XX 医院数据质量控制自查表 第 1 页 共 2 页 XX科 XX月数据质量控制自查表 科 室数据采集 时间范畴 XXXX年 XX月 XX日至 XXXX年 XX月 XX日 主任/负责人 自查人员 护士长 自查时间 XXXX年 XX月 XX日 科室关 键信息 质控员 月表：有、不全、无，月表汇总：有、不全、无，备注： 季表：有、不全、无，季表汇总：有、不全、无，备注： 年表：有、不全、无，年表汇总：有、不全、无，备注： 历史数据目录清单表格 自本评审周期开始 电子版数据备份：主任、护士长、质控员，备注： 床位配置：有、不全、无，备注： 卫生技术人员配备：有、不全、无，备注： 运行指标：有、不全、无，备注： 资源配 置与运 行数据 指标 科研指标：有、不全、无，备注： 医疗服务能力：有、不全、无，备注： 医疗质量安全核心制度落实情况：有、不全、无，备注： 医疗质量安全目标改进情况：有、不全、无，备注： 患者住院总死亡率：有、无，备注： 新生儿患者住院死亡率：有、无，备注： 手术患者住院死亡率：有、无，备注： 医院 质量 安全 指标 其 他 住院患者出院后 0-31 天非预期再住院率：有、无，备注： 医疗服 务能力 与医院 质量安 全指标 医疗安全指标：有、不全、无，备注： 重点专业质量控制指标：有、不全、无，备注： 单病种（术式）质量控制指标：有、不全、无，备注： 国家限制类医疗技术：有、不全、无，备注： 人体器官捐献、获取与移植技术：有、不全、无，备注： 重点医疗 技术临床 应用质量 控制指标 消化内镜诊疗技术医疗质量控制指标：有、不全、无，备注： 是否牵头科室：是、否，备注： 牵头内容 牵 头 科 室 牵头内容数据目录清单是否汇总建立
www.rehabi.com.cn 2024年，第39卷，第3期 ·专家共识· 基于循证医学证据的脊髓损伤患者躯干控制障碍 康复评定和康复治疗专家共识* 脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是由各种原因导致 椎管内神经结构（包括脊髓和神经根）及其功能的损害，出现 损伤水平及以下脊髓功能（运动、感觉、反射等）障碍[1]，最终 影响患者的身体、心理健康以及社会参与能力。据WHO统 计，全球发病率约 25—50万人/年，尤以 16—30岁的青中年 男性居多，给个人、家庭和社会均带来了巨大的负担[2]。脊髓 损伤患者常伴有感觉障碍、肌肉容积和力量的丧失、痉挛和 运动模式异常等问题，严重影响其姿势控制和平衡[3]，无论在 站立位还是坐立位都会使基本日常生活活动变得困难[4]。 躯干稳定性不足是颈、胸段脊髓损伤患者面临的重要问 题，即使静态坐姿也有较高的不稳定性和跌倒风险，进而增 加与跌倒有关的疼痛和骨折可能性，并给患者带来焦虑、恐 惧等心理问题[5]。脊髓损伤患者可能需要面临依赖轮椅的生 活，躯干稳定性是其完成日常生活任务的基础和前提。为了 预防并发症、促进神经恢复、最大限度发挥损伤后的功能，提 高患者生活的独立性，以及促使他们重新融入社会，以躯干 运动控制训练为主的康复策略已成为物理治疗师和作业治 疗师治疗脊髓损伤患者必不可少的环节，大量研究也证明躯 干控制训练对于脊髓损伤患者具有临床和生理意义上的益 处，包括减轻颈部和背部疼痛[6—7]，缓解坐姿下的躯干压力[8]， 矫正骨盆倾斜和胸腰椎后凸[9—10]，改善横膈膜功能和深呼吸 模式[11]。躯干控制训练对脊髓损伤的治疗作用日益显著，为 提高康复疗效提供了新思路。如何科学、规范的进行躯干控 制障碍的评估和康复尤为重要。鉴于目前国内尚缺乏脊髓 损伤后躯干控制障碍的统一规范的评定和康复共识，本共识 邀请相关领域专家
附件 1 超声诊断专业医疗质量控制指标 （2022 年版） 一、超声医师月均工作量(US-HR-01) 定义：单位时间内，每名超声医师每月平均承担的工作 量。 计算公式： 超声医师月均工作量= 超声科年总工作量 超声医师数×12个月 说明： 1.超声科年总工作量是指超声科医师发出的超声报告 单总数量。 2.超声医师是指取得《医师执业证书》，在本机构专职 从事超声诊疗工作且每年工作天数不少于 6 个月的医师。 意义：反映超声医师的工作负荷水平。 二、超声仪器质检率（US-EQ-01） 定义：单位时间内，完成质检的超声仪器数占同期本机 构在用超声仪器总数的比例。 计算公式： 超声仪器质检率= 单位时间内完成质检的超声仪器数 同期本机构在用超声仪器总数 × 100% 说明：超声仪器质检是指每年由国家认定的计量检测机
国家卫生健康委医院管理研究所汇总编制 医疗质量管理与控制 指标汇编 MEDICAL QUALITY MANAGEMENT AND CONTROL INDICATORS COMPILATION MEDICAL QUALITY MANAGEMENT AND CONTROL INDICATORS COMPILATION 8.0版
目录国家及卫生部有关法律、法规和规章制度等 (2) 2.卫生部、省市卫生厅局行政机构和医院制定的各项规章制度等 (6) 医院及病区突发公共卫生事件应急预案及处理程序 (7) 病区护士长的工作计划及工作检查、工作总结 (16) 病区护理质量持续改进管理 (19) 病区的护理资料档案管理 (22) 病区护理人员个人档案建立及管理 (25) 病区各级护理人员及其他人员的配备 (26) 病区各级护理人员的培训 (28) 病区卫生员、助理员的管理 (34) 病区护理人员依法执业 (36) 病区护理人员医德医风教育和管理 (38) 医院护理人员优质服务及管理 (40) 病区护士的仪表、着装、用语、行为规范要求 (45) 病区教学管理一对学生的管理 (49) 病区教学管理一对带教老师的管理 (53) 病区护理科研和学术活动及管理 (57) 18-1. 病区护士长综合考核 (61) 18-2. 病区护士长的临床护理考核 (61) 18-3. 病区护士长的管理工作考核 (61) 病区护理人员的个人综合考核 (62) 20-1. 病区办公室护士考核——仪表、着装、用语、行为规范要求 (65) 20-2. 病区办公室护士考核——病房及病人的管理要求 (67) 20-3. 病区办公室护士考核——护理书写要求 (69) 20-4. 病区办公室护士考核——病人收费管理 (71) 21-1. 病区总务护士工作考核——仪表、着装、用语、行为规范要求 (73)21-2. 病区总务护 士工作考核——抢救物质准备 (74) 21-3. 病区总务护士工作考核——物质供应及保管 (76) 21-4. 病区总务护士工作考核——药品管理 (77) 21-5. 病区总务护士工作考核——预防医院感染和医疗废物的处理 (81) 22. 病区单元的功能布局及设施配置要求
中 华 护 理 学 会 团 体 标 准 T/CNAS 32─2023 注射相关感染预防与控制 Prevention and control of injection related infection 2023-01-31 发布 2023-05-01 实施 中华护理学会 发 布
ICS 11.020 C 07 团 体 标 准 T/CHAS 20-4-2—2022 医疗机构药事管理与药学服务 第 4-2 部分：药事管理 药品质量管理及控制 Pharmacy administration and Pharmacy practice in Healthcare institutions—— Part 4-2: Pharmacy administration——Drug quality management and control 2022-11-26发布 2022-12-01 实施 中国医院协会 发 布
一月份 XXX 科医疗质量控制及持续改进情况表 （科室内质控小组质控使用） 主要质控 内容 1. 医疗文书书写规范； 2. 急救设备完好率； 3. 患者满意度调查； 4. 职业防护用品使用情况； 5. 医疗废物处理情况。 发现存在 的主要 问题 1. 医疗文书书写不规范：部分病历存在错别字、格式错误等问题。 2. 急救设备维护不及时：部分急救设备存在电量不足、配件损坏等情 况。 3. 患者满意度有待提高：部分患者反映医护人员沟通不及时、服务态 度不佳。 4. 职业防护用品佩戴不规范：部分医务人员在进行有创操作时未正确 佩戴防护用品。 5. 医疗废物分类不明确：存在医疗废物与生活垃圾混放的情况。 本次 质控 情况 改进措施 1. 加强医疗文书培训：组织医务人员学习医疗文书书写规范，定期进 行检查和整改。 2. 定期维护急救设备：建立急救设备维护台账，定期对设备进行检查 和维护。 3. 提高患者满意度：加强医护人员沟通技巧培训，改善服务态度，定 期进行患者满意度调查。 4. 规范职业防护用品使用：加强职业防护知识培训，督促医务人员正 确佩戴防护用品。 5. 明确医疗废物分类：加强医疗废物管理培训，明确各类医疗废物的 分类标准，定期进行检查。 上次存在 的主要 问题 上次存在的主要问题： 1. 部分医务人员对患者病情评估不全面，通过加强培训，本月病情评 估准确性有所提高。 2. 在药品管理方面存在漏洞，经过整改，药品摆放更加规范，有效期 管理更加严格。 上次 存在 问题 及改 进情 况 持续改进 情况 1. 持续加强医疗文书书写规范培训，提高医疗文书质量。 2. 建立健全急救设备管理制度，确保设备完好率。 质控（督查）人员签名： 质控（督查）日期： 年 月 日 科室负责人签名:
病案编码质量控制：保障数据准确的关键防线 病案编码质量控制 病案编码质量控制：保障数据准确的关键防线 在医疗数据体系中，病案编码是连接临床诊疗、医保支付、 医疗质量统计与科研教学的核心纽带。每一个疾病或手术 编码的准确性，直接影响 DRG/DIP 分组精准度、医保基 金合理使用及医院诊疗水平评价。而病案编码质量控制， 正是通过系统化流程与方法，构筑起保障数据准确的关键 防线。 一、病案编码质量控制的核心价值 病案编码质量是医疗数据的“生命线”，其价值体现在多维 度： •保障医保支付精准：DRG/DIP 付费模式下，编码错误可 能导致分组偏差，引发医保拒付或基金浪费。例如，将“急 性心肌梗死”误编码为“高血压”，会使病例落入低权重分组， 造成医院经济损失。
超声医学质量控制管理规范 1. 第一章 超声医学专业基本要求 2. 第二章 超声医学人员和组织要求 3. 第一节 人员构成及数量配置 4. 第二节 人员资质 5. 第三节 组织架构及岗位职责 6. 第三章 超声诊断仪的使用、维护及质量检测 7. 第一节 超声诊断仪的操作和调节 8. 第二节 超声诊断仪的日常维护 9. 第三节 超声诊断仪的质量检测 10. 第四章 超声医学科诊间布局与消毒规范 11. 第一节 超声医学科诊间布局 12. 第二节 超声检查诊间消毒规范 13. 第五章 患者超声检查流程要求 14. 第一节 患者就诊信息查对 15. 第二节 疑难病例转、会诊 16. 第三节 介入及造影等超声检查知情同意 17. 第六章 超声检查规范及质量控制方案 18. 第一节 肝胆胰脾超声检查规范及质量控制方案 19. 第二节 泌尿系及肾上腺超声检查规范及质量控制方案 20. 第三节 心脏及胸部大血管超声检查规范及质量控制方案 21. 第四节 腹部血管超声检查规范及质量控制方案 22. 第五节 妇科超声检查规范及质量控制方案 23. 第六节 产科超声检查规范及质量控制方案 24. 第七节 周围血管超声检查规范及质量控制方案 25. 第八节 眼部超声检查规范及质量控制方案 26. 第九节 颈部超声检查规范及质量控制方案 27. 第十节 乳腺超声检查规范及质量控制方案 28. 第十一节 阴茎及阴囊超声检查规范及质量控制方案 29. 第十二节 肌肉骨骼系统超声检查规范及质量控制方案 30. 第十三节 儿科超声检查规范及质量控制方案 31. 第七章 超声介入与造影操作规范 32. 第一节 超声造影操作规范 33. 第二节 术中超声操作规范 34. 第三节 超声引导穿刺活检操作规范 35. 第四节 超声引导针吸细胞学操作规范 36. 第五节 超声引导治疗（置管引流、消融及其他）操作规 范
1 目录 一、 人力资源配置指标 .................................................................................................................. 1 1. 指标一、住院病案管理人员月均负担出院患者病历数（MER-HR-01） ........................1 2. 指标二、门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数（MER-HR-02） ........................3 3. 指标三、病案编码人员月均负担出院患者病历数（MER-HR-03） ................................5 二、 病历书写时效性指标 .............................................................................................................. 7 1. 指标四、入院记录 24 小时内完成率（MER-TL-01） ....................................................... 8 2. 指标五、手术记录 24 小时内完成率（MER-TL-02） ....................................................... 9 3. 指标六、出院记录 24 小时内完成率（MER-TL-03） .....................................................10 4. 指标七、病案首页 24 小时内完成率（MER-TL-04） ......................................
第二部分 各项护理质量控制评分标准 一. 护理组织管理质量控制评价标准 项目 标准 分检查方法 值 组织 体系 （权 重： 现场查看 1 各级护理管理者岗位职责明确，有考核机制，定 期组 20 分 查阅文件 访织考核。 谈护士 一项不落实 1 分。 标准分 100 分） 基本要求 评分标准 0.2） 规章 制度 建设 （权 重 1.有健全的护理工作制度，各级护理人员知晓相关 制度 内容，在工作中有效落实。 1.各项文件缺 少一项扣 1 分。 2.各级护士熟练掌握护理核心制度，并严格落实各 项核 心制度；科室书面考核每半年一次有记录。 3.有各岗护士工作职责及护理工作流程，护理人员 知晓 本岗位要求与工作流程并有效落实。 2.内容缺少针 对性一项扣 0.5 分。0.4） 现场查看 40 分 查阅文件 访 谈护士 4.有体现专业性和适用性的疾病护理常规，护理人 员掌 握本专业的疾病护理常规并执行。 3.护士掌握不 熟练一项扣 0.5 分。 5.有护理技术操作规范，各级护理人员按规范实施 各项 操作。 6.有护理工作应急预案培训计划、有落实，有记录。 4.工作中不落 实一项扣一分。 7.根据医院优质护理服务规划、目标及实施方案制 定专 科优质护理服务目标及相关措施，护士知晓并 落实。听 取患者意见和建议，持续改进优质护理服 务。 行政 管理 （权 重： 5.其余一项不 符合要求扣 0.5 分 1.科室有护理质量控制小组，小组成员职责明确， 定期 1.无科室质量 控制小组扣 3 0.4） 进行质量监控与评价， 有数据分析和信息反馈， 体现持 分。 2.无科室管理 续质量改进机制。 2 科室有年护理管理目标及工作计划、季度护理工 作安 排、月护理工作重点与小结，按时完成，有记 录。 目标扣 3 分。 3.护理不良事 件上报不及时 扣 5 分，无分 析 记录口 3 分 3 按规定召开会
