1 单病种质量控制工作实施方案（试行） 为了进一步强化医疗管理，规范诊疗行为，持续改进和 提高医疗质量，有效控制医疗费用，切实解决群众看病贵问 题，根据国家卫健委、省卫健委及县卫健局有关要求，医院 决定继续在全院开展部分单病种疾病诊治质量的控制工作。 特制定《XX人民医院单病种质量控制工作实施方案（试行） 》，以下简称“《方案》”。 一、指导思想 全面落实科学发展观，坚持以病人为中心，把维护群众 利益、构建和谐医患关系放在第一位，不断提高医疗质量和 服务水平，探索医院管理有效方法，使医疗服务更加贴近群 众、贴近社会、贴近医改，满足人民群众对基本医疗服务的 需求。 二、工作目标 通过开展单病种管理，规范单病种疾病临床路径，可以 对部分单病种从诊断、检查、治疗用药、效果评价以及成本 费用进行全面的监控，在确保医疗质量的前提下，着重控制 平均住院天数、平均住院费用、医疗成本、治愈好转率等指 标，以提高医疗质量，减少不合理费用，充分利用卫生资源 ，增强服务效益为目的。 三、工作内容 根据卫健委公布的第一、第二批、第三批单病种质量控 制指标，我院在原单病种管理基础上把社区获得性肺炎等 30
1 病案管理质量控制指标（2021年版） 一、人力资源配置指标 指标一、住院病案管理人员月均负担出院患者病历数 （MER-HR-01） 定义：单位时间内，每名住院病案管理人员每月平均负担 的出院患者病历数。 计算公式： 住院病案管理人员月均负担出院患者病历数= 实际工作总月数同期住院病案管理人员 出院患者病历总数 说明：1.住院病案管理人员是指专职从事住院病历回收、 整理、扫描、装订、归档、复印、借阅、编码、统计及质量控 制等工作的人员。 2.实际工作总月数等于每名工作人员实际工作月数的总 和（下同）。 指标二、门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数 （MER-HR-02） 定义：单位时间内，每名门诊病案管理人员每月平均负担 的门诊患者病历数。 计算公式： 门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数= 实际工作总月数同期门诊病案管理人员 门诊患者病历总数 说明：1.门诊病案管理人员是指专职从事门诊病案资料整 理、装订、归档、复印、借阅、编码、统计及质量控制等工作 的人员。
×××人民医院 20XX 年第 11 期 质控管理办公室 一、11 月质控活动记录……………………………………………………1 二、11 月医疗质控结果……………………………………………………1 三、质控反馈整改情况……………………………………………………1 四、11 月主要监测指标……………………………………………………2 五、医疗质控数据分析……………………………………………………3 六、11 月出现质控亮点……………………………………………………15 七、11 月存在主要问题……………………………………………………17 八、原因分析及整改建议…………………………………………………17 九、12 月质控活动计划 ……………………………………………………19 ZHI LIANG KONG ZHI XIN XI JIAN BAO
XX医院全程医疗质量控制实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会 效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定 全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院， 包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和 全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工 作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度 和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确 的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响 或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的 干预措施。 二、管理体系
1 心血管系统疾病相关专业 医疗质量控制指标（2021 年版） 一、急性 ST 段抬高型心肌梗死（16 项指标） 二、心房颤动（5 项指标） 三、心力衰竭（11 项指标） 四、高血压（4 项指标） 五、冠状动脉旁路移植术（13 项指标） 六、二尖瓣手术（9 项指标） 七、主动脉瓣手术（9 项指标） 八、主动脉腔内修复术（12 项指标） 九、先心病介入治疗技术（8 项指标） 十、冠心病介入治疗技术（11 项指标） 十一、心律失常介入治疗技术（7 项指标）
人员数 比例（%） 实验室总人数 其中编制内人员数 合同制人员数 其中检验技师类职称人员数（包括技士） 研究系列人员数量 生化专业人员数 临检专业人员数 免疫专业人员数 微生物专业人员数 分子生物专业人员数 流式/质谱检验人员数 输血检验人员 门急诊抽血人员数（检验科人员） 门急诊抽血人员数（非检验科人员） 护士人员数（如护士仅为抽血岗位则上一项抽血人员数不填） 其他人员数 科外兼职的检验科人员 非检验专业人员从事临床检验 检验科占全院卫技人员总数比例(%) 人员数 职称 正高职称 副高职称 中级职称 初级及以下 学历 博士后经历 博士 硕士 本科 大专及以下 专业背景 检验医学 临床医学 生物医学 基础医学 其它
病案信息统计 1 统 计 分 析 方 案 病案信息统计 ( 2 0 2 1 年 版 ) 病 案 管 理 质 量 控 制 指 标 经 验 介 绍
重症医学专业医疗质量控制指标 （2024 年版） 指标一、ICU 床位使用率（ICU-01） 定义：ICU 实际占用总床日数与同期 ICU 实际开放总床 日数之比。 计算公式： ICU床位使用率 = ICU实际占用总床日数 同期 ICU实际开放总床日数 × 100% 说明：本指标中的 ICU 包括综合 ICU 和各专科 ICU 等所 有重症医学救治单元，不含可转化 ICU，下同。 意义：反映医院重症床位资源使用效率。 指标二、ICU 医师床位比（ICU-02） 定义：ICU 医师总数与 ICU 实际开放床位数之比。 ICU医师床位比 = ICU医师总数 ICU实际开放床位数 说明：本指标中 ICU 医师是指主要执业机构为本机构， 全职从事 ICU 工作的执业医师。 意义：反映医院 ICU 人力资源配置。 指标三、ICU 护士床位比（ICU-03）
XXX 人民医院 质量控制管理手册 科 室： 年 度： 填 表 说 明： 1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录 和填写. 2、有关数据要将原始资料妥善保存,以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查. 4、如遇医院质量控制管理特殊情况需记录，可粘贴附页. 5、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结， 并提出整改措施和处罚意见。 6、科室组织的相关学习，要有讲义。 7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记. 科室质量控制小组组成 组 长： 成 员: 科室质量控制小组职责 科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质 量的第一责任人.科室质控小组职责如下： 一、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员 3—5人组成 。 二、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作 ，每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。 三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用 规范并组织实施，责任落实到个人,与绩效工资挂钩。 四、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 五、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告 单、护理文书等），并做好质量检查记录。 六、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时
临床科室 医疗质量管理与控制工作手册 年 度： 科 室： 目 录 医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 工 作 手 册 填 写 要 求 · 1 医 疗 质 量 管 理 与 控 制 小 组 成 员 · 2 科 室 质 量 控 制 计 划 · 3 科 室 质 量 控 制 实 施 方 案 · 7 每 月 医 疗 质 量 控 制 重 点 ·10 科室日常医疗质量管理与持续改进记录·11 月医疗质量与控制指标汇总·16 月医疗质量管理与持续改进活动记录·17 半年科室医疗质量管理与持续改进总结·53 科室日常医疗质量管理与持续改进记录·55 月医疗质量与控制指标汇总·60
