1 XXX 市人民医院 2026 年医务科重点工作规划 2026 年，医务科紧扣国家医疗质量安全改进目标、三级医院评审标准及医 院年度发展战略，以“强基础、提质量、控风险、促创新、优服务”为主线， 聚焦核心制度落地、医疗质量管控、手术安全保障、学科能力提升等关键领域， 构建全流程、精细化、信息化的医务管理体系，持续破解诊疗服务痛点、管理 难点，全面提升医疗服务水平、学科综合竞争力及患者就医体验，切实筑牢患 者生命健康安全防线。具体工作规划如下： 一、深化核心制度落实，筑牢医疗管理根基 以 12 项医疗质量安全核心制度为根本遵循，打破“重制定、轻执行”的管 理瓶颈，建立“制度优化-分层培训-精准督查-闭环改进-成效评估”全链条管 理机制，推动制度从“形式合规”向“内涵落地”深度转变，确保各项制度贯 穿诊疗全流程。 1.制度体系迭代优化：严格对照国家卫健委《医疗质量安全核心制度落实 情况监测指标(2025 年版)》及行业最新规范，结合医院临床运营实际、既往不 良事件教训及新技术开展需求，修订完善《医疗质量安全核心制度实施细则 （2026 版）》。重点细化首诊负责、三级查房、会诊管理、病例讨论、手术安全 核查、危急值报告等核心制度的操作流程、责任分工、时限要求及考核标准， 明确 18 项高风险诊疗操作（如介入治疗、血液净化、重症监护等）的制度适配 要求及双人复核流程，同步更新制度配套表单，确保制度贴合临床、便于执行、 可追溯核查。 2.精准化培训考核：制定分层分类培训计划，针对医师、医技人员、规培 生、进修生等不同群体，设计差异化培训内容，全年组织全院性核心制度专项 培训不少于 4 次，邀请省级质控专家开展专题讲座 2 次，聚焦制度执行难点、
2025 年医保专家共识 一 、血清胱抑素 C 血清胱抑素 C 主要的临床意义是反应肾小球滤过 率 ,是监测 早期肾脏损伤的指标之一 ，对于肾脏早期 损伤的诊断有重要意 义。 1.血清胱抑素 C 不可作为入院常规检查 ，不可进行 套餐式检 查。 2. 医生应根据患者病情，有针对性开具相应检查，须 在病历 中有相关疾病症状描述或疾病诊断。有早期肾脏 疾病诊断以及医 疗机构提供的病历中有早期肾脏疾病症 状描述的该项费用予以 支付。 3 .无指征检查 、对入院时已明确有肾功能损伤相关 疾病产生 的该项费用不予支付。 二、凝血功能检查 凝血功能是指血液由流动状态变成不能流动的凝胶状 态的 过程的一种能力。 凝血功能检查用于判断患者机 体是否存在凝血 功能异常。 1. 除出血性疾病、血栓性疾病、有可能行手术治疗的 患者外， 凝血功能检查不可作为常规检查 ， 须拆分 凝血功能检查套餐。 2 .应根据患者病情 ，结合可能发生的凝血异常（如 有血栓高 风险 、肝功能异常、 DIC 风险等） ，选 择性开具单项或多项不同 组合的凝血功能检查。有凝血 功能异常的诊断或手术患者 、 医疗 机构提供的病历
— 2 — 医院 2023 年学科建设工作要点 学科建设是医院建设的重要组成部分， 是医院上等级、树品 牌的关键所在。医院的学科建设决定了医院的竞争力和发展后 劲，是医院发展的制高点。加快学科建设和发展， 建设技术精湛、 服务优良的优势学科， 为患者提供优质高效的医疗服务， 为医院 长远战略发展奠定坚实的基础，是医院在新形势下生存发展的必 由之路。 一、工作思路 各科室对照《省三级综合医院评审标准及细则》，《三级综 合医院医疗服务能力指南》， 省、市医学重点专科建设与评价标 准， 继续围绕“抓重点、凸特色、强协同、补短板、搭平台”的 学科建设理念， 加大学科建设 力度。 二、目标任务 （一）实现年门急诊人次增长 9%；手术台次、出院病人人 次增长 8%；年度 C/D 型病例占比， 三、四级手术占比增长 8%； 平均床位使用率不低于 90%。 （二）力争医疗服务能力中疑难重症诊治基本标准达标率≥ 85%，推荐标准达标率≥60%；关键医疗技术基本标准达标率≥ 80%，推荐标准达标率≥50%。 （三）确保牵头组建至少 1 个专科医生集团或联盟。
C O N T E N T S 目录 1-1001 神经系统疾病手术编码与DRG 分组 - 熊莺 02 脑血管疾病手术编码与DRG分 组 - 熊莺 03 消化系统疾病与手术编码及 DRG分组 - 辛子艺 04 循环系统疾病诊断和手术操作 ICD编码和相关DRG解析 - 李庆红 05 妇科疾病诊断和手术操作 ICD 编码和相关DRG解析 - 李庆红 06 妊娠分娩和产褥期诊断和手术操作 ICD编码与DRG分组 - 李庆红 07 泌尿系统疾病手术编码与DRG 分组 - 莫春梅 08 呼吸系统疾病手术操作编码与 DRG分组 - 曾跃萍 09 新生儿科疾病手术操作编码与 DRG分组 - 曾跃萍 10 会议笔记 11-18 19-29 30-52 53-62 63-75 76-86 87-95 96-103 104-105
— 1 — 2025 年定点医疗机构违规使用医保基金负面清单 序号 问题项目名称 违规问题情形 违规类别 1 最大通气量功能检查 医院开展肺功能组套检查，患者病历中无最大通气量功 能检查报告单。 将不属于医保支付范围 的纳入医保基金结算 2 自控静脉镇痛治疗 《北京市医疗服务项目价格规范》中自控静脉镇痛治疗 应按日收费，医院开展该项目时收费数量超过住院天数。 超标准收费 3 紫外线负氧离子喷雾 超医疗器械注册证适用范围使用，并申报医保费用。 将不属于医保支付范围 的纳入医保基金结算
2026年医疗机构产房医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构内镜室医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构发热门诊医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构口腔科门诊医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构导管室医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构急诊科医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构感染性疾病科医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构手术部（室）医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构新生儿病区医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构检验科微生物医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构消毒供应中心医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构病房医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构肠道门诊医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构血液透析中心医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构重点科室医院感染管理评价标准.zip 2026年医疗机构重症医学科医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构门诊医技科室医院感染管理评价标准.pdf
1 数据质量评估说明-2025 年具体要求 一、基础数据统计要求说明 1、门诊就诊人次：是实际就诊的人次。包括：挂号就诊人次、 不挂号就诊人次、急诊人次；不包括：查体、健康管理、就诊 后来院进行检查、治疗人次。 2、住院人次：按照设定时间范围内的出院人次统计，办理住院 手续视为一次住院。不包括：办理住院后取消住院人次 3、护理评估数量：按评估单数量计算。一张评估单项目包含多 个项目仍然计为一次评估。 4、检查检验数量：按照检查、检验单数量计算，一张申请单计 为一次检查或检验。应统计所有类型的检查（如放射、超声、 内窥镜、核医学、电生理等）和检验（如血液学、生化、免 疫、微生物、病理等）。 5、检查检验报告数量：按照检查、检验报告单数量计算，一张 报告单计为一次报告。 6、检查检验项目数量：统一按照申请单中的项目数量计算。如 检验申请中的申请项目为“五分类血常规检验”作为 1 项，“生 化 20 项”也作为 1 项。 7、一般治疗项目数量：按照一般治疗记录的项目人次计算。应 统计医院中所有的一般治疗类别（如理疗、透析、高压氧、针 灸、中医推拿、激光治疗等，不包括静脉输液、肌肉注射等药 疗相关的治疗，也不包括手术类治疗）。
总务科 2025 年工作总结与 2026 年工作计划 秉承“以患者为中心，以员工为核心”的服务理念，全面提升医院后勤保障水平。 第一部分：2025 年工作总结 一、年度工作总体概述 2025 年，医院总务科在院党委和院领导的正确领导下，深入贯彻'以患者为中心，以员 工为核心'的服务理念，紧紧围绕医院年度工作目标，以提升后勤服务质量为主线，以保障 医疗安全为重点，全面加强后勤精细化、标准化、智能化管理。通过全体后勤员工的共同努 力，圆满完成了各项工作任务，为医院医疗业务的顺利开展提供了坚实可靠的后勤保障。 主要工作成效数据统计： 1、后勤服务满意度：96.5%（较去年提升 2.3%） 2、设备故障率：降低 18%（同比下降明显） 3、能源节约成效：水电燃气综合节约 12.7% 4、应急响应时间：≤8 分钟（关键区域平均响应） 二、主要工作成效与亮点 (一)以患者为中心，优化就医环境
运营管理工作 2025 年度总结与 2026 年工作计划报告 一、前言：立足新阶段，贯彻新理念，构建新格局 2025 年，是“十四五”规划的收官之年，也是我院深入推动公立医院高质量发展的关 键之年。一年来，医院运营管理科在院党委、领导班子的坚强领导下，坚持以《国务院办公 厅关于推动公立医院高质量发展的意见》为根本遵循，紧密围绕《国家二级公立医院绩效监 测操作手册（2025 版）》的最新指挥棒，以《公立医院运营管理信息化功能指引》为技术 蓝图，全面落实国家及本市关于深化医改、加强运营管理的一系列决策部署。我们深刻把握 公立医院发展方式从“规模扩张”向“提质增效”转变的核心要义，将运营管理深度融入医 疗服务各环节，以数据驱动决策，以精细化管理促效能提升，在复杂严峻的形势下，基本实 现了医疗资源有效利用、收支结构持续优化、发展动能稳步转换的年度目标，为“十五五” 时期的高质量发展奠定了坚实基础。 本报告旨在系统回顾 2025 年医院运营管理的成效、剖析存在的问题，并基于国家政策 导向与医院战略规划，制定 2026 年工作计划，以期实现更高效能、更可持续的内涵式发展 。 二、2025 年度运营管理工作总结 （一）核心运营效率与资源调配持续优化 面对医疗服务需求的结构性变化与医保支付方式改革（DRG/DIP）的纵深推进，我们 聚焦内部挖潜，推动运营效率指标持续向好。
设备科 2025 年工作总结与 2026 年工作计划 设备科主任：XXX 2025 年 12 月 前言 2025 年是我院面临严峻运营压力的一年，随着医疗改革的深入和医保支付方式的转变 ，医院运营成本压力持续增大。在此背景下，设备科紧紧围绕医院"降本增效、提质升级"的 总体目标，坚持以"节约成本、提高效率、优化管理"为核心工作思路，通过完善医学装备管 理委员会职能，强化院科二级负责制，在设备购置、使用、维护等各个环节实施精细化管理 ，取得了一定成效。现将 2025 年工作总结和 2026 年工作计划报告如下。 第一部分：2025 年工作总结 一、2025 年工作总体回顾 2025 年，设备科在医院党委和院领导的正确领导下，在医学装备管理委员会的指导支 持下，面对日益严峻的运营压力，积极转变工作思路，创新管理方法，全面推行成本控制和 效率提升的双重战略。全年共管理医疗设备总计 XXX 台套，原值 XXX 亿元，设备总体完好 率达到 96.8%，较 2024 年提升 1.2 个百分点；设备平均使用率提升至 78.5%，较去年提高 5.3 个百分点；维修成本同比下降 12.7%，节约设备购置资金 XXX 万元。 二、医学装备管理委员会作用发挥
XX 医院门诊部 2025 年工作总结与 2026 年工作计划 前言 2025 年，我院门诊部在国家及省级卫生健康主管部门的坚强领导下，深入贯彻落实《 关于做好健康体重管理门诊设置与管理工作的通知》、《医疗机构门诊质量管理暂行规定》 以及《门诊管理医疗质量控制指标（2024 年版）》等一系列文件精神。我们紧紧围绕“以 患者为中心”的服务宗旨，以提升医疗质量安全为核心，以落实“健康体重管理年”活动要 求为重点，在门诊服务模式创新、质量体系建设、便民惠民举措落地等方面取得了实质性进 展。本报告旨在系统回顾过去一年的工作成效，分析现存问题，并在此基础上，结合国家最 新政策导向与医院高质量发展要求，制定 2026 年门诊部工作的详细规划。 第一部分 2025 年工作总结 一、强化政策引领，健康体重管理门诊建设高效完成 根据国家卫生健康委《关于做好健康体重管理门诊设置与管理工作的通知》要求，我院 将设置健康体重管理门诊列为 2025 年度重点工作，并于 2025 年 6 月 30 日前率先在省内 完成建设并正式开诊，实现了国家委属（管）医院全覆盖的时间节点目标。 具体建设与运行情况如下： 1. 多学科协作（MDT）模式固化：我们严格遵循文件要求，整合全院优势资源，组建 了由内分泌科、临床营养科、全科医学科、精神心理科、康复医学科、中医科及儿科（共 7
护理部 2025 年度工作总结与 2026 年工作计划 一、2025 年度护理工作总体回顾 2025 年，我院护理工作紧密围绕《进一步改善护理服务行动计划（2023-2025 年）》 及《护理专业医疗质量控制指标（2020 年版）》等政策要求，在国家卫生健康委和省卫生 健康委的指导下，结合医院高质量发展目标，坚持以人民健康为中心的服务理念，深化"以 病人为中心"的服务宗旨，全面开展以"强基础、提质量、促发展"为主题的改善护理服务行 动。通过全体护理人员的共同努力，我们在临床护理质量提升、护理服务模式创新、护理领 域拓展、护理队伍建设等方面取得了显著成效，圆满完成了年度各项目标任务。 全院护理工作以提高护理质量安全为核心，以满足人民群众多元化护理服务需求为导向 ，不断加强临床基础护理，深化护理专业内涵，拓展护理服务领域。通过落实责任制整体护 理、加强护理人力配备、推进护理信息化建设、深化护理人文关怀等举措，护理服务质量持 续提升，患者就医体验显著改善，覆盖全人群全生命周期的护理服务体系更加完善。2025 年，全院患者对护理服务满意度达到 96.5%，较 2024 年提升 2.3%；不良事件发生率下降 15.6%，护理质量指标持续向好。 二、2025 年度主要工作成效 （一）临床护理服务质量全面提升 1、责任制整体护理深化落实。按照《进一步改善护理服务行动计划》要求，我们进一 步落实了责任制整体护理服务模式，确保每名责任护士负责一定数量的患者，每名患者均有
2025 年质控科工作总结 2025 年是卫生健康领域多项重要政策文件的收官之年，也是新一轮医院评审与绩效监 测工作的起始之年。在这一关键时间节点，我院质控科紧紧围绕《全面提升医疗质量行动计 划（2023-2025 年）》《进一步改善护理服务行动计划（2023-2025 年）》《患者安全专 项行动方案（2023-2025 年）》《手术质量安全提升行动方案（2023-2025 年）》等文件 的收官工作要求，同时积极对接《三级医院评审标准（2025 年版）》和《国家三级公立医 院绩效监测操作手册（2025 版）》的新标准、新要求，全面统筹、系统推进各项工作，取 得了显著成效。现将 2025 年度质控科工作总结如下： 一、全面落实医疗质量提升行动计划，构建医疗质量管理新体系 （一）完善医疗质量管理组织架构 2025 年，质控科进一步完善了医院医疗质量管理委员会的组织架构和运行机制，明确 各专业委员会职责分工，建立了"医院-科室-个人"三级质量管理网络。全年组织召开医疗质 量管理委员会会议 6 次，专题研究医疗质量问题 28 项，形成决议 42 条，全部得到有效落 实。同时，建立了医疗质量指标监测体系，涵盖结构质量、过程质量和结果质量三大维度， 共计 126 项监测指标，实现了对医疗质量的全面、动态监测。 （二）强化核心制度落实 质控科将医疗核心制度的落实作为医疗质量管理的重中之重，通过多种形式强化制度执 行力。全年组织医疗核心制度培训 12 场，覆盖全院医务人员 3600 余人次；开展医疗核心 制度专项检查 8 次，发现问题 76 项，整改完成率 100%；创新性开发了医疗核心制度落实
1 XXX 市人民医院 2025 年医院感染管理委员会年度工作总结报告 医院感染管理委员会 一、年度工作概述 2025 年是我院感染管理工作承前启后的关键一年，也是全面落实国家卫生 健康委员会《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025 年）的通知》精神的 收官之年。在这一年里，我院感染管理工作紧紧围绕“以患者为中心，以质量 为核心”的服务理念，严格遵循《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与 控制基本制度》（国卫办医函〔2025〕186 号）等法律法规要求，全面推进医院 感染管理体系建设。 本年度，我院感染管理委员会严格履行法定职责，全年召开专题会议 12 次， 研究解决感染管理工作中的重大问题，制定并落实各项防控措施。委员会成员 单位包括医务部、护理部、药学部、设备部、后勤保障部等 12个职能部门和 28 个临床科室，形成了多部门协作、齐抓共管的良好工作格局。通过全院上下的 共同努力，医院感染率控制在 1.20%，较 2024 年的 1.45%下降 17.2%；Ⅰ类切口 手术部位感染率 0.4%，较 2024 年的 0.8%下降 50%；手卫生依从性 94.7%，较 2024年的 85.3%提升 9.4个百分点。各项监测指标均达到国家要求，未发生重大 医院感染暴发事件，为患者提供了安全、优质的医疗服务环境。 在工作推进过程中，我们深刻认识到，医院感染管理工作是医疗质量与安 全的重要保障，是医院管理水平的重要体现。面对日益复杂的感染防控形势和 不断提高的质量要求，我们坚持问题导向，注重精准施策，通过强化组织领导、 完善制度体系、加强监测预警、提升人员能力等措施，不断提升感染管理工作 水平。同时，我们也清醒地认识到，感染管理工作永远在路上，需要持续改进、
4 附件 1 住院病历遴选评分要点及分值 手术科室住院病历遴选评分要点及分值 序 号 项目 分 值 评分要点 自评分 1 主诉 3 主诉简明扼要、重点突出，能导出第一诊断。 2 现病史 5 全面清晰反映本次疾病的发生、演变和诊疗过程；要求术语准确、层次分明、逻辑性强。 3 体格检查 5 项目齐全规范、与现病史相关的项目有重点描述；专科检查全面、正确。 4 首次 病程 9分 病例特点 3 对病史进行归纳总结，要点清晰，反映鉴别诊断要点。 5 拟诊讨论 3 全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断，重要的并发症和特殊问题，体现临床思维。 6 诊疗计划 3 制定规范、合理的诊疗计划，要求有针对性。 7 病程 记录 10 分 病情记录 5 及时详细的记录病情变化，包括患者的症状、体征和辅助检查结果（不能以辅助检查检验结果代替病 情记录）。转科记录、阶段小结记录符合要求。 8 分析诊治思路 5 对患者的病情及重要的异常检验检查结果有分析和处理，诊疗措施有依据，体现诊断过程与诊疗思路。 9 查房 记录 14 分 首次查房 5 记录补充的病史和查体，诊断依据和鉴别诊断，重点突出，能对下级医师的诊疗方案有必要的补充和 纠正。 10 日常查房 5 准确而详细的记录上级医师查房意见，对病情及异常检查结果有指导意见，对危重、疑难病例有进一 步病情分析和诊疗意见。 11 疑难危重讨论及 多学科讨论记录 4 出现以下四种情形时需要进行疑难病例讨论：①患者当前有明确的症状体征，但没有明确的诊断或诊 疗方案难以确定；②疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；③非计划再次住院和非计划再 次手术；④出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。 疑难病例讨论记录内容应包括但不限于患者基本信息、讨论时间、地点、参加人（其他科室人员应注 明学科、职称）、主持人、记录人，讨论过程中各发言人发言要点，
