附件2 三级医院评审标准贵州省实施细则 （2023年版） （征求意见稿） 为进一步提高我省三级医院科学管理水平，根据《医疗机构 管理条例》《医院评审暂行办法》《医疗质量管理办法》，按照国家 卫生健康委《三级医院评审标准（2022年版）》要求，结合我省实际 情况，制定本细则。 本标准共三个部分，适用于三级医院（含专科医院）评审使 用，二级医院评审可参照使用。三级专科医院评审时应结合专科 特点，优化部分评价内容并调整分值。 评分得分实行千分制。第一部分前置要求为“一票否决”项， 不设分值；第二部分权重占总得分 60%；第三部分权重占总得分 40%。评审结果判定原则如下： 判定为甲等的，总分不得低于 850分，且第二部分不得低于 480分、第三部分得分不得低于360分； 判定为乙等的，总分不得低于 750分，且第二部分不得低于 420分、第三部分得分不得低于320分； 判定为未定等的，总分不得低于600分。 低于600分的，该次评审为不合格。
广东省卫生健康委办公室关于征求《广东省 三级医院评审标准（2025 年版）实施细则 （征求意见稿）》意见的通知 各地级以上市卫生健康局（委），部属、省属驻穗医药院校附属 医院，委直属有关单位： 根据《国家卫生健康委关于印发〈三级医院评审标准（2025 年版）〉的通知》安排，我委在总结前期工作经验的基础上，组 织制定了《广东省三级医院评审标准（2025 年版）实施细则（征 求意见稿）》，现征求你单位意见。请认真研究并于 2025 年 10 月 16 日前将意见反馈我委医政处，逾期视为无意见。 联 系 人 ： 姚 瑞 洁 （ 粤 政 易 同 名 ） ， 联 系 电 话 ： 020-83805506，邮箱：wsjkw_yzygc@gd.gov.cn。 广东省卫生健康委办公室 2025 年 10 月 10 日
安徽省卫生健康委员会行政规范性文件 X 安徽省卫生健康委员会发布 - 1 - 三级医院评审标准（2022 年版） 安徽省实施细则（试行） 安徽省卫生健康委员会 二〇二三年七月
第 1 页 共 8 页 医疗服务能力指标手册 基于《三级医院评审标准（2025 年版）》，结合国考指标总结而成 一、收治病种数量（ICD-10 四位亚目数量） 指标定义：医院收治病种（ICD-10 四位亚目数量）数 量。 计算方法：根据 ICD-10 四位亚目，从病案首页中统计 主要诊断数量以及不同主要诊断对应收治病例数量。 指标属性：定量指标，连续监测类指标。 计量单位：个。 指标导向：监测比较。 提取建议：病案系统。 二、住院术种数量（ICD-9-CM-3 四位亚目数量） 指标定义：医院住院术种病种（ICD-9-CM-3）数量。 计算方法：根据 ICD-9-CM-3，从病案首页中统计主要 手术以及不同主要手术诊断对应收治病例数量。 指标属性：定量指标，连续监测类指标。 计量单位：个。 指标导向：监测比较。 提取建议：病案系统。 三、DRG-DRGs组数 【指标定义】 DRG-DRGs组数是指医疗机构收治病例的DRG组的总数。 【评分规则】 连续监测指标。
1 附件 3 三级中医医院评审标准实施细则（2017年版） 总体说明： 一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★ 标示），具备否决作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分 中医药服务功能（600分） 第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分） 评审指标 评审方法 评审细则 分值 1.1.1医院坚持以中医为主的发展方向,依 据医院功能与任务,确定医院发展战略。 查阅相关资料，实地考查。 医院未确定发展战略，不得分；医院发 展战略不清晰或未体现以中医为主的 发展方向，扣 1分。 2 1.1医院坚持以中医为主的发 展方向.明确医院发展战略， 有医院中长期发展规划并落 实。（5分） 1.1.2医院有重在提高中医临床疗效的中长 期发展规划，并落实到位。 查阅相关资料,并抽查 2项 具体措施的落实情况。 医院未制定中长期发展规划，或发展规 划未体现以中医为主方向，不得分；发 挥中医药特色优势的措施缺少可操作 性,扣 2分;规划未落实，每项扣 1.5分; 部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）；未提供相应有效证据的原始资料， 每项扣 1分。 3
001 目 录 目 录 第一部分 前置要求 一、依法设置与执业………………………………………………………………………… 002 二、公益性责任和行风诚信………………………………………………………………… 003 三、安全管理与重大事件…………………………………………………………………… 003 第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据 第一章 资源配置与运行数据指标 ……………………………………………………… 006 一、数据来源……………………………………………………………………………… 006 二、本节指标设置………………………………………………………………………… 006 三、监测指标列表………………………………………………………………………… 006 第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标……………………………………………… 010 一、数据来源……………………………………………………………………………… 010 二、本节指标设置………………………………………………………………………… 010 三、监测指标列表………………………………………………………………………… 010 第三章 重点专业质量控制指标 ………………………………………………………… 015 一、数据来源……………………………………………………………………………… 015 二、本节指标设置………………………………………………………………………… 015 三、监测指标列表………………………………………………………………………… 015
— 7 — 病历书写质量评价标准（ 2025 年版 ） 一、病案首页（10 分） 具体 项目 缺陷内容 扣分 标准 新生儿出生体重漏填或填写错误 2 新生儿入院体重漏填或填写错误 2 “入院途径”漏填或填写错误 1 患者转科， “转科科别”漏填或填写错误 1 门（ 急）诊诊断漏填或填写错误 1 主要诊断漏填或与大病历不一致 3 其他诊断漏填或与大病历不一致 1/项 “入院病情”漏填或填写错误 1/项 出院情况漏填或填写错误 1/项 有损伤和中毒的外部原因漏填或填写错误 1/项 病理诊断漏填或填写错误 1 病理号漏填或填写错误 1 “过敏药物”漏填或填写错误 2/项 “死亡患者尸检”漏填或填写错误 1 血型漏填或填写错误 1 是否有出院 31 天内再入院计划漏填或填写错误 1 有出院 31 天内再入院计划， 目的漏填或填写错误 1 主要手术及操作漏填或与大病历不一致 3/项 其他手术及操作栏漏填或与大病历不一致 1/项 手术及操作级别、切口等级、麻醉方式等漏填或填写错误 1/项 离院方式漏填或填写错误 2/项 颅脑损伤患者昏迷时间漏填或填写错误 1 使用有创呼吸机但首页漏填使用时间或填写错误 1 病案首页缺医师或护士签字 1/项 病案首页与出院记录或死亡记录住院天数不一致 1 病案首页未体现三级医师 2 病案 首页 实体肿瘤 TNM 分期漏填或填写错误 2
Ⅰ 急救操作程序与质量管理标准 ⼀、CPR操作程序与质量管理标准 ⼆、院内CPR操作程序与质量管理标准 三、院内2⼈CPR操作程序与质量管理标准 四、婴⼉及⼉童CPR操作程序与质量管理标准 五、呼吸⽪囊操作程序与质量管理标准 六、除颤操作程序与质量管理标准 七、⽓道异物梗阻处理程序与质量管理标准 ⼋、呼吸机操作程序（PURITAN-BENNETT 840）与质量管 理标准 九、⼼电监护仪的使⽤程序与质量管理标准（附有创动脉测压 操作程序） ⼗、洗胃操作程序与质量管理标准 Ⅱ 患者舒适技术操作程序与质量管理标准
分级护理质量评价标准 科室： 得分： 检查人员： 年 月 日 项 目 质量标准 分 值 评价标准 扣分原因 扣 分 特 级 护 理 30 分 1、护理级别与病情相符 4 1、护理级别与病情不相符扣1分 2、严密观察患者病情变化，监测 生命体征 5 2、不相符要求扣1分 3、根据医嘱，正确实施治疗、给 药措施 5 3、未按医嘱及时、正确实施治疗 、给药扣1分/次 4、根据医嘱，准备测量出入量 3 4、出入量记录不准确扣0.5分/次 ，漏记扣0.5分/次 5、根据患者病情，正确实施基础 护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管道护理 等，实施安全措施 6 5、无基础护理和专科护理扣1分/ 次；效果不佳扣0.5分/次；无实施 防坠床、防跌倒等安全措施扣1分/ 项 6、保持患者的舒适和功能体位 3 6、患者体位不舒适或无保持功能 体位扣1分/次 7、落实床边交接班 4 7、未落实床边交班扣1分，交班不 清楚扣0.5分 一 级 护 理 35 分 1、护理级别与病情相符 4 1、护理级别与病情不相符扣1分 2、每小时巡视患者，观察患者病 情变化 5 2、无按要求巡视患者观察病情变 化扣1分 3、根据患者病情，测量生命体征 5 3、无根据患者病情测量生命体征 扣0.5分/次 4、根据医嘱，正确实施治疗、给 药措施 5 4、未按医嘱正确实施治疗、给药 扣1分/次 5、根据患者病情，正确实施基础 护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管道护理 等，实施安全措施 7 5、未根据患者病情实施基础护理 和专科护理扣1分/次；效果不佳扣 0.5分/次；无实施防坠床、防跌倒 等安全措施，扣1分/项 6、提供护理相关的健康指导 5 6、未提供相关的饮食调护、给药 、功能锻炼等健康
ICS 11.020 CCS C 50 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准 WS/T 431—2023 代替 WS/T 431-2013 护理分级标准 Standard for nursing classification 2023-08-29 发布 2024-02-01 实施 中华人民共和国国家卫生健康委员会 发 布 WS
ICS 11.020 CCS C07 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准 WS/T 305—2023 代替 WS/T 305-2009 卫生健康信息数据集元数据标准 Metadata specification of health information dataset 2023-08-07 发布 2024-02-01 实施 中华人民共和国国家卫生健康委员会 发布
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