医疗质量管理考核标准(药剂科)（100 分） 1 考核项目 考核标准 考核方法 分值 加分标准 得分 1、科室有质量与安全管理小组。质量与安全管 理小组开展质控工作并有活动记录，至少每 月活动一次。 1、抽查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2 1、科室质量与安全管理小组开展 质控活动并有记录加 2分。 2、质控工作能体现质量持续改进。 1、科室质控工作能体现持续改进 2 1、能体现持续改进加 2分。 一、科 室 质 量 管 理 工作 3、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1、抽查三基三严培训考核有无计划，是否开展， 开展效果。 2 1、开展三基三严培训考核工作并 有记录有考核加 2分。 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操 作规程。 1、抽查诊疗工作中相关法律法规及诊疗规范、 操作规程执行落实情况。 5 1、全部落实加 5分。 2、部分落实加 2分。 二、依法执业 2、严格执行医疗技术准入管理。 1、抽查是否有违犯医疗技术准入管理制度及要 求的情况 。 9 1、全部按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 9分。 2、部分按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 3分。 3、因违反医疗技术准入管理造成 的后果由科室及当事人自负。 1、加强特殊药品的管理，包括麻醉药品、精神 药品、毒性药品、放射性药品的购置、使用 与安全保管。 1、抽查特殊药品处方，查内容和处方的格式是 否符合相关规定，查医师和药师是否签名符合 规定。 10 1、全部规范落实执行加 10分。 2、部分落实执行加 5分。 三、特殊药品 管理 2、相似（听似、看似、包装相似）药品管理符 合要求，高危药品固定区域存放，符合管理 要求。 1、抽查相似药品、高危药品是否有标志，有目 录。 5 1、全部规范落实执行加 5分。 2、部分落实执行加 2分。 1、抽查是否有为无相应抗菌药物处方权的医师 调剂超越权限的抗
医疗质量管理考核标准(急诊科)（100 分） 1 考核项目 考核标准 考核方法 分值 加分标准 得分 1、科室有质量与安全管理小组。质量与安全管 理小组开展质控工作并有活动记录，至少每 月活动一次。 1、抽查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2 1、科室质量与安全管理小组开展 质控活动并有记录加 2分。 2、质控工作能体现质量持续改进。 1、科室质控工作能体现持续改进 2 1、能体现持续改进加 2分。 一、科 室 质 量 管 理 工作 3、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1、抽查三基三严培训考核有无计划，是否开展， 开展效果。 2 1、开展三基三严培训考核工作并 有记录有考核加 2分。 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操 作规程。 1、抽查诊疗工作中相关法律法规及诊疗规范、 操作规程执行落实情况。 5 1、全部落实加 5分。 2、部分落实加 2分。 二、依法执业 2、严格执行医疗技术准入管理。 1、抽查是否有违犯医疗技术准入管理制度及要 求的情况。 9 1、全部按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 9分。 2、部分按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 3分。 3、因违反医疗技术准入管理造成 的后果由科室及当事人自负。 1、有统一规范的急诊（含抢救）服务流程（重 点病种）； 1、抽查看抢救流程。 5 1、完全符合管理要求加 5分。 2、部分符合管理要求加 2分。 三、急诊抢救 工作的管 理 2、抢救记录符合要求。 1、抽查抢救记录书写是否规范。 10 1、书写规范加 10分。 2、书写欠规范加 3分。 1、有急诊留观患者的管理制度与流程。 1、抽查提问制度与流程掌握情况。 5 1、完全符合管理要求加 5分。 2、部分符合管理要求加 2分。 2、有急诊留观患者超过 72 小时的处置措施并 落实（上报、处置登记本）。 1、留观病人是否请专科会诊，登记是否全面。
医疗质量管理考核标准(外科类别)（100 分） 1 考核项目 考核标准 考核方法 分值 加分标准 得分 1、科室有质量与安全管理小组。质量与安全管 理小组开展质控工作并有活动记录，至少每 月活动一次。 1、抽查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2 1、科室质量与安全管理小组开展 质控活动并有记录加 2分。 2、质控工作能体现质量持续改进。 1、科室质控工作能体现持续改进 2 1、能体现持续改进加 2分。 一、科 室 质 量 管 理 工作 3、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1、抽查三基三严培训考核有无计划，是否开展， 开展效果。 2 1、开展三基三严培训考核工作并 有记录有考核加 2分。 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操 作规程。 1、抽查诊疗工作中相关法律法规及诊疗规范、 操作规程执行落实情况。 5 1、全部落实加 5分。 2、部分落实加 2分。 二、依法执业 2、严格执行医疗技术准入管理。 1、抽查是否有违犯医疗技术准入管理制度及要 求的情况 。 9 1、全部按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 9分。 2、部分按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 3分。 3、因违反医疗技术准入管理造成 的后果由科室及当事人自负。 1、出院患者中应用非药物中医技术治疗人次占 出院患者人次的比例≥45%。 1、抽查科室相关资料。 2、与信息和病案统计科提供的信息比对。 5 1、比例≥45%，加 1分，再每增加 1%多加 1分，最多得 5分 2、开展中医诊疗技术项目≥3种。 1、检查科室开展中医诊疗技术项目登记表。 2、与信息和病案统计科提供的信息比对。 5 1、项目≥3种加 1分，再每增加 1 种多加 1分，最多得 5分。 3、科室优势病种中医或中西医结合诊疗方案≥ 2个，并组织实施。 1、抽查科室相关资料。 2、与信息和病案统计科提供的信息比对。 5 1、方案≥2个
医疗质量管理考核标准(内科类别)（100 分） 1 考核项目 考核标准 考核方法 分值 加分标准 得分 1、科室有质量与安全管理小组。质量与安全管 理小组开展质控工作并有活动记录，至少每 月活动一次。 1、抽查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2 1、科室质量与安全管理小组开展 质控活动并有记录加 2分。 2、质控工作能体现质量持续改进。 1、科室质控工作能体现持续改进 2 1、能体现持续改进加 2分。 一、科 室 质 量 管 理 工作 3、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1、抽查三基三严培训考核有无计划，是否开展， 开展效果。 2 1、开展三基三严培训考核工作并 有记录有考核加 2分。 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操 作规程。 1、抽查诊疗工作中相关法律法规及诊疗规范、 操作规程执行落实情况。 5 1、全部落实加 5分。 2、部分落实加 2分。 二、依法执业 2、严格执行医疗技术准入管理。 1、抽查是否有违犯医疗技术准入管理制度及要 求的情况 。 9 1、全部按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 9分。 2、部分按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 3分。 3、因违反医疗技术准入管理造成 的后果由科室及当事人自负。 1、出院患者中应用非药物中医技术治疗人次占 出院患者人次的比例≥45%。 1、抽查科室相关资料。 2、与信息和病案统计科提供的信息比对。 5 1、比例≥45%，加 1分，再每增加 1%多加 1分，最多得 5分 2、开展中医诊疗技术项目≥6种。 1、检查科室开展中医诊疗技术项目登记表。 2、与信息和病案统计科提供的信息比对。 5 1、项目≥3种加 1分，再每增加 1 种多加 1分，最多得 5分。 3、科室优势病种中医或中西医结合诊疗方案≥ 2个，并组织实施。 1、抽查科室相关资料。 2、与信息和病案统计科提供的信息比对。 5 1、方案≥2个
放射科质量控制标准 第一篇：放射科质量控制标准 放射科质量控制标准 医学影像质量控制标准制定的目的，是以最低辐射剂量、最好影 像质量，为临床诊断提供可信赖的医学影像信息，以医学影像检查的 成像过程的最优化而实现。 一、以诊断学要求为依据，满足诊断要求为标准。 二、以能满足诊断要求的技术条件为保证。 三、同时充分考虑减少影像检查的辐射剂量。 医学影像质量控制标准： 一、诊断学要求： 1、影像显示标准：指在照片影像上能显示特别重要的解剖结构和 细节，并用可见程度来表征其性质。可见程度可分 3 级，隐约可 见： 解剖学结构可探知，但细节未显示，只特征可见；可见：解 剖学的细 节可见，但不能清晰辨认，即细节显示；清晰可见：解 剖学的细节能 清晰辨认，即细节显示。以上规定的解剖学结构和 细节能在照片影像 上看到，有助于作出准确的诊断。这取决于正 确的体位设计、患者的 配合及成像系统的技术性能。 2、重要的影像细节：这些标准为在照片影像上应显示的重要解剖 学细节提供了最小尺寸的定量信息，这些细节也许是病理性的。 二、体位显示标准：该标准以相应的摄影位置的体位显示标准为 依据。 三、成像技术标准：因 X 线摄影设备的不同，在成像中未能满足 其中一些要求时，要加以改进和提高成像技术条件的参数。 四、受检者剂量标准：该标准提供在各种摄影类型的标准体型下 患者体表入射剂量的参考值。 五、照片影像上解剖学的密度标准范围：密度是构成影像的基础 对比度是影像形成的本质。本标准设定的不同部位特点解剖点的密度 范围，可作为定量评价照片影像质量标准的参考值。
需要紧急救治的急危重伤病标准 及诊疗规范 目 录 第一部分 院前医疗急救 第一章 院前医疗急救范围及流程 一、院前医疗急救范围 二、院前医疗急救流程 第二章 需要急救患者的生命体征及急危重伤病种类 一、需要急救患者的生命体征 二、常见急危重伤病种类 （一）急症疾病种类 （二）危重症疾病种类 第三章 常见急危重伤病院前医疗急救诊疗规范 一、急症的院前医疗急救诊疗规范 （一）休克 （二）胸痛 （三）腹痛 （四）呼吸困难 （五）气道异物 （六）呕血 （七）咯血 （八）意识障碍 I 华东公共卫生 www.ecphf.cn
1 第一部分：护理组织管理（40 分） 项目 评价标准 分值 得分 组织 体系 1.有院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，有各级护理管理岗位的岗位职责。（5分） 2.有科室护理管理小组，并履行相关职责、分工明确。（5分） 10 工作 规划 1.护理部有护理工作发展规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。有总结评价。（5分） 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。（5分） 10 优质 护理 1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。（3分） 2.根据各专业特点，有细化的优质护理服务措施。（3分） 3.有持续推进优质护理服务的实施方案和保障措施，覆盖到门（急）诊等非住院部门。（2分） 4.对具有较高再入院率或医疗护理需求的出院患者提供延续护理服务。（1分） 5. 优质护理服务措施落实到位 ，患者与医护人员满意度持续提高。（1分） 10 规章 制度 建设 1.根据法律法规、行业标准、指南制定医院护理制度、护理常规和操作规程，定期修订。（2分） 2.有紧急意外情况，如患者突发昏迷、心脏骤停、职业暴露、跌倒等的护理应急预案和处理流程。（2分） 3.相关人员知晓并落实。（2分） 4.护理常规体现专业性和适用性。（1分） 5.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。（1分） 6.定期对员工进行护理制度、岗位职责、应急预案的培训和考核，有记录。（2分） 10
二三级综合医院护理质量评价标准（试行） 第一部分：护理组织管理(80分） 项目 评价标准 分值 得分 1．有院长 （或副院长）领导下的护理组织管理体系，有各级护理管理岗位的岗位职贵。 (5分） 组织 2．有护理管理委员会，成员包含与护理工作密切相关的部门，有委员会职贵和工作制 度。 (4分） 体系 3．委员会每年至少召开 2 次工作会议，有会议记录。 (3分） 15 4．有科室护理管理小组，并履行相关职贵、分工明确。 (3分） 1．有院、科两级护理管理目标。 (3分） 目标 2．各级护理管理老落实护理管理目标并按标准实栳护理管理。 (4分） 3．护理部定期对护理管理目标及各项护理标准落实情况进行检查、评价、分析、反馈，有整玫措栳。 (5分） 15 管理 4．开展基于指标监测的护理质量管理工作。 (3分） 工作 1．护理部有护理工作发展规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。有总结评价。 (5分） 规划 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 (5分） 10 1．有医院优质护理服务规划、目标及实栳方案。 (4分） 2．根据各专业特点，有细化的优质护理服务措栳。 (4分） 优质 3．有持续推进优质护理服务的实栳方案和保障措栳，覆盖到门 （急）诊、血液净化中心 （室）、手术 （部） 护理 室、导管室等非住院部门。 (3分） 15 4．对具有较高再入院率或医疗护理需求的出院，患者提供延续护理服务。 (2分） 5.优质护理服务措栳落实到位，患者与医护人员满意度持续提高。 (2分）
医院各环节质量管理标准及考核评分标准 目录 医院各环节质量管理标准及考核评分标准 ................................................. 1 一、门诊医疗质量管理标准及考核标准 ................................................... 2 二、急诊科医疗质量管理标准及考核标准 ................................................. 4 三、临床科（包括重点专科）医疗质量管理标准及考核标准 ................................. 6 四、麻醉科医疗质量标准及考核标准 ..................................................... 9 五、手术治疗质量标准及考核标准 ...................................................... 11 六、（针灸、康复）理疗组医疗质量管理标准及考核标准 .................................. 13 七、感染科医疗质量管理标准及考核标准 ................................................ 14 八、信息科质量管理标准及考核标准 .................................................... 15 九、检验科医疗质量管理目标及考核标准（拟定中） ...................................... 17 十、放射科医疗质量管理标准及考核标准 ................................................ 18 十一、CT 室医疗
— 1 — XX省重症医学区域医疗中心设置标准 （试行） 一、基本要求 省级重症医学区域医疗中心应当是重症医学学科特色突出 的三级甲等综合医院，具有区域领先的医疗、教学、科研和管理 水平，重症医学相关诊疗科目齐全，人才梯队结构合理，引领湖 北省区域内重症医学体系建设与学科发展。具备丰富的重症临床 救治经验，在区域内示范并推广重症医学关键诊疗技术；牵头开 展区域内重症医学住院医师及专科医师规范化培训，培养区域内 重症医学学科带头人及临床技术骨干；开展重症医学临床和相关 领域科学研究，促进科研成果转化为临床实践；率先推广国内重 症医学临床实践指南、重症医学临床技术规范和重要学科标准， 推动湖北省区域内重症医学规范化诊疗；推动湖北省医改相关政 策落地实施。坚持公立医院的公益性，认真贯彻和落实医改相关 工作要求，具备承担突发公共卫生事件医疗救治的能力和经验。 省级重症医学区域医疗中心应当满足以下基本条件： （一）三级甲等综合医院，设置独立的重症医学科，设有重 症医学教研室。
Ⅰ 急救操作程序与质量管理标准 一、CPR操作程序与质量管理标准 二、院内CPR操作程序与质量管理标准 三、院内2人CPR操作程序与质量管理标准 四、婴儿及儿童CPR操作程序与质量管理标准 五、呼吸皮囊操作程序与质量管理标准 六、除颤操作程序与质量管理标准 七、气道异物梗阻处理程序与质量管理标准 八、呼吸机操作程序（PURITAN-BENNETT 840）与质量管理标准 九、心电监护仪的使用程序与质量管理标准（附有创动脉测压操作程序） 十、洗胃操作程序与质量管理标准 Ⅱ 患者舒适技术操作程序与质量管理标准 一、铺备用床操作程序与质量管理标准 二、口腔护理操作程序与质量管理标准 三、口插管患者口腔护理操作程序与质量管理标准（附气管插管牙垫固定操作程序） 四、床上擦浴操作程序与质量管理标准 五、卧位患者更换床单操作程序与质量管理标准 六、床上洗发操作程序与质量管理标准 Ⅲ 生命体征监测技术操作程序与质量管理标准 体温、脉搏、呼吸、血压测量操作程序与质量管理标准（附红外耳温计操作程序） Ⅳ 给药治疗技术操作程序与质量管理标准 一、皮内注射操作程序与质量管理标准（以青霉素过敏试验为例） 二、皮下注射操作程序与质量管理标准 三、肌内注射操作程序与质量管理标准 四、静脉输液操作程序与质量管理标准（附静脉留置针操作程序与质量管理标准） 五、微量注射泵的操作程序与质量管理标准 六、管饲灌注、滴注操作程序与质量管理标准 七、静脉输血操作程序与质量管理标准 八、B超引导下经外周插管的中心静脉导管（PICC）置管操作程序与质量管理标准 九、中心静脉导管（CVC）维护操作程序与质量管理标准 十、经外周插管的中心静脉导管（PICC）维护操作流程与质量管理标准 十一、植入式静脉输液港（PORT）维护（治疗间隙期）操作程序与质量管理标准 十二、植入式静脉输液港（PORT）使用操作程序与质量管理标准 Ⅴ
