XXX 医院 2026 年医疗质量“十大攻坚任务”任务书及考核方案 发布单位：医院医疗质量管理工作领导小组 发布日期：2026 年 3 月 30 日 执行日期：2026 年 4 月 1日起正式实施 文件编号：XX医院〔2026〕XX 号 前言 2026 年是“十五五”规划开局之年，也是医疗质量从“达标”向“提质”深 化的关键一年。根据国家卫生健康委员会关于医疗质量安全的总体 部署和工作要求，为深入贯彻《医疗质量管理办法（2026 版）》，持 续提升医疗质量安全管理水平，切实保障人民群众生命健康权益， 医院决定在全院范围内开展医疗质量“十大攻坚任务”专项行动。 本次攻坚行动延续“目标引领、问题导向、持续改进”的核心思路， 在总结 2025 年工作经验的基础上，聚焦急危重症救治、围手术期管 理、合理诊疗、风险防控、结果互认五大核心领域，形成覆盖全流 程、全科室的攻坚体系。攻坚任务更加强调“刚性执行、闭环管理、 数字赋能”，对各科室的统筹协调能力和临床科室的执行落实能力提 出了更高要求。 为确保攻坚任务落到实处、抓出成效，医院特制定本任务书及考核
1 XXX 人民医院 落实《2026 年病案管理质量控制工作改进目标》工作方案 为落实 2026 年各专业质控工作改进目标要求，聚焦病案管理专业提高住院 病案首页诊断及手术编码正确率（PIT-2026-34）核心目标，夯实医院病种管理、 临床路径管理及 DRG 绩效评估的数据基础，规范住院病案首页填写与编码工作， 提升病案首页质量及医院整体医疗质量管理水平，结合医院病案管理工作实际， 制定本实施方案。 一、工作目标 2026 年底前，实现医院住院病案首页主要诊断、其他诊断（并发症和合并 症）、主要手术和其他手术的诊断及手术编码正确率较上一年度显著提升，杜绝 漏诊、误诊、诊断无依据、手术操作无记录等问题，确保病案首页诊治信息与 病历内容高度一致，为医院疾病谱统计、DRG 分组、医疗质量安全评价及技术能 力评估提供精准、可靠的病案数据支撑。 二、组织架构与职责分工 成立病案管理专业质控工作改进小组，构建“职能部门牵头、临床科室落 实、病案科专业支撑、多部门协同”的工作机制，明确各主体核心职责。 领导小组由院医务科负责人任组长，质控科、病案科负责人任副组长，各 临床科室主任、护士长为成员，统筹方案实施、审定制度标准、协调重大问题、 监督工作落实；执行小组以病案科负责人为组长，由病案科编码员、质控员， 各临床科室病历质控医师、护士长及科室病案联络员组成，负责方案具体落地、 开展培训质控、数据分析及问题反馈。 各临床科室主任为本科室第一责任人，指定病案联络员负责日常质控、培 训传达与问题整改；病案科承担编码专业审核、编码员能力提升、建立问题台 账及临床专业指导工作；医务科与质控科联合将编码正确率纳入医疗质量考核
1 XXX 人民医院 落实《2026 年国家医疗质量安全改进目标》的工作方案 为全面落实 2026 年国家医疗质量安全十大改进目标，压实医院各部门主体 责任，规范临床诊疗行为，提升医疗质量安全管理水平，结合医疗质量管理相 关法律法规及工作实际，制定本工作方案。 一、工作总体要求 以保障患者安全为核心，以推动诊疗规范化、管理精细化、评价科学化为 导向，严格落实 2026 年国家医疗质量安全十大改进目标要求，建立“院级统筹、 科室主责、部门协同、全员参与”的工作机制，通过完善制度体系、强化流程 管控、加强监测评价、推进持续改进，全面提升医疗质量安全核心能力，切实 保障人民群众就医安全与权益。 二、组织架构与责任分工 成立院级医疗质量安全改进工作领导小组，由院长任组长，分管医疗副院 长任副组长，医务、质控、护理、院感、药学、信息、病案、设备、各临床科 室及医技科室负责人为成员，统筹推进目标落实工作。领导小组下设办公室在 医务科，负责日常工作组织、协调、督导及数据汇总分析。各部门、科室按职 责分工落实具体工作，核心责任分工如下： 1.医务科：作为总牵头部门，统筹十大目标整体落实工作，制定细化实施 细则，组织多学科协作，督导核心诊疗规范落地，负责脑血管病急性期诊疗、 肿瘤临床分期评估、四级手术多学科讨论、感染性休克集束化治疗等目标的专 项推进，协调跨部门问题解决，将目标改进情况纳入科室绩效管理。 2.质控科：负责建立十大目标质控指标体系，规范数据采集、验证与分析 流程，按季度开展各项目标落实情况监测评价，发布质控报告，督促问题整改， 重点推进医疗质量安全不良事件报告、非计划重返手术室再手术率降低、关键
XX 医院医疗质量安全专项整治行动方案 为贯彻落实《关于印发医疗机构医疗质量安全专项整治行动 方案的通知》，进一步加强医疗质量管理，保障患者安全，提升 医疗服务水平，我院拟开展以“强化质量意识，筑牢安全防线” 为主题的医疗质量安全提升活动。通过为期一年的专项集中整治 活动，压实各科室主体责任，堵塞管理漏洞，强化制度执行，提 升风险防控能力，切实保障患者安全与就医体验。 一、活动主题 强化质量安全意识，筑牢医疗安全防线 二、活动目标 1、全面排查医疗安全隐患，完善质量安全管理制度。 2、提升医务人员医疗安全意识和风险防范能力。 3、优化医疗服务流程，降低医疗差错及不良事件发生率。 4、构建医患沟通桥梁，提高患者满意度。 三、工作阶段安排 2025 年 7 月–2026 年 6 月，为期一年 阶段 时间 核心任务 启动阶段 2025 年 7 月 召开全院动员会，印发方案；成立专项领 导小组（院长任组长），明确整治内容和 要求，启动各专项小组工作计划。 自查自纠 2025 年 8 月-9 月 对照整治内容，组织全面开展自查自纠，
1 医院文化建设方案和计划 （征求意见稿） 医院文化是一种以医院价值体系为中心、以人的思想观念为主 体、以医院管理哲学和管理行为为出发点的现代管理理论。为贯彻公 司发展理念，瞄准前进方向，凝聚发展力量，创新科学发展，提升医 院品牌形象，努力建设有 XXX医院特色的先进的医院文化，从而更好 地回馈社会，更高品质地服务大众，进一步推动医院又好又快全面发 展，医院决定加强和推进医院文化建设。 一、指导思想和基本原则 （一）医院文化建设的指导思想 以社会主义核心价值观为导向，紧紧围绕保障人民健康的中心 任务，遵循医疗卫生健康产业发展客观规律，大力弘扬救死扶伤的人 道主义精神和白求恩精神，充分发挥医院文化的引导、凝聚、激励作 用，培育和倡导“大医精诚、生命至上”的卫生行业价值观念，提升 员工队伍整体素质，树立医院良好形象，努力建成先进的医院文化体 系，推动医院科学发展、健康发展、创新发展。 （二）医院文化建设的基本原则 1、坚持以人为本。坚持人民健康至上、社会效益第一，不断提 高服务质量，努力满足人民群众日益增长的健康需求。尊重劳动、尊 重知识、尊重人才、尊重创造，使广大员工创造有机会、干事有舞台、 发展有空间。充分调动员工的积极性和创造性，为人民群众提供安全、 有效、优质、便捷的医疗卫生服务。
目 录 第一章 甲状腺疾病 第一节 甲状腺肿 第二节 甲状腺功能亢进症 第三节 甲状腺炎 第四节 甲状腺良性肿瘤 第五节 甲状腺恶性肿瘤 第二章 乳腺疾病 第一节 乳腺炎性疾病 第二节 乳腺增生性疾病 第三节 乳腺良性肿瘤 第四节 乳腺癌 第三章 腹外疝 第一节 腹股沟疝 第二节 腹壁切口疝 第四章 胃肠、肛门疾病 第一节 胃十二指肠溃疡 第二节 胃肿瘤 第三节 肠梗阻 第四节 急性阑尾炎 第五节 痔 第六节 肛裂 第五章 肝脏疾病 第一节 肝良性肿瘤 第二节 原发性肝癌 第三节 转移性肝肿瘤 第六章 胆道疾病 第一节 胆囊结石 第二节 肝外胆管结石 第三节 肝内胆管结石 第四节 胆道恶性肿瘤 第七章周围血管疾病
5 医院感染监测方案 医院感染管理科遵照《医院感染管理办法》、《医院感染监 测标准》（WS/T312-2023）、《医疗机构感染预防与控制基本制 度（试行）》、医院感染管理医疗质量控制指标（2024 年版）等 规章制度及文件，按照国家和省卫健委的要求，结合本院实际开 展医院感染监测工作，具体监测方案如下。 一、医院感染监测方法 根据监测范围，分为全院综合性监 测和目标性监测。 （一）全院综合性监测 具体监测方法按照附件 1 进行。 （二 ）目标性监测 结合我院风险评估结果，确定目标性监 测项目，如下所示。 1.手术部位感染监测，具体监测方法按照附件 2 进行。 2.成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测，具体监测 方法按照附件 3进行。 3.新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附件 4进行。 4.多重耐药菌感染监测，具体监测方法按照附件 5 进行。 5.抗菌药物使用监测，具体监测方法按照附件 6 进行。 6.血液透析感染事件监测，具体监测方法按照附件 7 进行。 7.血液透析患者血源性病原体监测，具体监测方法按照附件 8 进行。
1 附件1 麻疹诊疗方案 （2024年版） 麻疹（Measles）是由麻疹病毒（measles virus）引起的 急性出疹性呼吸道传染病，为《中华人民共和国传染病防治 法》规定的乙类传染病。主要表现为发热、流涕、咳嗽、流 泪、畏光和斑丘疹等，少部分可出现肺炎、喉炎、中耳炎、 心肌炎、脑炎等并发症，重症可导致死亡。为进一步规范麻 疹的临床诊疗工作，结合国内外研究进展和诊疗经验，制订 本诊疗方案。 一、病原学 麻疹病毒为副黏病毒科麻疹病毒属，只有一个血清型， 人是麻疹病毒的唯一宿主。基因组为单股负链 RNA，包括 24个基因型，分属于 8个进化分支（A-H），基因型 A仅见 于疫苗株。麻疹病毒血凝素（hemagglutinin，H）和融合蛋 白（fusion protein，F）诱导机体产生保护性中和抗体。 麻疹病毒对外界抵抗力较弱，对热、酸、干燥、紫外线 和一般消毒剂均敏感。在日光照射或流通空气中 20分钟即 失去致病力，56℃ 30分钟可灭活。 二、流行病学 （一）传染源。
医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准 输血科 一、质量管理相关目标及相关评价指标 （一）质量管理相关目标 1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 2.设立输血科，具备为临床提供 24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。 3.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 4.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告 和调查处理制度。 （二）相关评价指标： 1.开展成分输血比例≥90％。 2.输血适应症合格率≥90％。
1 功能科医疗质量管理与持续改进方案 一、 依法行医，严格技术操作规范 1. 严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范。严格按照卫生行政部 门核定的诊疗科目执业。 2. 专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。不使用非卫生技术 人员从事诊疗活动。 3. 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全 员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。 4. 完善科内各种诊疗及管理制度，并严格执行制度。 二、 超声检查质量管理目标 1. 检查项目、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要， 提供 24 小时急诊检查服务。 2. 严格执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。 设立病房随访、差错事故登记本，每月针对临床对功能科的反馈意见进行总 结分析，提高诊断水平。 3. 保证超声诊断、治疗质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。做好登 记工作，尽量缩短候诊及出报告时间。超声自检查开始到出具结果时间≤30 分钟。 4. 报告诊断符合率达到≥95%，事故差错率为零。 5. 强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，定期组织本科室人员进行业 务学习，包括了解国内外本专业的新技术、新进展，提高本科工作人员的基 础理论及专业水平。 6. 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查 房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病 历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。实行医疗质量责任追究制。 7. 完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。 8. 建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和
2025 年医疗质量提升工作方案 为进一步规范医疗行为提升医疗质量，保障患者合法权益， 根据《**市**区规范医疗行为提升医疗质量行动方案》文件精神， 结合我院实际，特制定本方案。 一、总体要求 （一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导， 全面贯彻党的二十大精神，坚持新时代卫生健康工作方针，坚 持深化医药卫生体制改革。以提高人民健康水平为核心，以满 足人民群众健康需求、改善就医体验为目标，进一步规范医疗 行为，切实推行因病施治、合理检查，全力保障人民群众健康 权益。 （二）工作目标通过开展专项整治工作，进一步建立健全工作 机制，让全院医务人员自觉遵守行业纪律和临床诊疗规范，加 强对医务人员和医疗行为的监督管理，进一步提升医院医疗服 务质量，改善人民群众就医体验，维护人民群众切身权益。 二、实施范围及主题 （一）实施范围全院各科室、各部门（以下简称各科室）。 （二）实施主题“规范医疗行为 提升医疗质量” 三、组织机构 为加强对本次行动方案的组织领导，确保此项行动有效开 展，成立医院进一步规范医疗行为提升医疗质量行动领导
国家医疗质量安全十大改进目标工作方案 一、工作目标 以国家医疗质量安全十大改进目标为导向，通过采取一系列有效 措施，持续改进医院医疗质量安全水平，提高医疗服务的安全性、有 效性和患者满意度，确保医院在医疗质量与安全管理方面达到国家要 求和行业标准。具体目标数值如下： 1、急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率提高至 90% 以上。 2、急性脑梗死再灌注治疗率提高至 85% 以上。 3、肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率提高至 95% 以上。 4、住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率提高至 80% 以上。 5、静脉血栓栓塞症规范预防率提高至 90% 以上。 6、病案首页主要诊断编码正确率提高至 98% 以上。 7、医疗质量安全不良事件报告率提高至 95% 以上。 8、住院患者静脉输液使用率降低至 50% 以下。 9、血管内导管相关血流感染发生率降低至 1% 以下。 10、阴道分娩并发症发生率降低至 5% 以下。 二、组织领导 （一）成立国家医疗质量安全改进目标工作领导小组 组长：院长 副组长：分管医疗副院长、分管护理副院长、分管后勤副院长 成员：各职能科室负责人、临床科室主任、护士长
XX 中医院 “十五五” 发展规划（2026-2030） 目录 1. 规划背景 1.1 发展基础 1.2 面临挑战 2. 总体要求 2.1 指导思想 2.2 基本原则 2.3 发展目标 3. 重点任务 3.1 深化中医特色服务，筑牢医疗核心优势 3.2 实施 “强基创优” 工程，推动学科高质量发展 3.3 实施 “名医育苗” 计划，强化人才梯队建设 3.4 激活科研创新动能，促进成果转化应用 3.5 推进信息化与文化建设，提升发展软实力 3.6 深化医联体建设，强化辐射带动作用 4. 保障措施 4.1 组织保障 4.2 政策保障 4.3 资金保障 4.4 监督评价
从县域医疗标杆到川南健康灯塔 ——XX 县人民医院 “十五五” 规划（2026-2030） 在川南丘陵与云贵高原的过渡地带，XX 县 —— 这座沉淀着 XX 文化的小城，有一所守护了 83 年民生健康的医院。从 1942 年的简陋诊所到如今的三级乙等综合医院，XX 县人民医院始 终是 50 万 XX 县人心中的 “健康靠山”。站在 “十四五” 收官的节点，面对群众 “大病 不出县” 的期盼与健康中国战略的召唤，这所医院以 “创建三级甲等综合医院” 为锚点， 绘就了 “十五五”（2026-2030 年）的发展蓝图。这不是一份冰冷的文件，而是用数据与温 度写就的承诺：让优质医疗资源扎根县域，让山里人也能享受到和城里一样的好服务。 一、回望：83 年沉淀的 “家底” 与时代的 “考题” （一）从 “能看病” 到 “看得好病” 的跨越 如今的 XX 县人民医院，早已不是 “一院一址” 的格局：XX 院区（总院）与 XX 院区双院 联动，56.3 亩土地上矗立着 3.7 万平方米医疗用房，编制床位 510 张，常年开放 501 张 —— 这组数字背后，是 240 余台先进设备的 “硬核支撑”：1.5T 超导磁共振能清晰拍出颅 内微小病变，64 排螺旋 CT 半小时就能完成全身扫描，血管造影机让冠心病患者在县内就能 做介入治疗。 学科建设也有了 “拿得出手” 的成绩： • 骨科、心内科、普外科 3 个市级重点专科撑起 “大梁” • 肿瘤科是 “宜宾市基层癌痛规范化治疗示范点” • 康复医学科是 “四川省残疾儿童康复救助定点机构” • 2020 年晋升三级乙等医院 • 2022 年成为宜宾首批县级智慧医院 • 获评 “全国综合医院中医药工作示范单位”“四川省民族团结进步示范单位” 这些荣誉与资质，是 83 年 “公信” 二字的具象化体现。 （二）群众的期盼与发展的 “短板” 但 “家
百年公信筑高地，川南医疗启新程 ——XX 市第 X 人民医院 “十五五” 规划（2026-2030） 长江首城宜宾，三江汇流之处，坐落着一所拥有 122 年历史的医院 ——XX 市第 X 人民医院 。从 1903 年法国传教士创办的 “公信诊所”，到如今的国家三级甲等综合医院，它始终是 川滇黔结合部 600 万群众的 “健康灯塔”。站在 “十四五” 收官与 “十五五” 开局的关 键节点，这所百年老院以 “国内一流、区域标杆” 为目标，绘制了 “技术攀峰、服务暖心 、智慧赋能、区域协同” 的发展蓝图。这份规划不仅是医院的 “成长清单”，更是回应 “ 大病不出市” 民生期盼的 “责任答卷”。 一、回望与锚定：从 “区域医院” 到 “医疗中心” 的必然之路 （一）百年积淀的 “家底”：有基础，更有担当 如今的 XX 市第 X 人民医院，已形成 “一院三区” 联动格局：XX 总院、XX 街院区、XX 院 区协同发展，编制床位 1800 张，开放床位 1950 张，2468 名职工中，高级职称人才占比近 半数，硕士及以上学历人员达 511 人。这组数据的背后，是医院强大的 “硬核支撑” 与 “ 平台底气”： • 区域医疗中心资质：拥有 “四川省心血管病、神经疾病两大区域医疗中心”，填补川南地 区相关领域高端诊疗空白。 • 学科矩阵优势：建成 5 个省级临床重点专科、11 个省级医学重点专科，覆盖心血管、神 经、儿童重症等关键领域。 • 优质平台资源：是国家住院医师规范化培训基地，与北京 XX 医院建立远程会诊合作关系 ，实现优质医疗资源跨区域共享。 “十四五” 期间，医院持续 “练内功、强实力”，为 “十五五” 发展奠定坚实基础： • 2020 年建成互联网医院，线上服务超 2 万人次，打破时空限制，让群众就医更便捷； • 2023 年与重庆 XXXX 儿童医院共建 “国家儿童区域医
某医院“十五五”发展规划（2026-2030）文案大纲 ——以高质量发展为主题，构建可持续、可衡量、可执行的战略行动体系 第一部分：总论与形势研判 1.规划背景与依据 1.1 国家战略引领与政策导向 “十五五”时期是我国全面建成社会主义现代化强国、实现第二个百年奋斗目标的关键 五年，也是深入推进“健康中国 2035”战略的攻坚期。本规划紧密围绕以下核心国家战略 与政策导向展开： 公立医院高质量发展深化期：国家关于推动公立医院高质量发展的意见将从“十四五” 的启动布局进入“十五五”的全面深化与考核阶段。我院必须将发展模式从规模扩张转向质 量效益提升，将运行模式从粗放管理转向精细化管理，将资源配置从注重物质要素转向更加 注重人才技术要素。 “健康中国”行动内涵拓展：战略重心将从“以治病为中心”向“以人民健康为中心” 加速转变。这对三甲医院提出了更高要求：不仅要提供疑难危重症的诊疗服务，更要前移预 防关口、下沉健康资源、创新服务模式，在重大疾病筛查、健康管理、医防融合等方面发挥 区域引领作用。 医疗卫生服务体系持续优化：国家医学中心、区域医疗中心、紧密型城市医疗集团和县 域医共体的建设将重塑医疗格局。作为区域性核心医院，我院必须明确自身在分级诊疗体系 中的“塔尖”定位，通过技术辐射、人才下沉、同质化管理，带动区域整体医疗水平提升， 同时应对来自更高层级医学中心的竞争压力。 1.2 医疗卫生行业深度变革挑战 “十五五”期间，医院发展面临的外部环境发生深刻变化，既是挑战，亦是机遇： 人口结构与疾病谱系变化： 我国人口老龄化程度持续加深，[我市/省] 60岁以上人口 占比已达 [X]%（请填入实际数据），慢性病、多发病、退行性疾病负担日益加重。这对我 院的学科结构（如老年医学、康复医学、慢性病管理）、诊疗模式和长期照护服务能力提出 新课题。 医保支付方式改革（DRG/DIP）常态化：
