评审内容 第一步:【参加晨会交接班】 评审专家随机抽查内科和外科系统2个病房的晨会交接班情况 1.晨会交接班人员有无迟到缺席情况 2.交接班流程规范情况（含内容与病区实际情况是否符合,值班医生对护士交接班内容是否进行 重点补充,护士长、主任对整个晨会交接班是否进行点评,对重点特殊患者的诊疗是否提出意见 等） 3.现场查看或访谈患者,了解四级手术患者或危急重症患者床旁交接班情况 4.查阅评审期内科室交接班记录本情况（含交接班内容是否完整、人员排班是否符合要求等） 5.查阅科室值班人员排班表情况（含值班人员身份、资质、人数、值班时间是否符合要求等） 第二步:【三级（主任）查房】 评审专家从交接班患者中选取1例危重或疑难患者,参与科主任查房 1.查看科主任查房情况（含病情熟悉、指示明确、体现三级管理等） 2.查看医师查房情况（含流程准确、各级医师分工履职,特别是主管医师或住院医师询问病史、 体格检查、问题解决等） 3.查看查房质量情况（含示范互动,特别是上级医师或主治医师对诊断治疗建议等） 4.抽取至少1名医师完成1项现场操作考核 5.查阅该患者住院病历,追溯各级医师每周查房次数（住院时间短者另选病历）以及医疗决策与 实施权限是否符合实际情况 第三步:【查阅病历】 一、根据该患者住院病历追溯检查会诊记录（若无则另选病历） 1.查看该患者急会诊10分钟到位和处置等情况 2.查阅该患者会诊申请方式、会诊人员资质是否与病情符合、会诊意见是否明确 3.查看会诊结论在病历内记录并有效执行情况 4.查阅科室评审期内会诊登记本,包括年度医院大会诊登记、多学科会诊登记、专家外出会诊（ 手术）登记、院外专家来院会诊（手术）登记等 二、继续检查疑难病例讨论（或多学科诊疗）（若无则另选病历） 1.参加人员到位情况。科主任主持（特殊情况下医院领导、医务部人员主持）,多学科专家、护 士长及相关人员参加 2
三级医院评审标准 （2022 年版）广东省实施细则 第三部分 现场检查（院感组） 序号 条款 检查要点 检查方法 评价 1 94.2 血透室医、护、 技岗位专业设置 满足医院功能与 任务要求 ，有明 确的岗位职责 94.2.1 至少有2名执业医师，其中至 少1名具有肾脏病学中级以上 专业技术职称 。20台血液透 析机以上的，每新增10台血液 透析机至少新增1名执业医师 ；血透室负责人应由肾脏病学 副高以上职称执业医师担任 血液透析室管理： 1、分区布局、设施设备、人员配备情 况； 2、岗位职责、制度落实； 3、管理制度及质量安全指标建立； 4、医院感染管理的相关制度、应急预 案、演练等； 5、血透患者病例登记及管理、传染病 筛查管理制度及落实情况； 6、紧急意外情况处置预案及演练； 7、相关制度及技术规范的培训及考核 情况； 8、自查及整改情况。 科室查看： 1、查看执业医师资质，配备数量及层级是否 符合专科要求； 2、查看护士长及护士准入资质，护士配备数 量是否符合专科要求； 3、查看工程师资质，是否符合专科岗位要求 。 抽查（可暗访）： 主管部门如何落实监管，科室如何落实自查及 整改。 访谈各级各类人员： 1、了解工程师对水处理和透析机工作原理掌 握情况及故障处理掌握情况； 2、了解科室制度/职责与医生工作流程是否匹 配； 3、了解科室制度/岗位职责/应急预案与护士 工作是否匹配。 94.2.2 每台血透机至少配备0.4名护 士；血透室护士长或护理组长 由具备透析护理工作经验的中 级以上职称的注册护士担任。 94.2.3 至少配备1名熟悉血液透析机 和水处理设备性能结构、工作 原理和维修技术的技师。 94.2.4 各岗位有明确的岗位职责 ， 各级各类人员熟知职责并按要 求开展各项工作 。 94.2.5 科室对相关制度 、岗位职责 、技术规范、操作规程的落实 情况有自
血液透析室现场验收核查表 机构名称： 医院等极： 血液透析室负责人（职称）： 联系电话： 名称 内容 核查结果 一、《医疗 法机构执业 许可证》 正本复印件及副本原件 □有 □无 二、肾脏病 诊疗法科目 住院病床 张 三、分区布 局 包括普通透析治疗法区、隔离透析治疗区、水处理间、干湿库房、 缓冲透析区域、至少三个独立通道（必须有独立污物通道）、治 疗法室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公 区等基本功能区域。 四、人员 从事实际血透人员，医师 名，护士 名，技师 名。 五、房屋、 设施 （一）每个血液透析单元床（椅）间距≥1 米。 （二）透析治疗法区设置护士工作部，非触摸时洗手装置。 （三）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积 1.5 倍。 六、设备 1、血液透析机 台。 2、水处理机 台；中心供液 台；供氧装置□有□无；负压吸引装置 □有 □无。 3、急救设备：心脏除颤器 □有 □无。 简易呼吸器 □有 □无。
三级医院评审标准 广东省实施细则 第三部分 现场检查（院感组） 序号 条款 检查要点 检查方法 评价 1 94.2 血透室医、护、 技岗位专业设置 满足医院功能与 任务要求 ，有明 确的岗位职责 94.2.1 至少有2名执业医师，其中至 少1名具有肾脏病学中级以上 专业技术职称 。20台血液透 析机以上的，每新增10台血液 透析机至少新增1名执业医师 ；血透室负责人应由肾脏病学 副高以上职称执业医师担任 血液透析室管理： 1、分区布局、设施设备、人员配备情 况； 2、岗位职责、制度落实； 3、管理制度及质量安全指标建立； 4、医院感染管理的相关制度、应急预 案、演练等； 5、血透患者病例登记及管理、传染病 筛查管理制度及落实情况； 6、紧急意外情况处置预案及演练； 7、相关制度及技术规范的培训及考核 情况； 8、自查及整改情况。 科室查看： 1、查看执业医师资质，配备数量及层级是否 符合专科要求； 2、查看护士长及护士准入资质，护士配备数 量是否符合专科要求； 3、查看工程师资质，是否符合专科岗位要求 。 抽查（可暗访）： 主管部门如何落实监管，科室如何落实自查及 整改。 访谈各级各类人员： 1、了解工程师对水处理和透析机工作原理掌 握情况及故障处理掌握情况； 2、了解科室制度/职责与医生工作流程是否匹 配； 3、了解科室制度/岗位职责/应急预案与护士 工作是否匹配。 94.2.2 每台血透机至少配备0.4名护 士；血透室护士长或护理组长 由具备透析护理工作经验的中 级以上职称的注册护士担任。 94.2.3 至少配备1名熟悉血液透析机 和水处理设备性能结构、工作 原理和维修技术的技师。 94.2.4 各岗位有明确的岗位职责 ， 各级各类人员熟知职责并按要 求开展各项工作 。 94.2.5 科室对相关制度 、岗位职责 、技术规范、操作规程的落实 情况有自查 ，对存在问题有
医疗质量内部现场检查与公示制度 一、目的 为贯彻落实《医疗质量管理办法》等文件要求，进一步 推进医院医疗质量日常监管现场检查制度化、规范化、痕迹 化，做到检查前有方案、检查中有重点、检查后有记录、整 改完有跟踪，现场检查与内部公示相结合，切实增强医疗质 量安全管理与控制效能，促进医疗质量持续改进，特制定本 制度。 二、文件依据 《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》 《三级综合医院评审标准（2020年版）山东省实施细则》等 文件要求。 三、制度内容 （一）医疗质量内部现场检查 各职能部门依据《医疗质量管理办法》《三级综合医院 评审标准（2020 年版）山东省实施细则》《济宁市兖州区人 民医院 2022 年度医院质量与安全管理持续改进实施方案》 等文件及相关卫生法律法规要求，结合本部门年度工作计划 在年初制定本部门现场检查方案、查检标准、查检表单及具 体实施计划，按照年度、季度、月度、不定期等形式对各临 床、医技科室进行现场检查，发现问题通过现场、书面、OA
I — 61 — 第三部分 现场检查（400 分） 第一章 医院功能与任务(20 分) 一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（6 分） 评审指标细则 评审方法 评分细则 分值 (一)医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。 1.1.1.1 医院有明确的功能和任 务。 文件查阅 记录查看 1.查阅医院章程，体现明确的功能与任务(0.5 分)； 1 2.医疗诊疗科目满足医院功能与任务的需要(0.5 分)。 1.1.1.2 功能和任务符合本区域 卫生发展规划。 文件查阅 记录查看 人员访谈 1.查阅医院中长期规划是否依据自治区或所在市(县)区域卫生发 展规划制定(0.3 分)； 12.医院中长期规划目标、步骤、工作措施符合当地区域卫生发展 规划要求(0.3 分)； 3.访谈员工知晓医院的宗旨、核心理念、目标和功能定位(0.4 分)。 (二)制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。 1.1.2.1 医院制定中长期规划及 年度计划，并经职工代表 大会或院长办公会通过。 文件查阅 记录查看 1.查看医院近两个五年规划(0.4)； 12.查看医院评审周期各年度的计划(0.3 分)； 3.经职工代表大会或院长办公会通过的会议资料(0.3 分)。 1.1.2.2 医院规模和发展目标与 医院的功能任务一致。 文件查阅 记录查看 1.医院中长期发展规划和年度工作计划符合医院高质量发展的要 求，有推动“三个转变、三个提高”的具体措施，即：逐步实现 发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精 细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素 (0.5 分)； 1 2.医院规模和发展目标与医院的功能任务一致，充分体现医院的 宗旨与愿景，并采取多形式、多途径公示和宣传(0.5 分)。
2 1. 请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2. 作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。 3. 医院是否有总体发展规划？ 年度计划？ 所有规划、计划的依据是什么？是 否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。 4. 如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？ 5. 请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改 进成果。 6. 医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文 件，如： （1） 院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？ （2） 医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？ （3） 医院领导如何接受质量改进方面的培训？ 7. 医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些 形式是有效的？ 8. 如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况 保持一致？ 9. 安全不良事件。 （1） 如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？
《等级医院评审现场准备和迎审实操》 模拟检查路径 评审内容（依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规 划） 分值 得分 第一步：【到急诊科120站】 1.查看急诊日志，重点分析患者来院途径（120转诊、基层医院转运、自行 前往），患者的病种和来源，急危重症和疑难疾病病例占比。 2分 2.从某一天的日志中抽取1例以上经120站转运入院的病例，前往120站查看其转运记录。 （1）该患者转运时机及时间。查看接听呼救电话时间，司机及救护人员集 结、出发、到达救护现场时间，以及抵达急诊科时间。 1分 （2）查看救护车与医疗设备设施配备情况，以及该患者转运过程中医疗处 置、安全驾驶及转运保障情况。 1分 （3）到指挥调度室，查看患者转运救护全过程监控视频（含救护车装 备、救护箱与救护物资准备），以及突发事件紧急调度中与呼叫方有效对 接情况。 1分 3.追溯评审期内120急救站日志中有无未出诊或延期出诊例数。 1分 第二步：【到急诊科五大中心】 1.查看急诊科布局、功能完整情况，以及与五大中心密切配合和流程衔接 情况（含制度文件）。 2分 2.查阅五大中心联合处置登记本（包括急诊MDT）、工作日志或定期总结报 告及持续改进情况。 3分 3.追踪查看1名以上病人（胸痛、卒中、创伤、孕产妇、儿童）的急诊处置 流程和技术应用情况。 3分 第三步：【到急诊科快速反应小组】 1.现场实战演练。评审专家现场呼叫院内急救电话，告知医院某地方出现需要紧急救治的 急诊患者。 （1）看医院急救系统启动与快速反应小组成员响应时间及到达现场时间。 2分
xx 医院病例讨论现场记录表 （适用于科室开展疑难/危重/死亡等病例讨论的现场记录） 讨论时间 主持人 记录人 参加人员 讨论病例（姓 名、性别、年 龄、住院号） 病史摘要 现场讨论 记录概要 主持人意见 上级相关 职能部门 是否上报 是 上报时间 否 参加 职能部门意见： 未参加
三级医院评审现场检查路径及检查方法目录2024三级医院评审现场检查路径管理一组（55条款）.................................................
