死率高； 3.外环境污染严重，传播途径特殊 ； 4.交叉感染机会大； 5.病原体来源广泛。 医院感染的病原特点 90%为条件致病微生物，少数为致病微生物。 病原菌多重耐。 免疫功能低下病人的病原谱广，包括细菌、真菌、 病毒、寄生虫、支原体和衣原体等。 一种病原引起多部位感染或一个部位有多种菌感 染。 医院感染常以内源性感染为主，占70%；以散发 形式呈现。 医院感染学科的发展 医院感染学科成为一门新兴的医学 专业，在上世纪八十年代在国外兴 起、九十年代中末期在我国引起重 视并迅速发展。
目录 第一章 医院危机管理理论 第一节 危机 第二节 医院危机 第三节 危机管理 第四节 医院危机管理 第二章 国内外医院危机管理的经验、教训与启示 第一节 国内医院危机管理的经验、教训与启示 第二节 国外医院危机管理的经验、教训与启示 第三节 国内外医院危机管理比较 第三章 医院危机管理的预警机制 第一节 医院危机预警的内涵和类型 第二节 建立医院危机预警机制的功能和作用 第三节 医院危机管理预警系统的构建 第四节 医院危机管理预警系统的主要内容 第五节 医院危机的预警分析 第六节 医院危机预警存在的问题和注意事项 第四章 医院危机管理的预控机制 第一节 医院危机预控机制的概念 第二节 医院危机预控机制的分类 第三节 医院危机预控机制的主要策略 第四节 医院危机预案的制定 第五节 医院危机预控机制的原则 第五章 医院危机管理的处置机制 第一节 医院危机管理处置机制的内涵及特征 第二节 医院危机管理的处置过程 第三节 医院危机控制处理的策略与方法 第六章 医院危机中的沟通管理与媒体管理机制 第一节 医院危机中的沟通管理机制 第二节 医院危机中的媒体管理机制 第七章 医院危机管理的善后机制 第一节 医院危机善后管理的概念 第二节 医院危机善后管理的步骤 第三节 医院危机善后管理的内容与方法 第八章 医院危机管理的评估机制 第一节 医院危机管理评估的概念 第二节医院危机管理评估的原则 第三节 医院危机管理评估的内容 第四节 医院危机管理评估的方法 第五节 医院危机管理评估的标准 第六节 医院危机管理评估的步骤 附录 第一章 总 则 第二章 医院危机预警 第三章 医院危机预防 第四章 医院危机处置 第五章 医院危机善后 第六章 医院危机评估 第七章 奖 惩 第八章 附则 参考文献
目 录 前 言 第一章 医院档案管理理论基础 第一节 医院档案管理工作概述 一、档案的作用 二、现代医院档案管理存在的问题 三、提高医院档案管理水平的举措 第二节 医院档案管理工作内容与流程 一、医院档案工作内容 二、医院档案工作流程 第三节 医院档案管理的基本要求与有效途径 一、医院档案管理的基本要求 二、医院档案管理的有效途径 第四节 医院档案归档范围与保管期限 一、医院档案归档范围 二、医院档案保管期限 第二章 医院实验室与教研室档案管理 第一节 教研室档案管理
目 录 编 委 会 凡 例 序 言 第一篇 医院采购管理 第一章 医院采购与医院整体运营 一、医疗物资的主要分类及采购流程 （一）药品 （二）试剂 （三）医用耗材 （四）医疗设备 二、医院采购的主要方式 （一）公开招标 （二）邀请招标 （三）询价采购 （四）单一来源采购 三、医院采购的结算方式 （一）分批结算
