护理简报 ××××××医院 第一期 2024 年 1 月归档病历院级质控抽查结果通 报 2 月 4 日医院组织医务科、质控科、护理部和院感科 ，对 2024 年 1 月归档病历进行了质量检查，随机抽取每个 临床科室归档病历 15 份（中医科 10 份），共 130 份病历 ，现将检查结果通报如下： 一．病历质量检查结果：甲级病历 126 份，占病历总 数的 96%，乙级病历 4 份，占病历总数的 4%，无丙级病 历。 1．整体检查结果如下： 科别 病历数 甲级 甲级百分率 乙级 乙级百分 率 丙级 内一科 15 15 100% 0 内二科 15 15 100% 0 内三科 15 14 94% 1 6% 0 外一科 15 15 100% 0 外二科 15 14 94% 1 6% 0 骨科 15 15 100% 0 妇产科 15 14 94% 1 6% 0 儿科 15 15 100% 0
《等级医院评审现场准备和迎审实操》 模拟检查路径 评审内容（依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规 划） 分值 得分 第一步：【到急诊科120站】 1.查看急诊日志，重点分析患者来院途径（120转诊、基层医院转运、自行 前往），患者的病种和来源，急危重症和疑难疾病病例占比。 2分 2.从某一天的日志中抽取1例以上经120站转运入院的病例，前往120站查看其转运记录。 （1）该患者转运时机及时间。查看接听呼救电话时间，司机及救护人员集 结、出发、到达救护现场时间，以及抵达急诊科时间。 1分 （2）查看救护车与医疗设备设施配备情况，以及该患者转运过程中医疗处 置、安全驾驶及转运保障情况。 1分 （3）到指挥调度室，查看患者转运救护全过程监控视频（含救护车装 备、救护箱与救护物资准备），以及突发事件紧急调度中与呼叫方有效对 接情况。 1分 3.追溯评审期内120急救站日志中有无未出诊或延期出诊例数。 1分 第二步：【到急诊科五大中心】 1.查看急诊科布局、功能完整情况，以及与五大中心密切配合和流程衔接 情况（含制度文件）。 2分 2.查阅五大中心联合处置登记本（包括急诊MDT）、工作日志或定期总结报 告及持续改进情况。 3分 3.追踪查看1名以上病人（胸痛、卒中、创伤、孕产妇、儿童）的急诊处置 流程和技术应用情况。 3分 第三步：【到急诊科快速反应小组】 1.现场实战演练。评审专家现场呼叫院内急救电话，告知医院某地方出现需要紧急救治的 急诊患者。 （1）看医院急救系统启动与快速反应小组成员响应时间及到达现场时间。 2分
关于进一步推进医疗机构检查检验结果互认的指导意见 国卫医政发〔2024〕37号 1.2025年底，各紧密型医联体（含城市医疗集团和县域医共 体）实现医联体内医疗机构间全部项目互认，各地市域内医 疗机构间互认项目超过（ ）项。（B） A 100 B 200 C 300 D 400 2. 到 2027 年底，各省域内医疗机构间互认项目超过（ ） 项；京津冀、长三角、成渝等区域内医疗机构互认项目数超 过（ ）项。（C） A 200，100 B 200，150 C 300，200 D 300，150 3.到( )年底前，基本建立覆盖国家、省、市三级的临床检 验和放射影像质量控制组织。（A） A 2025 B 2026 C 2027 D 2028
2025 年 护理相关医疗设备管理检查考核 项目 要求 督查方法 评 分 次级评分 扣分值 设备管理 符合护理相关仪器 设 备 管 理 制 度 (30 分) 1 .医疗设备有清 单、有维护标识、 有清洁维护记录、 有操作规程。 4 1.病区医疗设备没有清单 2 2.医疗设备无维护标识 2 3.医疗设备无清洁维护记录 2 4.医疗设备无操作规程 2 5 5.医疗设备（包括使用中和备用）不清洁 2
医院质量管理委员会检查及追踪评价表 委员会名称： 检查人： 检查时间： 项目 内容 检查方法 检查存在问题 问题整改落实情况 组织 管理 有委员会管理体系，人员构成合理， 职能职责明确。 查看委员会文件，有明确的人员构成，人员构 成符合委员会设置要求；有具体的职能职责， 且能落实。 根据医院质量方针与目标，制定并实 施相应的质量与安全管理工作计划 与管理方案。 查看资料：年初有质量管理方案，计划及具体 的质量管理标准。 有医疗质量管理与监督工作流程和 反馈机制。 查看督查记录：每月开展质量安全问题督查， 督查结果以整改通知书形式下达对应科室，下 月开展问题整改情况的追踪，且督查结果应形 成质控分析报告在院内公示。
医院迎接等评工作方案 篇一：迎接三级医院评审工作实施方案】 医学院附属医院 三甲医院评建工作推进方案 根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知 精神，为进一步加 强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障 医疗安全， 确保我院顺利通过 “三甲 ”医院评审，现结合医院实际，制订 方案如 下： 一、指导思想 认真按照卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则（ 2011 年版）》 切实做好各项工作，坚持 “六重、三不 ”原则（重服务、重管 理、重 质量、重安全、重基础、重保障，不搞形式、不搞运动、不弄虚作 假）和 “十六字 ”评建方针（以评促建、以评促改、评建并举、重在 内 涵），确保医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效 果、技术水 平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建 和谐医院。通过等级 评审工作，进一步完善医院科学管理长效机制， 提升医院整体实力，提高医 院服务质量，促进医院全面、协调、可 持续发展。 二、组织保证 ㈠为确保 “评建 ”工作的顺利进行，成立医院评建工作领导小组，全 面负 责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作。 组长： 常务副组长： 成 员： ㈡领导小组下设评建办公室，成员如下： 分管领导： 主 任： 副 主 任： 成员： 职 责： ⑴ 制定全院评建工作推进方案、各阶段工作安排和工作要求并具体 组 织实施； ⑵相关工作任务的分解、材料印发、指导、督查； ⑶收集、整理、汇总保管、利用分析各类资料信息，做好上传下达； ⑷完成 评审达标所需的各种报表和其他相关资料； ⑸负责对全院评建工作进行督导 检查。
2023 年XX临床放射专业省质控检查标准 医院名称： 总分 100 分 实得分： 检查人员： 检查时间： 。 项目 类别 检查项目 检查内容 分值 评分标准 扣分 扣分理由 核心 项目 （20分） 依法执业 （20分） 由主治或以上职称医师签发诊断报告；对于正常工 作时间外（节假日或夜间），可由医院或放射科主任 授权的高年资住院医师签发诊断报告。 10 查 2名医生资质，发现 1 例扣 10分 放射科技术人员需具备中专学历或已经取得放射科 技士资格；放射科护士需具有执业护士资格证。 10 查 2名技术人员和 1名护 士，发现 1例扣 10分 科室 管理 项目 （60分） 诊疗服务 （5分） Ｘ线摄影（包括床边急诊）、CT提供 24小时×7天 的急诊检查服务。 3 查 pacs worklist，缺一项 扣 1分 有明确的服务项目报告时限规定，公示并能遵循执 行。 2 公示、遵循执行，缺一项 扣 1分 人员结构 （3分） 人员梯队结构合理。 2 高、中和初级职称人员配 置合理，缺一项扣 1分 科主任具备副主任医师专业技术认证资格。 1 缺项扣 1分 应急能力 （6分） 有停电、断网、火灾、漏水等应急预案和演练记录， 演练不少于 1次/年。 2 缺一项扣 1分 有配备抢救车、急救药品和除颤器材。 2 缺一项扣 1分 有对比剂不良反应应急演练，具备紧急处理的能力。 2 缺项扣 2分 制度规范 （5分） 有各项规章制度和技术操作规范。 1 缺项扣 1分 有各级各类人员岗位职责。 1 缺项扣 1分 有质量控制指标（≧3项），并定期统计分析。 3 缺一项扣 1分 图像质控 （10分） 有图像质量评价小组，每月开展图像质控工作。 1 缺项扣 1分 对图像质控结果有分析和改进措施。 1 缺项扣 1分 互认项目肺部 CT平扫、头颅 CT平扫、胸部正位 DR、腕关节正侧位 DR图像符合《技术
医疗机构检查检验结果互认管理实施方案 第一章 总 则 第一条 为进一步提高医疗资源利用率,减轻人民群众就医 负担,保障医疗质量和安全,根据 «中华人民共和国基本医疗卫 生与健康促进法» «中华人民共和国医师法» «医疗机构管理条 例»«医疗保障基金使用监督管理条例» «医疗质量管理办法» «医疗机构临床实验室管理办法»«医疗机构检查检验结果互认管 理办法»等有关法律法规规定,制定本方案. 第二条 本方案所称检查结果,是指通过超声、X线、核磁 共振成像、电生理、核医学等手段对人体进行检查,所得到的图 像或数据信息;所称检验结果,是指对来自人体的材料进行生物 学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理 学、细胞学等检验,所得到的数据信息.检查检验结果不包括医 师出具的诊断结论. 第三条 本方案适用于福建省各级各类医疗机构. 第四条 医疗机构应当按照 “以保障质量安全为底线,以质 量控制合格为前提,以降低患者负担为导向,以满足诊疗需求为 根本,以接诊医师判断为标准”的原则,开展检查检验结果互认 工作. —３—
运行病例医疗核心制度检查评分标准 项目 检查内容 评分标准 三级 查房 制度 (10分 ) 1.首次病程记录于患者入院8小时内由本院经治或值班执业 医 师书写，入院记录于患者入院24小时内完成 □由非本院执业医师书写 扣5分 □未在规定时限内完 成 扣2分2.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。 □缺主治首次查房记录 扣5分 □未在48小时内完成 扣2分3.每周至少2次副高以上医师（或医疗组长，即最高级别医 师 ）、3次主治医师（即中间级别医师）查房记录。 □无相应级别医师查房记录 扣5分 □各级查房缺1次 扣2分 □各级查房缺≥2次 扣4分4.上级医师查房应记录对病史、查体有无补充、初步诊断及 诊 疗计划。 □查房记录内容过于简单 扣1分 □上级医师查房未签 名 扣1分5.危重、疑难患者、抢救患者必须有副高以上医师（或医疗 组 长）查房，应记录病情及具体诊疗意见。 □缺查房记录 扣5分 □查房记录内容过于简单 扣1分 □查房医师未签名 扣1分6.出院前应有上级医师（主治及以上）同意出院的病程记录 无上级医师同意意见 扣2分 会诊 制度 (5分) 1.普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到达。 □会诊不符合时限要求1次 扣2分 □会诊不符合时限要 求≥2次 扣4分4.外院医师会诊应注明医疗机构名称。 2.会诊申请简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由 和 目的，申请会诊医师签字。 □会诊单不规范/缺项 扣1分 3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师科别、会诊时间及 会 诊医师签字。 □会诊记录内容不规范、缺项 扣1分 4.外院医师会诊应注明医疗机构名称。 □院外会诊记录不规范 扣1分 5.病程记录中要记录会诊意见执行情况。 □病程记录中未记录会诊意见执行情况 扣2分 分级 护理 制度 (2分) 1.医生根据护理分级标准开立级别护理医嘱。 □医嘱未开立 扣2
1 文件名称 医疗质量内部检查与公示制度 版 次 2023—AO 文件编号 HE--ZD/ZK--05--A0 印发文号 生效时间 2023年 3月 1日 发布部门 质控科 修改状态 一、目 的 为进一步推进医疗质量日常现场检查制度化、规范化，做到检 查前有方案、检查中有重点、检查后有记录、整改完有跟踪，现场 检查与内部公示相结合，切实增强医疗质量安全管理与控制效能， 促进医疗质量持续改进。 二、依 据 （一）《医疗质量管理办法》 （二）《医疗质量安全核心制度》 （三） 医院有关规定。 三、适用范围 本院医疗质量监管职能部门和医疗质量管理人员，对临床、医技 科室医疗质量进行的现场检查和内部公示。 四、实施内容 （一）现场检查依据主要包括： 1.现行医疗质量管理法规、规章、标准、规范性文件，以及医 疗质量安全核心制度等规章制度； 2.本院各专业委员会根据法律法规，结合本院实际，制定的各 科室（专业）医疗质量检查评价表和评价标准； 3.当以上依据发生变化时，应当依据新的规定进行现场检查。
1 前 言 按照《关于开展 2023 年医疗保障基金飞行检查工作的通知》要 求，2023 年 8 月起，国家医保局将会同财政部、国家卫生健康委、 国家中医药局在全国范围内组织开展医保基金飞行检查。为规范检查 工作，保障检查质量，加强医保基金使用监督管理，根据《中华人民 共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障 基金飞行检查管理暂行办法》和其他有关法律法规规章规定，按照 《2023 年医疗保障基金飞行检查工作方案》相关要求，结合工作实 际，制定本工作手册，作为配套 2023 年度飞行检查的操作工具。 本手册供国家医保局组织及各省（区、市、兵团）参加或接受国 家医保局 2023 年度医疗保障基金飞行检查试行。手册正文包括 6 个 小节，阐述了飞行检查组人员组成、飞行检查工作流程、有关纪律要 求等，主要供飞行检查组内负责综合事务的工作人员参考；手册还整 理了 4 个附录，分别是与检查活动相关的公文格式范例、飞行检查用 行政执法文书、国家医保基金飞行检查评价调查问卷（试行）及行政 法规、部门规章和规范性文件，供所有检查人员实施检查活动参考使 用。 本手册是国家医保局 2023 年度医疗保障基金飞行检查的实操指 南，如无特殊情况，各飞行检查组及参检省、被检省协助组织飞行检 查的工作人员均应按手册要求执行具体工作。由于编写时间仓促，相 关内容可能存在不完善之处，恳请各地医保部门批评指正。 国家医保局基金监管司 2023 年 8月
医院医保基金飞行检查自查情况汇报范本 尊敬的领导： 自今年以来，本医院医保基金管理部门高度重视医保基金使用情况， 积极主动查找潜在问题，并加强飞行检查与自查工作。经过全体工作人员 的共同努力，现将医院医保基金飞行检查自查情况汇报如下： 一、飞行检查情况 1.飞行检查范围：本次飞行检查主要涵盖医院内全部科室的医保基金 使用情况。 2.飞行检查目的：通过飞行检查，发现医保基金使用中存在的问题， 并及时解决，确保医院医保基金使用的合规性和透明度。 3.飞行检查内容： （1）医保基金使用情况的合规性检查：核查科室医保基金使用是否 符合国家有关政策，是否存在超范围、超标准使用等问题。 （2）医疗费用收费项目是否规范：核查科室医保基金收费项目的设 置是否符合相关规定，是否存在乱收费、多收费等问题。 （3）医保报销材料的真实性核查：核查科室医保报销材料的真实性 和合规性，是否符合相关要求，是否存在虚假报销等情况。 4.飞行检查结果：经过飞行检查，共发现问题 10个，涉及科室 25个 。问题主要集中在以下几个方面： （1）医保基金使用不合规：4个科室存在医保基金超范围、超标准 使用等问题。
