19 第二季度护理护理质控检查整改措施神经外科一区李xx消毒隔离： 1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行 无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。 2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防 院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。 3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使 用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。 4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情 况发现问题及时修正。 护理文书： 存在问题：医嘱单： 一份临嘱缺页码。 护理记录单：首次护理记录单缺项。 一份护理记录不全善。住院须知缺项。 大交班本： 一班未签名。 整改措施： 1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。 2、督促医生在开医嘱及时填写页码。 3、经常查看交班本，发现问题及时改正。特一级护理、基础护理质控检查 情况
每月护理质控检查记录总结 每月护理质控检查记录总结1 重点检查内容： 1、检查分级护理质量管理。 2、检查护理文件中医书写情况管理。 3、检查病房规范化管理。 4、检查急救物品管理。 5、检查消毒隔离管理。 存在问题： 1、未能体现中医辩证施护，中医护理记录不规范，个别文件已经书写的未达 到要求和规定的标准。 2、检查护士行为，着装规范化，个别护士头发不整，当班护岗证，个别护士 未按要求着装，穿杂色裤子；个别当班戒子、手链；有几名护士未戴口入处置 室。 3、护士理论考核，个别护士基本知识掌握不牢靠，不扎实，年轻护士业务还 需加强。 4、护理级别与病情、诊断，医嘱不相符，未实施床头接班，标记不全，特护 单字迹潦草，有涂改，对危重病人未进行评估。 整改措施：
附件 2： 2025 年 18 项核心制度检查安排 时间 检查内容 检查办法 首诊负责制度（5分） 现场抽查门诊病历，检查首诊医师 是否对患者的检查（1分）、诊断（1 分）、治疗（1分）、抢救（1分）、 转院和转科（1分）等工作负责。 5月 三级医师查房制度（5分） （1）抽查病历，检查三级医师查房 记录是否及时完整（1分）。（2） 参加临床科室一例住院患者的三级 医师查房，各级医师查房时，队列 有序，保持查房秩序，按规定时间 查房（1分），查房准备工作充分 （1分），住院医师汇报病情，上级 医师提出诊治意见（1分），住院医 师、主治医师、主任医师了解各自 查房内容（1分）。 疑难病例讨论制度（5分） 通过 HIS 系统调取当月疑难病例讨 论病历号，通过病历系统查询疑难 病例讨论记录，确定性或结论性意 见体现在病程记录中。（5分） 6月 会诊制度（5分） 通过 HIS 系统查看当月发生会诊情 况，通过病历系统抽查会诊病历， 应邀科室及时到位（1 分），会诊记 录内容完善（2 分），会诊意见如实 反映在病程记录中（2分）。 7月 急危重患者抢救制度（5分） （1）各科室有无本专业常见急危重 患者抢救技术规范或预案（1分）。
1 XX市住院病案首页数据填报质量 督导检查总报告 为提高住院病案首页数据质量，为医疗机构绩效评价和 DRGs 付费 改革提供客观、准确、高质量的数据，提高医疗质量，保障医疗安全， 在XX市卫生健康委员会领导下，XX市卫生健康委信息中心组织临床和编 码专家，对全市 183 家二级以上医疗机构上报至XX市卫生计生委信息中 心的 20XX 7 月-20XX 年 6 月住院病案首页数据填报质量进行督导检查， 现总结如下。 一、 检查方法 （一）检查范围及病历抽查数量 本次检查范围为定期向北京市卫生计生委信息中心上报住院病案 首页数据的 186家医疗机构，除北京欧亚肿瘤医院、北京中医药大学附 属护国寺中医医院、首都医科大学附属复兴医院三家医院未参加检查 外，共有 183 家医疗机构接受督导检查，其中：三级医院 85 家，二级 医疗机构 98家。 病历抽查数量按三级医院抽查 120份病历（含市属 22 家医院 50 份 绩效考核病历）、二级医疗机构抽查 60 份病历进行。 （二）病历抽取类型及方法 应用随机抽样、疑似问题定向抽样的方法抽取检查病历，采用系统 追踪法对病案上报数据质量进行检查。具体做法是： 1.随机抽样。随机抽取某一日出院病历作为检查病历，其中内科和 外科病历各抽取一半，一日病历数不足 20份（二级医疗机构不足 10份）
医疗质量安全专项行动检查内容及分工表（优化版） 序号 检查大类 具体检查 内容 责任部门 配合部门 1 医疗质量 管理组织 体系 1. 主要负 责人是否 定期（每 季度至少 1 次）主 持召开医 疗质量管 理委员会 会议，会 议纪要是 否明确整 改措施及 责任人2. 质控科（ 或指定部 门）是否 配备专职 质控人员 （按床位 数≥1:500 比例配置 ），人员 是否具备 中级以上 职称且经 过质控专 业培训3. 临床科室 是否成立 由科主任 牵头的质 控小组， 每月是否 开展至少 1 次科室 质控会议 并留存记 录4. 医技 科室（检 验、影像 等）是否 建立符合 专业特点 的质量管 理小组， 是否有专 人负责设 备质控校 准记录 院办、质 控科 人事科、 各临床 / 医技科室
三级医院评审标准 （2022 年版）广东省实施细则 第三部分 现场检查（院感组） 序号 条款 检查要点 检查方法 评价 1 94.2 血透室医、护、 技岗位专业设置 满足医院功能与 任务要求 ，有明 确的岗位职责 94.2.1 至少有2名执业医师，其中至 少1名具有肾脏病学中级以上 专业技术职称 。20台血液透 析机以上的，每新增10台血液 透析机至少新增1名执业医师 ；血透室负责人应由肾脏病学 副高以上职称执业医师担任 血液透析室管理： 1、分区布局、设施设备、人员配备情 况； 2、岗位职责、制度落实； 3、管理制度及质量安全指标建立； 4、医院感染管理的相关制度、应急预 案、演练等； 5、血透患者病例登记及管理、传染病 筛查管理制度及落实情况； 6、紧急意外情况处置预案及演练； 7、相关制度及技术规范的培训及考核 情况； 8、自查及整改情况。 科室查看： 1、查看执业医师资质，配备数量及层级是否 符合专科要求； 2、查看护士长及护士准入资质，护士配备数 量是否符合专科要求； 3、查看工程师资质，是否符合专科岗位要求 。 抽查（可暗访）： 主管部门如何落实监管，科室如何落实自查及 整改。 访谈各级各类人员： 1、了解工程师对水处理和透析机工作原理掌 握情况及故障处理掌握情况； 2、了解科室制度/职责与医生工作流程是否匹 配； 3、了解科室制度/岗位职责/应急预案与护士 工作是否匹配。 94.2.2 每台血透机至少配备0.4名护 士；血透室护士长或护理组长 由具备透析护理工作经验的中 级以上职称的注册护士担任。 94.2.3 至少配备1名熟悉血液透析机 和水处理设备性能结构、工作 原理和维修技术的技师。 94.2.4 各岗位有明确的岗位职责 ， 各级各类人员熟知职责并按要 求开展各项工作 。 94.2.5 科室对相关制度 、岗位职责 、技术规范、操作规程的落实 情况有自
医院护理质量控制检查标准 受检单位： 年 月 日 检查指标 及分值 检查要点 1、有院领导分管护理工作，定期听取 护理工作汇报、研究、解决护理工作 中的问题。有记录。 2、病区制度健全落实到位 3、临床护理人员符合要求，病房护士 与病房床位之比≥1：0.4。 4、禁止聘用无执业证、未注册的护士 单独从事护理工作。 5、建立护理人员技术档案。 6、有全院培训计划，每季度一次业务 学习，每年一次技术培训，并定期进 行理论和技术考核。三基考核合格率 （85分）100%。 7、有护理核心制度 （1）护理质量管理制度； （2）病历管理制度； （3）抢救工作制度； （4）护理交接班制度； （5）分级护理制度； （6）查对制度； （7）护理安全管理制度； （8）消毒隔离制度； 评价方法 查阅文件资料 查阅文件资料，现 场询问护士对查对 制度知晓情况 现场查看 现场查看 查阅资料 查阅资料及培训记 录 分值（分） 2 判定标准 一项做不到扣 1分 无制度不得分，现场护士一人 晓扣 1分，扣完为止 不达标扣 0.5 分，≤0.35 不 得分 一人无执业证不得分 少 1份扣 0.5 分 扣分 扣分原因 组织管理 4分 2 1 1 1 人力资源 6分 3 任一项内容少一项扣1分 规 章 制 度 与 工 作 流 程 18 分 查护理人员对基本 制度掌握、落实情 况 2 少一项制度扣 0.5 分，一项执 行不到位扣 0.5 分 —1—
三级医院评审标准 广东省实施细则 第三部分 现场检查（院感组） 序号 条款 检查要点 检查方法 评价 1 94.2 血透室医、护、 技岗位专业设置 满足医院功能与 任务要求 ，有明 确的岗位职责 94.2.1 至少有2名执业医师，其中至 少1名具有肾脏病学中级以上 专业技术职称 。20台血液透 析机以上的，每新增10台血液 透析机至少新增1名执业医师 ；血透室负责人应由肾脏病学 副高以上职称执业医师担任 血液透析室管理： 1、分区布局、设施设备、人员配备情 况； 2、岗位职责、制度落实； 3、管理制度及质量安全指标建立； 4、医院感染管理的相关制度、应急预 案、演练等； 5、血透患者病例登记及管理、传染病 筛查管理制度及落实情况； 6、紧急意外情况处置预案及演练； 7、相关制度及技术规范的培训及考核 情况； 8、自查及整改情况。 科室查看： 1、查看执业医师资质，配备数量及层级是否 符合专科要求； 2、查看护士长及护士准入资质，护士配备数 量是否符合专科要求； 3、查看工程师资质，是否符合专科岗位要求 。 抽查（可暗访）： 主管部门如何落实监管，科室如何落实自查及 整改。 访谈各级各类人员： 1、了解工程师对水处理和透析机工作原理掌 握情况及故障处理掌握情况； 2、了解科室制度/职责与医生工作流程是否匹 配； 3、了解科室制度/岗位职责/应急预案与护士 工作是否匹配。 94.2.2 每台血透机至少配备0.4名护 士；血透室护士长或护理组长 由具备透析护理工作经验的中 级以上职称的注册护士担任。 94.2.3 至少配备1名熟悉血液透析机 和水处理设备性能结构、工作 原理和维修技术的技师。 94.2.4 各岗位有明确的岗位职责 ， 各级各类人员熟知职责并按要 求开展各项工作 。 94.2.5 科室对相关制度 、岗位职责 、技术规范、操作规程的落实 情况有自查 ，对存在问题有
临床检查检验项目收费审核制度 一、收费项目审核流程 1.项目录入审核 收费项目须与检查检验医嘱严格匹配，禁止多收、漏收、分 解收费（如将完整检查项目拆分为多项收费）。 新增或变更收费项目时，需由财务科、医保科、检验科、影 像科等多部门联合审核，确认符合医保目录、物价政策后，方可 录入系统。 2.计费时机核查 依据实际执行时间计费，未完成的检查检验项目不得提前收 费；取消或退费项目需及时核对并处理。 住院患者按诊疗规范分阶段计费（如多次采血仅收取一次采 血费）。 3.收费清单复核 每日生成收费清单后，由专人核对项目名称、单价、数量、 总金额，重点排查重复收费（如同一检查重复计费）、超标准收 费（如高于政府指导价）等问题。 二、收费项目审核重点内容 1.合规性审核 对照《医疗服务价格项目规范》《医保目录》，核查项目编码、 收费标准是否准确，禁止擅自设立收费项目或套用高价项目。
医疗质量内部现场检查与公示制度 一、目的 为贯彻落实《医疗质量管理办法》等文件要求，进一步 推进医院医疗质量日常监管现场检查制度化、规范化、痕迹 化，做到检查前有方案、检查中有重点、检查后有记录、整 改完有跟踪，现场检查与内部公示相结合，切实增强医疗质 量安全管理与控制效能，促进医疗质量持续改进，特制定本 制度。 二、文件依据 《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》 《三级综合医院评审标准（2020年版）山东省实施细则》等 文件要求。 三、制度内容 （一）医疗质量内部现场检查 各职能部门依据《医疗质量管理办法》《三级综合医院 评审标准（2020 年版）山东省实施细则》《济宁市兖州区人 民医院 2022 年度医院质量与安全管理持续改进实施方案》 等文件及相关卫生法律法规要求，结合本部门年度工作计划 在年初制定本部门现场检查方案、查检标准、查检表单及具 体实施计划，按照年度、季度、月度、不定期等形式对各临 床、医技科室进行现场检查，发现问题通过现场、书面、OA
序号 违规事项 1000 重复收费:重复收取某一项目费用 1001 I、II、III级护理费、特殊疾病护理、新生儿护理等项目之 间重复计算收费（转科患者转科同天可以重复收取） 1002 重症监护、特级护理当日计费达到12小时的，重复收取I、 II、III级护理及气管切开护理费、一般专项护理费（转科 患者转科同天可以重复收取） 1003 收取“急诊监护费”费用，同时收取“门急诊留观诊查费 ”“急诊观察床位费”“护理费” 1004 收取“气管切开护理”费用，同时收取“吸痰护理”费用 1005 收取“静脉输液”费用，同时收取用于融药配液的“一次性 注射器”费用 1006 收取“重症监护”“特级护理”费用，同时收取“吸痰护理 ”费用 1007 “小针刀治疗”按“针眼”或“穴位”收费 1008 收取“经皮冠状动脉内溶栓术”费用，同时收取“冠状动脉 造影术”费用 1009 对输卵管壶腹部妊娠患者，收取“输卵管切除术”费用，同 时收取“腹腔妊娠取胎术”费用 1010 收取患者“病房取暖费”“空调降温费”等费用 1011 收取“耳神经阻滞”费用，同时收取“穴位注射”费用 1012 静脉输液使用留置针，收取“静脉输液”“留置针”费用， 同时收取“动静脉置管护理”或按照“静脉穿刺置管术”费 用收费 1013 X线计算机体层（CT）扫描收取“注射器”“胶片”等耗材 费用 1014 X线摄影检查（除数字化摄影(DR)、计算机X线摄影(CR)）时 ，同时收取“胶片”费用 1015 磁共振扫描时，同时收取“胶片”费用 1016 “粪便常规”重复收取“粪便镜检” 1017 在临床化学检查（编码：2503类）收费时，同时加收“各类 特殊采血管”费用 1018 心脏彩色多普勒超声检查重复收取“普通心脏M型超声检查 （指黑白超声仪检查；含常规基本波群）”“普通二维超声 心电图（指黑白超声仪检查；含心房、心室、
