一、目的 医务科医疗质量控制方案 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序 ，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促 进医院医疗技术水平，管理水平，不断提高。推行 全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约的 质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到标 准化，规范化，努力提高工作质量及效率。 二、目标： 1、遵循“以病人为中心，以质量为核心”的原则， 在现有技术条件下，尽量满足病人的基本需求，努 力为病人提供流程规范、便捷安全、价格合理的优 质医疗服务。 2、以医疗安全为目标，规范各种医疗行为，杜绝因 个人（包括医患双方）不规范行为造成的医疗事故 和差错。 3、强化医疗质量责任和法律知识，尽量减少医患双 方的诊疗风险，保障患者的医疗安全和医患双方的 合法权益。 4、建立完善的医疗服务质量监督机制，量化质量管 理标准，实施医疗服务质量的全程控制。
医院内部控制制度 为了保证医院资产的安全、完整，提高会计信息质量，确保有关 法律法规、规章制度和医院经营管理方针政策的贯彻执行，避免和降 低风险，提高经营管理效率，实现医院经营管理目标，依据医院财务 制度、医院会计制度的规定，结合医院章程，确保医院财务工作整体 的安全、顺畅，防止违法违纪现象的发生，特制订内部控制制度。 内部控制的主要内容包括：财务岗位、货币资金、票据管理、实 物资产、工程项目、采购与付款、筹资、收入、成本费用以及往来账 务等经济业务的会计控制。 一、 财务岗位之间相互制约监督的内部控制 （一）出纳管理 1、当日的业务收入由出纳每日到收费处收取并及时缴存银行， 出纳工作要做到日清月结，每日的原始凭单都要加盖“现金付讫”、 “转账付讫”、“附件”等印章，并认真填写现金日报表和银行存款日 报表。月末对账人定期编制银行存款余额调节表，使银行存款账面余 额与银行对账单调节相符，如调节不相符，应查明原因，及时汇报处 理。总账会计制单、记账时再次复核所有票据的真实性、完整性、准 确性。财务科根据情况组织专人定期或不定期检查库存现金情况和银 行未达账情况（包括门诊收费处及住院收费处）。 2、出纳员在职责范围内，按照编制好的记账凭证办理货币资金 业务。对所有报销票据一律按照审批程序和办法，根据手续齐备的票 据（包括签字、所附单据），给予报销，对凭证中记录不全、计量不
国家卫生健康委医院管理研究所汇总编制 医疗质量管理与控制 指标汇编 MEDICAL QUALITY MANAGEMENT AND CONTROL INDICATORS COMPILATION MEDICAL QUALITY MANAGEMENT AND CONTROL INDICATORS COMPILATION 7.0版
1 病案管理质量控制指标（2021年版） 一、人力资源配置指标 指标一、住院病案管理人员月均负担出院患者病历数 （MER-HR-01） 定义：单位时间内，每名住院病案管理人员每月平均负担 的出院患者病历数。 计算公式： 住院病案管理人员月均负担出院患者病历数= 实际工作总月数同期住院病案管理人员 出院患者病历总数 说明：1.住院病案管理人员是指专职从事住院病历回收、 整理、扫描、装订、归档、复印、借阅、编码、统计及质量控 制等工作的人员。 2.实际工作总月数等于每名工作人员实际工作月数的总 和（下同）。 指标二、门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数 （MER-HR-02） 定义：单位时间内，每名门诊病案管理人员每月平均负担 的门诊患者病历数。 计算公式： 门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数= 实际工作总月数同期门诊病案管理人员 门诊患者病历总数 说明：1.门诊病案管理人员是指专职从事门诊病案资料整 理、装订、归档、复印、借阅、编码、统计及质量控制等工作 的人员。
附件 4 放射影像专业医疗质量控制指标 （2024 年版） 指标一、放射影像检查图像伪影率（RQI-IIA-01） 定义：放射影像检查出现不良伪影的例次数占同期放射 影像检查总例次数的比例。 计算公式： 放射影像检查图像伪影率 = 放射影像检查出现不良伪影的例次数 同期放射影像检查总例次数 × 100% 说明：1.本指标中放射影像检查包括电子计算机断层扫 描（CT）和磁共振成像（MRI），每 1 份检查报告为 1 个检 查例次，分别统计其伪影率。 2.本指标中不良伪影是指在放射影像检查成像过程中 产生的与被扫描组织结构无关的异常影像，这些异常影像降 低了图像质量，影响对病变的分析诊断。 意义：反映放射影像检查的图像质量。 指标二、急诊放射影像检查报告 2 小时完成率 （RQI-RRC-02） 定义：2 小时内完成的急诊放射影像检查的报告份数占
附件 5 门诊管理医疗质量控制指标 （2024 年版） 指标一、门诊电子病历使用率（OQI-EMR-01） 定义：门诊电子病历份数与同期门诊总人次数的比例。 计算公式： 门诊电子病历使用率 = 门诊电子病历份数 同期门诊总人次数 × 100% 意义：反映医疗机构门诊信息化建设情况。 指标二、门诊标准诊断使用率（OQI-SD-02） 定义：使用标准诊断的门诊病历份数占同期门诊病历总 份数的比例。 计算公式： 门诊标准诊断使用率 = 使用标准诊断的门诊病历份数 同期门诊病历总份数 × 100% 说明：本指标中标准诊断是指符合《疾病分类与代码国 家临床版》中规范的诊断。 意义：反映门诊病历书写规范性。 指标三、门诊准时出诊率（OQI-OC-03）
医务科质量控制方案 医务科质量控制方案 医疗质量是医院发展之本优质的医 疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医 疗市场竞争中保持优势、不断发展特此制定全程医疗质量控制 方案以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控 制。建立从患者就医到离院包括门诊医疗、病房医疗和部分院 外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管 控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作实施动态监控并与 科室目标责任制结合保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度如三级医师负责制度、 会诊制度和病例讨论制度等将医务人员个人医疗行为最大限 地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预对多因 素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制 定全面的干预措施。 第 1 页 共 7 页
1 XX 省人民医院内部控制规范（修订） 202X 年 XX 月 XX 日 目录 第一章 总则...........................................................................................................................................................................2 第二章 预算控制 ...................................................................................................................................................................2 第三章 收入控制 ...................................................................................................................................................................8 第四章 支出控制 .................................................................................................................................................................11 第五章 政府采购控制..............................
-2- X市人民医院电子病历质量控制管理制度 一、目的 进一步规范医疗行为，保障医疗安全，培养临床医务人 员科学、严谨的思维方式，全面促进全院医疗质量和病历书 写质量的提高。 二、适用范围 临床科室 三、电子病历的质量管理标准 以国家卫生计生委《病历书写基本规范卫医政发〔2010〕 11 号》为基准，参照《省病历书写基本规范》、《xx市人民医 院病历书写规范》进行。 医疗电子病历的书写人员参照《xx省住院病历质量检查 评分表（2014 版）》、《xx省住院运行病历检查标准》 〔2017〕2 号进行病历的质量控制评价。 四、电子病历质控的重点内容： 1．病历资料的完整性； 2．病历完成的及时性； 3．核心制度的落实情况； 4．病情记录真实性、准确性； 5．知情同意谈话、签字的规范性； 6．重要讨论、会诊和三级查房等记录的内涵质量； 7．诊疗的合理性。
医务科医疗质量改进与安全管理流程图 每月对全院各科室进行全面检查 检查结果组织医疗管理委员会讨论整改 年初制定质量安全控制目标，工作计划 建立三级质控组织确立职责
普通外科质量控制标准 考评标准、 项目 指 标 要 点 考评方法 一、 学科建设 １ １ 学科要求有明确定位ꎬ 配备 专业医护人员ꎮ (★) 【Ⅰ级指标】 (１) 有普通外科学科建制ꎬ 收治普通外科常见病、 多发病患者ꎮ (２) 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务ꎬ 专业人员基本满足工作需要ꎮ (３) 熟悉并掌握普通外科相关疾病规范化诊断和治疗技术ꎮ (４) 有学科发展长期规划ꎬ 与医院总体规划和发展方向一致ꎻ 有年度工作计划、 具体实施方案ꎬ 实施目标管理ꎮ 【Ⅱ级指标】 符合 “Ⅰ”ꎬ 并 (１) 普通外科独立设置ꎬ 设立诊疗小组ꎮ (２) 医护岗位职责明确ꎬ 支持措施有力ꎬ 定期考核ꎮ (３) 省级 /市级重点学科ꎮ 【Ⅲ级指标】 符合 “Ⅱ”ꎬ 并 (１) 设立普通外科重症患者诊疗单元ꎬ 专为患者提供药物治疗、 肢体康复、 心理康复和健康教 育、 提高疗效的组织系统ꎮ (２) 国家级重点学科ꎮ 查阅相 关 资 料、 现 场 抽 查、 核实ꎮ １ ２ 普通外科诊疗小组人员合理 组成ꎬ 对各级人员资质有硬性要 求ꎮ (★) 【Ⅰ级指标】 (１) 科主任应由副主任医师职称 (三级医院为主任医师职称) 人员担任ꎮ (２) 诊疗小组其他成员应具有本科及以上学历 (二级医院可为专科)ꎮ 【Ⅱ级指标】 符合 “Ⅰ”ꎬ 并 (１) 诊疗小组负责人由副主任医师职称 (二级医院科为中级职称) 人员担任ꎮ (２) 小组其他成员应具有硕士及以上学历 (二级医院可本科学士)ꎮ 【Ⅲ级指标】 符合 “Ⅱ”ꎬ 并 (１) 诊疗小组负责人由主任医师担任 (二级医院为副主任医师)ꎮ (２) 小组其他成员中应有博士学历 (二级医院可为硕士)ꎮ 查阅专业人员 花名册及专业人事 档案ꎬ 现场核实ꎮ —９７—
骨科专业质量控制标准 考评标准、 项目 指 标 要 点 考评方法 一、 学科建设 １ １ 学科要求有明确定位ꎬ 配备 专业医护人员ꎮ (★) 【Ⅰ级指标】 (１) 有骨外科学科建制ꎬ 收治骨科常见病、 多发病患者ꎮ (２) 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务ꎬ 专业人员基本满足工作需要ꎮ (３) 熟悉并掌握骨外科相关疾病规范化诊断和治疗技术ꎮ (４) 有学科发展长期规划ꎬ 与医院总体规划和发展方向一致ꎻ 有年度工作计划、 具体实施方案ꎬ 实施目标管理ꎮ 【Ⅱ级指标】 符合 “Ⅰ”ꎬ 并 (１) 骨外科独立设置ꎬ 设立诊疗小组ꎮ (２) 医护岗位职责明确ꎬ 支持措施有力ꎬ 定期考核ꎮ (３) 省级 /市级重点学科ꎮ 【Ⅲ级指标】 符合 “Ⅱ”ꎬ 并 (１) 设立骨外科重症患者诊疗单元ꎬ 专为患者提供药物治疗、 肢体康复、 心理康复和健康教育、 提高疗效的组织系统ꎮ (２) 国家级重点学科ꎮ 查阅相 关 资 料、 现 场 抽 查、 核实ꎮ １ ２ 骨外科诊疗小组人员合理组 成ꎬ 对各级人员资质有硬性求ꎮ (★) 【Ⅰ级指标】 (１) 科主任应由副主任医师及以上职称 (三级医院为主任医师职称) 的医师担任ꎮ (２) 诊疗小组其他成员应具有本科及以上学历 (二级医院可为专科)ꎮ 【Ⅱ级指标】 符合 “Ⅰ”ꎬ 并 (１) 诊疗小组负责人由副主任医师职称 (二级医院科为中级职称) 人员担任ꎮ (２) 小组其他成员应具有硕士及以上学历 (二级医院可本科学士)ꎮ 【Ⅲ级指标】 符合 “Ⅱ”ꎬ 并 (１) 诊疗小组负责人由主任医师担任 (二级医院为副主任医师)ꎮ (２) 小组其他成员中应有博士学历 (二级医院可为硕士)ꎮ 查阅专业人员 花名册及专业人事 档案ꎬ 现场核实ꎮ —５４—
神经内科 (脑卒中) 质量控制标准 考评标准、 项目 指 标 要 点 考评方法 一、 学科建设 １ １ 学科要求有明确定位ꎬ 可收 治脑卒中患者ꎬ 人员配备符合 资质ꎮ 【Ⅰ级指标】 (１) 设立有大内科ꎬ 可收治脑卒中患者ꎮ (２) 有接受过神经内科专业培训的医护人员ꎮ (３) 熟悉并掌握脑卒中规范化诊断和治疗技术ꎮ 【Ⅱ级指标】 符合 “Ⅰ”ꎬ 并 (１) 设立神经内科或脑卒中诊疗小组ꎮ (２) 医护岗位职责明确ꎬ 支持措施有力ꎬ 定期考核ꎮ 【Ⅲ级指标】 符合 “Ⅱ”ꎬ 并 (１) 设立卒中单元ꎬ 专为卒中患者提供药物治疗、 肢体康复、 语言训练、 心理康复和健康教育、 提高疗效的组织系统ꎮ (２) 省级 /市级重点学科 (三级医院) 或本地区特色专科ꎮ 查阅相 关 资 料ꎬ 实地查看学科 建设情况ꎻ 访谈科 室工作开展情况ꎬ 存在问题分析ꎬ 提 出对策建议ꎮ １ ２ 脑卒中诊疗小组人员组成合 理ꎬ 实施考评和监督ꎮ (★) 【Ⅰ级指标】 (１) 脑卒中诊疗小组负责人由接受过神经科专业培训的医师担任ꎮ (２) 小组其他成员应具有大专及以上学历ꎮ 【Ⅱ级指标】 符合 “Ⅰ”ꎬ 并 (１) 脑卒中诊疗小组负责人由主治医师职称及以上人员担任ꎮ (２) 小组其他成员应具有本科及以上学历ꎮ 【Ⅲ级指标】 符合 “Ⅱ”ꎬ 并 (１) 脑卒中诊疗小组负责人由副主任医师职称及以上人员担任ꎮ (２) 小组其他成员中应有硕士及以上学历者 (三级甲等医院)ꎮ 查阅人 事 档 案、 审 核 人 员 资质ꎮ —４０２—
附件 3： 河北省限制类医疗技术临床应用质量控制指标 （2022 年版） S01 心血管疾病介入诊疗技术临床应用质量控制指标 一、先心病介入治疗技术（8 项指标） 同《心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）》 先心病介入治疗技术部分指标。 二、冠心病介入治疗技术（11 项指标） 同《心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）》 冠心病介入治疗技术部分指标。 三、心律失常介入治疗技术（7 项指标） 同《心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）》 心律失常介入治疗技术部分指标。 S02 神经血管介入诊疗技术临床应用质量控制指标 一、神经血管造影质控指标 （一）开始穿刺到完成造影时间 【指标定义】实施神经血管造影时，开始穿刺到成功完成颈动 脉+椎动脉造影的时间。 【指标意义】反映神经血管介入技术操作水平。 【指标说明】神经血管造影包括平诊和急诊介入造影。具体包 括主动脉弓、双侧锁骨下动脉、颈总动脉、椎动脉造影。
2023 年度医疗机构（公立）疾病预防控制工作考核细则 单位： 得分： 项 目 考核内容 分值 评分依据 扣分原因 得分 一、传染病报告 （8分） 按要求完成传染病网络直报（包括水痘病例），传染病报告率、 及时率、一致率、完整率、准确率、有效证件号完整率均达 100%。 继续推进基于 HIS 系统的传染病报告工作，完善监测报告功能 模块，完成传染病自动报告系统建设，提高报病的质量和效率。 做好流感、麻疹、猩红热、伤寒、痢疾、乙脑和流脑等病人及 孕产妇急性呼吸道感染住院病例的调查登记和样本采集，并及 时送样。市一院、中医院 AFP 报告≥1例。市一院按要求做好 手足口病、疱疹性咽颊炎监测工作，市一院、中医院按要求做 好肠道病毒性脑炎、不明原因脑炎监测工作。 8 未开展传染病网络直报不得分。传染病漏报、不及时报告和有效 证件号不完整每例扣 2 分，一致率、完整率、准确率每下降 5%扣 1分。未建设完善基于 HIS 系统的传染病监测报告功能模块扣 4 分，功能维护未达到要求酌情扣分，未完成传染病自动报告系统 建设扣 1 分。其余工作有一项不符要求扣 1 分。 二、狂犬病暴露 预防处置门诊、 肠道门诊 （10分） 按要求设立狂犬病暴露预防处置门诊、肠道门诊，规范处置门 诊病人；按规定采购疫苗，索证、出入库和冷链资料齐全。规 范使用江苏省预防接种综合服务管理信息系统。 10 未开设门诊各扣 5 分，开设不规范酌情扣分；门诊医生不掌握相 关知识扣 1 分；肠道门诊病人送样检索率低于 15%时按比例扣分； 接种人员无证上岗每人扣 2 分，未通过苏州抽考每人扣 3 分；疫 苗索证、出入库和冷链资料不齐全各扣 1 分；疫苗接种知情同意 率、扫码率每降 2%扣 1分；疫苗管理系统与实际不符扣 2分；系 统冷链设备状态、温度异常预警处置不规范扣 1 分；省平台犬伤 管理系统接种记录与实际不符扣
