医院医疗质控手册 医疗质控实施方案……………………………………………………….3 附一：质控工作指标……………………………………………………8 附件二：考核内容及计分方法 ………… ………………………...10 各科医疗质量考核标准………………………………………………...11 医疗质量管理实施细则………………………………………………...29 质控考评细则…………………………………………………………...30 临床诊疗规范标准……………………………………………………...33 终末病历质量评分表…………………………………………………...37 病历环节质量评价标准（非手术科室）………………………………40 病历环节质量评价标准（手术科室）…………………………………43 终末病历质量评分标准说明和格式…………………………………...45 合理用药考核评分标准………………………………………………...51 麻醉药品管理考核评分标准…………………………………………...52 门急诊病案检查评价标准……………………………………………...53 处方点评…………………………………………………………...........54 门诊处方质量检查表…………………………………………………...55 质量控制管理制度……………………………………………………...55 科室质控管理制度……………………………………………………...56
附件：广东省三级医院评审指标（2025年版）指导手册 第二部分 医疗服务能力与质量安全监测指标 章 节 款 指标 指标释义 单位 计算 分子/分母 指标细项 指标采集路径 指标采集说明 定量/定性 指标类型 导向 第一章资 源配置与 运行指标 数据 一、床位 配置 （一）核 定床位数 1.核定床位数 编制床位，由卫生健康行政部门核定的床位数。包括同一张 《医疗机构执业许可证》上的主院区和分院区的床位总数。 张 卫生健康行政部门核定，《医疗机构执业 许可证》副本登记的总床位数。 / / 广东省卫生健康统计信息网络 直报系统-医疗卫生机构年报 表（卫健统1-1表） 定量指标 规模类指标 监测达标 （二）实 际开放床 位数 1.实际开放床位数 实际开放床位，指医院年底固定实有床位。 张 包括正规床、简易床、监护床、超过半年 加床、正在消毒和修理的床位、因扩建或 大修而停用的床位。不包括产科新生儿床 、接产室待产床、库存床、观察床、临时 加床和病人陪侍床等非固定床位。 / / 广东省卫生健康统计信息网络 直报系统-医疗卫生机构年报 表（卫健统1-1表） 实际开放床位数为时点指 标，按报告期末作为统计口 径，如月末、季末或年末的 实际开放床位数。 定量指标 规模类指标 监测达标 （三）总 床位数、 单体院区 床位数、 分院区数 量及本评 审周期内 新增量 1.主院区开放床位 数 主院区开放床位，指医院主院区年底固定实有床位。 张 包括正规床、简易床、监护床、超过半年 加床、正在消毒和修理的床位、因扩建或 大修而停用的床位。不包括产科新生儿床 、接产室待产床、库存床、观察床、临时 加床和病人陪侍床等非固定床位。 / / 广东省卫生健康统计信息网络 直报系统-医疗卫生机构年报 表（卫健统1-1表） 以《医疗机构执业许可证》 登记的第一个地址所在地认 定为主院区。 定量指标 规模类指标
- 1 - 医院工作制度与人员岗位职责 行政管理 ————————————————————————————————2 1. 医疗管理————————————————————————————————18 2. 护理工作制度——————————————————————————————45 3. 医院感染管理——————————————————————————————85 4. 药剂部门制度与岗位职责—————————————————————————93 5. 医技科室工作制度————————————————————————————109 6. 营养工作制度——————————————————————————————125 7. ICU（重症监护病房、加强医疗病房）工作制度与岗位职责目录————————132 8. 财务与物价制度 1-17 职责————————————————————————155 9. 人员岗位职责——————————————————————————————168 10. 护理人员岗位职责————————————————————————————182
1 XXX 人民医院 落实《2026 年病案管理质量控制工作改进目标》工作方案 为落实 2026 年各专业质控工作改进目标要求，聚焦病案管理专业提高住院 病案首页诊断及手术编码正确率（PIT-2026-34）核心目标，夯实医院病种管理、 临床路径管理及 DRG 绩效评估的数据基础，规范住院病案首页填写与编码工作， 提升病案首页质量及医院整体医疗质量管理水平，结合医院病案管理工作实际， 制定本实施方案。 一、工作目标 2026 年底前，实现医院住院病案首页主要诊断、其他诊断（并发症和合并 症）、主要手术和其他手术的诊断及手术编码正确率较上一年度显著提升，杜绝 漏诊、误诊、诊断无依据、手术操作无记录等问题，确保病案首页诊治信息与 病历内容高度一致，为医院疾病谱统计、DRG 分组、医疗质量安全评价及技术能 力评估提供精准、可靠的病案数据支撑。 二、组织架构与职责分工 成立病案管理专业质控工作改进小组，构建“职能部门牵头、临床科室落 实、病案科专业支撑、多部门协同”的工作机制，明确各主体核心职责。 领导小组由院医务科负责人任组长，质控科、病案科负责人任副组长，各 临床科室主任、护士长为成员，统筹方案实施、审定制度标准、协调重大问题、 监督工作落实；执行小组以病案科负责人为组长，由病案科编码员、质控员， 各临床科室病历质控医师、护士长及科室病案联络员组成，负责方案具体落地、 开展培训质控、数据分析及问题反馈。 各临床科室主任为本科室第一责任人，指定病案联络员负责日常质控、培 训传达与问题整改；病案科承担编码专业审核、编码员能力提升、建立问题台 账及临床专业指导工作；医务科与质控科联合将编码正确率纳入医疗质量考核
1 XXX 人民医院 落实《2026 年国家医疗质量安全改进目标》的工作方案 为全面落实 2026 年国家医疗质量安全十大改进目标，压实医院各部门主体 责任，规范临床诊疗行为，提升医疗质量安全管理水平，结合医疗质量管理相 关法律法规及工作实际，制定本工作方案。 一、工作总体要求 以保障患者安全为核心，以推动诊疗规范化、管理精细化、评价科学化为 导向，严格落实 2026 年国家医疗质量安全十大改进目标要求，建立“院级统筹、 科室主责、部门协同、全员参与”的工作机制，通过完善制度体系、强化流程 管控、加强监测评价、推进持续改进，全面提升医疗质量安全核心能力，切实 保障人民群众就医安全与权益。 二、组织架构与责任分工 成立院级医疗质量安全改进工作领导小组，由院长任组长，分管医疗副院 长任副组长，医务、质控、护理、院感、药学、信息、病案、设备、各临床科 室及医技科室负责人为成员，统筹推进目标落实工作。领导小组下设办公室在 医务科，负责日常工作组织、协调、督导及数据汇总分析。各部门、科室按职 责分工落实具体工作，核心责任分工如下： 1.医务科：作为总牵头部门，统筹十大目标整体落实工作，制定细化实施 细则，组织多学科协作，督导核心诊疗规范落地，负责脑血管病急性期诊疗、 肿瘤临床分期评估、四级手术多学科讨论、感染性休克集束化治疗等目标的专 项推进，协调跨部门问题解决，将目标改进情况纳入科室绩效管理。 2.质控科：负责建立十大目标质控指标体系，规范数据采集、验证与分析 流程，按季度开展各项目标落实情况监测评价，发布质控报告，督促问题整改， 重点推进医疗质量安全不良事件报告、非计划重返手术室再手术率降低、关键
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团 体 标 准 T/WEA XX-2024 智慧医院建设服务评价要求 Evaluation requirements for smart hospital construction services （征求意见稿） 20 2 4 年 XX 月 XX 日发布 202 4 年 XX 月 XX 日实施 中国智慧工程研究会 发 布 ICS 03.120.20 A 16
