心血管介入治疗专项检查工作指南心血管疾病临床治疗包括药物治疗、开放式外科手术和内科介入治疗等。为进一步规范医保领域心血管介入诊疗服务，零容忍打击各项违法违规使用医保基金行为，制定本工作指南，供各地参考使用。一、基本概念心血管介入治疗是指在医学影像设备导引下，利用穿刺针、导丝、导管等将介入治疗耗材经血管输送到特定病变部位，实现心血管病变微创治疗效果，目前，已成为心血管疾病主流治疗方式。其中，临床...
飞行检查数据信息提取方案为落实2023年医疗保障基金飞行检查数据信息准备有关要求，确保飞行检查工作顺利实施，结合历史飞行检查工作经验，制定本方案。一、工作目标以信息技术为支撑，强化飞行检查数据信息提取、传输、存储、使用、销毁全过程管理，确保数据信息安全、有效分析应用，突出问题靶向，提高检查效率，不断增强工作预见性、系统性，持续提升飞行检查标准化、精准化水平。二、提取范围（一）时间范围数据提取时间范...
医药产品进销存专项检查工作指南药品、医用耗材、诊断试剂是临床诊疗中必不可少的医药产品。定点医疗机构（简称医疗机构）串换或虚构药品、医用耗材、诊疗项目等行为会造成医保基金大量损失。近年来，医保部门在监管中发现，上述问题往往与医疗机构内部医药产品进销存不匹配情况紧密关联，开展进销存分析可有效寻找相关问题线索。为进一步发挥进销存分析的作用，推进医保领域相关问题的深入治理，根据《社会保险法》《医疗保障...
医药集中带量采购专项检查工作指南药品和高值医用耗材集中带量采购是深化医药服务供给侧改革的重要抓手。为巩固改革成果，通过开展医疗机构药品和医用耗材采购行为检查，防范医疗机构使用未中选产品或非集采品种替代国家组织集采中选产品，以及不规范备案采购和线下采购等问题，防止医保基金浪费，对医疗机构不规范采购行为形成震慑。一、基本概念（一）关于药品和医用耗材集中带量采购。其规则可概括为4个方面，一是带量采购，...
康复领域专项检查工作指南随着我国人口老龄化，人民生活水平不断提高，康复理疗需求快速增长，康复理疗技术日新月异，康复医院、康复业态呈不断上升趋势，但在利益的驱使下，部分定点医疗机构违法违规行为屡禁不止，不仅阻碍康复医学健康发展，也危及医保基金安全。为进一步规范医保领域康复理疗服务，打击违法违规使用医保基金行为，特制定本工作指南，供各地参考使用。一、基本概念本指南所称“”康复领域专项检查主要是针对...
临床检验专项检查工作指南近年来，部分地区医保部门在系统治理“”大处方、泛耗材的同时，启动了针对人民群众高度关注的不合理检验（化验）的专项整治工作。重点治理无指征检验、过度检验、重复检验、串换项目、篡改结果报告、虚构检验服务等突出问题，在一定程度上规范了定点医疗机构临床检验服务，但通过对近年飞行检查情况、大案要案查处情况等进行统计分析，临床检验方面的医保违规行为依然比较普遍。为进一步专项整治临床...
医学影像专项检查工作指南近年来，医学影像诊断技术取得了快速发展，高性能的影像检查设备相继被投入临床应用，应用数字信息技术的图像显示、存储、传输、处理、识别使得计算机辅助检测和诊断成为可能，更加先进、准确的人工智能影像诊断也进入了人们的视野。这些技术进步大幅提升了疾病的诊断治疗水平，但同时也带来了对影像检查的依赖，影像检查滥用现象饱受诟病，影像检查领域医保基金支出违法违规现象也较为多见。为深入推...
飞行检查与医疗收费、医保支付中国医保一生守护2020年2月25日，中共中央、国务院向社会公布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，标志着新一轮医疗保障制度改革正式拉开帷幕。意见指出，要健全严密有力的基金监管机制。2020年7月10日，国务院办公厅发布了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，《意见》指出，推进监管制度体系改革，建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡...
DRG付费模式下联合质控检查推进医保精细化管理目录DRG视角下病组分析与学科建设DRG医院管理策略DRG信息化建设医疗保障信息业务编码贯标工作政策背景与挑战医院精细化管理实践第篇壹敬畏制度敬畏责任敬畏生命浙江医改政策n2012年实行药品零差率为切入点的公立医院综合改革系列政策n2013年“双下沉、两提升”系列政策n2014年分级诊疗试点系列政策n2014年医师多点执业政策n2015年探索和完善药品、耗材招标采购系列政策n2019年DRG付...
附件序号具体违规问题13812238133381301将不可收费耗材一次性使用聚氨酯固定贴膜（小号）纳入医保支付43813538130163813017381302实际使用耗材吸氧面罩，串换为麻醉面罩耗材编码进行收费8381301使用医用透气胶带，将其串换为治疗项目穴位贴敷进行收费938121038130211381302123813011338130114381301153813011638130117381301183813012022年省级专项检查、飞行检查违法违规问题汇总表（第二批）违规类别编码根据《医疗服务价格项...
第二节骨科高值耗材专项检查工作指南近年来，我国高值医用耗材行业取得较快发展，水平不断提升，技术明显进步，在满足人民群众健康需求、促进健康产业发展等方面发挥了积极作用，但同时也出现了价格虚高、过度使用、虚记多记等群众反映强烈、社会关注度高的突出问题。为进一步推进医保领域骨科高值耗材专项治理，结合2022年国家医保局飞行检查湖北省某大型三甲公立医院骨科实践经验，制定本指南，供各地参考使用。一、基本概念...
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浅谈医保基金医疗类现场检查的主要做法目录一、现场检查的主要任务及流程二、现场检查的前期准备三、现场检查发现主要问题及其处理方式四、现场检查如何与智能监管有效协同主要任务通过对被检医疗机构在被检查期间内使用医保基金的行为及履行协议的情况进行检查，根据疑点和问题线索，进行大数据比对筛查，根据结果确定金额。一、现场检查的主要任务及流程现场检查的主要流程从病历、费用清单及科室现场中进行检查，发现疑点线...
